Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

діаб

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Seminarios de la Fundación Española de Reumatología - це молодий та динамічний журнал, створений з метою проведення оглядів ревматичних захворювань: системних захворювань, запальних артропатій, захворювань кісток та ревматизму м’яких тканин. Аналогічно, він охоплює аспекти інших прикордонних областей спеціальності. Видання є органом безперервної освіти Іспанського товариства ревматологів і виходить щокварталу. Структура журналу складається з редакційної та п'яти замовлених оглядів, що представляють великий інтерес для фахівців за цією спеціальністю. Семінари Іспанського фонду ревматології - це публікація par excellence про безперервну освіту Держкомрегіональної освіти, яка має схвалення Іспанської системи акредитації безперервної освіти (SEAFORMEC).

Слідкуй за нами на:

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Етіологія
  • Частота
  • Клінічні прояви
  • Діабетична нейропатія
  • Біомеханічні зміни
  • Захворювання периферичних судин
  • Прогноз
  • Лікування
  • Первинна профілактика
  • Вторинна профілактика
  • Лікування симптоматичної полінейропатії
  • Висновки
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

"Діабетична стопа" включає ряд синдромів, при яких взаємодія втрати захисного відчуття внаслідок наявності сенсорної нейропатії, зміни точок тиску внаслідок рухової нейропатії, вегетативної дисфункції та зменшення кровотоку периферичних судин може призвести до незначної травми -індуковані ураження або виразки, які залишаються "не виявленими". Ця ситуація має значну захворюваність та високий ризик ампутації. Цього можна запобігти застосуванням профілактичних програм, заснованих на ранньому виявленні невропатії, оцінці пов’язаних факторів ризику, а також на застосуванні структурованої програми освіти та лікування факторів ризику. Вони включають оптимальне ведення гострої травми, специфічну антибіотикотерапію та догляд, що сприяє правильному та ранньому загоєнню.

Діабетична стопа включає групу синдромів, при яких взаємодія між втратою захисного відчуття внаслідок сенсорної периферичної нейропатії, зміною плям тиску внаслідок рухової нейропатії, вегетативної дисфункції та зменшенням кровопостачання через захворювання периферичних судин може призвести до виникнення рани або виразки, як правило, пов’язані з мінімальними травмами, які зазвичай непомічені. Діабетична стопа пов’язана з вищою захворюваністю та високим ризиком ампутації стопи або кінцівки. Уникнути цих ситуацій можна за допомогою відповідної програми профілактики, яка базується на ранньому виявленні діабетичної нейропатії та оцінці пов'язаних з цим факторів ризику на додаток до структурованої освіти пацієнтів. Важливим є також оптимальне лікування гострої травми за допомогою специфічних антибіотиків та заходів по догляду за ногами, що заохочують раннє та ефективне загоєння.

Травма стопи є однією з основних причин захворюваності та інвалідності у людей з діабетом. Вони є найчастішою причиною госпіталізації в цій групі; це тривале та періодичне перебування в лікарні, іноді потрібна ампутація кінцівок. Цей факт спричиняє високі соціальні та економічні витрати та зниження якості життя пацієнтів. Від 40 до 70% ампутацій нижніх кінцівок (ЛМА) відбувається у діабетичної популяції, і до 85% випадків пусковим фактором є виразка, пов’язана з інфекцією та гангреною. Частота нового епізоду після ампутації становить близько 50% через 5 років.

Згідно з даними, отриманими з реєстру АМІ Мадридської області 7 (1989 та 1993 рр.), Люди з діабетом мали у 20 разів більший ризик, ніж недіабетичне населення (18 для чоловіків та 30 для жінок), а ГІМ спостерігався в молодшому віці, від 1 до 5 років. Фактори, пов'язані з IMA, були подібними до тих, що описані в інших популяціях, і включали наявність полінейропатії, захворювання периферичних судин та біомеханічні зміни суглобів стопи 1-3. Цей реєстр дозволив розробляти програми первинної профілактики (поява травм стопи) 4,5 та вторинної профілактики (лікування гострої травми, запобігання її закінченню ГІМ).

У подальших дослідженнях оцінювали застосування цих програм, спостерігаючи зменшення частоти ГІМ у хворих на цукровий діабет на 50% у перших великих ампутаціях та на 28-56% у неповнолітніх 6,7 .

Визнаними факторами ризику травм стопи є:

    •

Діабетична нейропатія, яка визначається як наявність симптомів або ознак порушення функції периферичної нервової системи у хворого на цукровий діабет, коли інші причини були виключені 8. Це одне з найпоширеніших мікросудинних ускладнень серед діабетичної популяції, його поширеність та тяжкість зростають із часом еволюції діабету, віком, гіперглікемією та тривалістю збільшення 9-11. Це найважливіший фактор ризику, пов’язаний з наявністю виразки стопи.

Він впливає на сенсорні, рухові та вегетативні нервові волокна периферичної нервової системи. Переважно дистальний та повільний початок, він протікає безсимптомно у понад 85% випадків.

Що стосується впливу чутливих волокон, втрата або зменшення теплової, альгезичної, вібраційної та пропріоцептивної чутливості сприяє появі травм, спричинених неправильним поводженням з ногами, використанням невідповідного взуття та небезпечними гігієнічними звичками. Цей ятрогенез залишається непоміченим і зберігається з часом через втрату хворобливого захисного рефлексу. Першим симптомом, як правило, є виразка в більшості випадків.

З іншого боку, рухові волокна відповідають за підтримання правильного положення суглобів стопи, що забезпечує адекватний розподіл тиску. Коли вони змінені, може статися атрофія м’язів, яка спричиняє деформацію кістки та змінює біомеханіку ходи та перерозподіл тиску. Утворення мозолів в аномальних точках тиску, разом із витонченням головки плеснової кістки, підвищує підошовний тиск і в кінцевому підсумку індукує розвиток виразки.

Втрата вегетативних волокон призводить до зміни регуляції кровотоку та зменшення потовиділення; в результаті шкіра суха і з’являються тріщини.

Захворювання периферичних судин (PVD), що характеризується ураженням дистально від інфрапоплітної території, іноді двостороннім і багатосегментарним. Якщо з’являється кальцифікація середовища, це пов’язано з наявністю нейропатії. PVD є визначальним фактором ризику в еволюції травм стопи до ампутації 12 .

Біомеханічні зміни, що характеризуються зміною опорних точок під час ходьби або в статичному положенні, що викликає появу мозолів та/або виразок під тиском.

Інші фактори ризику включають вік (> 40 років), час еволюції (> 10 років), куріння, відсутність зорової та рухової самодостатності, низький соціально-економічний статус та самотнє життя.

Приблизно 16% хворих на цукровий діабет страждають від виразки протягом усього періоду розвитку 1,2. Річна захворюваність становить 2-3%, що вдвічі збільшується при наявності полінейропатії, перевищуючи 20%, якщо це високий ризик. Поширеність становить близько 2-3%.

Що стосується діабетичної нейропатії, у кількох дослідженнях було виявлено, що 50% хворих на цукровий діабет розвиватимуть її протягом своєї еволюції 13. Поширеність в Іспанії, використовуючи опитувальники щодо ознак та симптомів, була оцінена у 22,7% і вища у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу (24,1%), ніж у хворих на цукровий діабет 1 типу (12, 9%) 9 .

Щодо PVD, його поширеність варіюється залежно від використовуваного діагностичного методу; За допомогою гомілково-плечового індексу (ABI) було описано відсоток від 20 до 40%. Ризик збільшується з віком, тривалістю діабету та наявністю невропатії.

Клінічні прояви Діабетична нейропатія

Найбільш поширеною формою діабетичної полінейропатії (ПНД) є хронічна симетрична або сенсомоторна дистальна полінейропатія 14,15, яка протікає безсимптомно приблизно у 85% пацієнтів. Це може початися з появи виразки стопи, якщо її не діагностувати на ранніх термінах і вжити заходів первинної профілактики.

Симптоматична полінейропатія охоплює позитивні симптоми, які не пов’язані з наявністю позитивних об’єктивних ознак або з підвищеним ризиком травмування стопи. Сюди входять парестезії (аномальні відчуття, такі як поколювання, штопор або оніміння ніг), дизестезії (аномальні хворобливі відчуття), гіпералгезія (хворобливі симптоми при стимуляції низької інтенсивності, такі як укол шпилькою), аллодинія (сприйняття болю перед -болісні подразники) і пекучий або пекучий біль. Невропатичний біль характеризується тим, що посилюється вночі і найчастіше розташовується в стопах і нижніх кінцівках, хоча іноді вражає руки. Негативні симптоми, такі як гіпоалгезія, гіпестезія та анестезія, пов'язані з підвищеним ризиком отримання травм 16. Загальноприйнято, що у самого пацієнта одночасно з’являється кілька симптомів та ознак, які можуть змінюватися з часом.

Як пояснюється в розділі про етіологію, нейропатія іноді сприяє зміні суглобів стопи, впливаючи на рухову функцію, вегетативну систему та пропріоцептивну чутливість. Як наслідок, це впливає на статику стопи (з аномальним розподілом підошовного тиску) та динаміку (зміни ходи та опорних точок). Про цю зміну свідчить головним чином наявність потертостей, мозолів та підошовних деформацій.

У крайніх випадках може виникнути артропатія Шарко, що характеризується появою переломів та підвивихів після невеликої травми (як правило, таких, що спричинені зміною ходи разом із втратою чутливості ПНД), що спричинює більші деформації, сприяючи таким чином виробництву нових переломів та виразок на стопах. Підраховано кількість випадків виразки до 17% на рік.

Захворювання периферичних судин

Це прояв атеросклеротичного процесу в артеріальній системі нижніх кінцівок, що призводить до зменшення кровотоку і, в гіршому випадку, до ішемії. Це пов'язано з наявністю макросудинної участі в інших місцях та підвищеним ризиком розвитку цереброваскулярних захворювань та гострого інфаркту міокарда (20% через 5 років).

Серед класичних симптомів PVD є, як основний симптом, періодична кульгавість (біль, що з’являється під час амбулації, через певний та мінливий час, що стихає у спокої і з’являється знову при перезапуску ходьби). Інші - біль у спокої та при пролежні, холод і втрата волосся на шкірі.

На відміну від населення без діабету, PVD у діабетиків має більшу дифузну та дистальну участь, що, як правило, пов’язано з великою кальцифікацією середовища. Зазвичай він супроводжується наявністю ПНД (зі зміненою чутливістю), тому ПВД частіше протікає безсимптомно або має некласичні симптоми. Наявність PVD значно збільшує ризик ампутації, оскільки потреба в крові, необхідна для контролю інфекції та належного загоєння, не може бути задоволена.

Прогноз травм ніг у хворих на цукровий діабет представляє першочерговий виклик для системи охорони здоров'я, оскільки він залежить від профілактичних стратегій виявлення людей, що перебувають у групі ризику, та встановлення ранньої діагностики та інтенсивного лікування виразок, які досі залишаються найчастішою причиною розвитку госпіталізації та часто закінчуються нетравматичними ампутаціями нижніх кінцівок.

Лікування Первинна профілактика

Виявлення пацієнтів, яким загрожує ненавмисна травма стопи, та, де це доречно, застосування відповідних профілактичних заходів. Перший крок - це історія та мінімальне специфічне обстеження. Особистий анамнез повинен включати час розвитку діабету та ступінь метаболічного контролю, серцево-судинні фактори ризику, наявність мікросудинних захворювань (ретинопатія, нефропатія та невропатія) або макросудинних захворювань (симптоми переривчастої кульгавості та болю у спокої, серцево-судинної та цереброваскулярної хвороба) та історія попередньої виразки стопи або інфекції.

Під час огляду проводять огляд стопи, оцінюючи її зовнішній вигляд, температуру, колір, наявність мозолів, деформацій суглобів та наслідків виразок або попередніх операцій, з пальпацією дистального, педичного та заднього відділів великогомілкової кістки та дослідження теплова, альгезична та вібраційна чутливість разом з отриманням ахілесового рефлексу.

На основі цього першого підходу можна встановити класифікацію клінічного ризику, щоб визначити мінімальну частоту обстеження стопи у кожного пацієнта (табл. 1).

Клінічна класифікація ризику виразки та періодичність огляду.