1 Спеціаліст з внутрішніх хвороб, Національний автономний університет Гондурасу, Гондурас.

пацієнта

2 Доктор медицини та хірургії, Національний автономний університет Гондурасу, Гондурас.

3 Студент восьмого курсу медицини та хірургії Національного автономного університету Гондурасу, Гондурас.

* Листування: Хайме Яхазіель Кордон
Електронна пошта: [електронна пошта захищена]

Дата прийому: 13 червня 2017 р, Дата прийняття: 24 червня 2017 р, Дата публікації: 29 червня 2017 р

Анотація

Остеомієліт є потенційним ускладненням будь-якої інфікованої виразки стопи, погіршення стану кісток прогресує, незважаючи на відповідну терапію. Симптоми, як правило, розвиваються через 2 тижні після зараження, включаючи лихоманку, біль та набряки в уражених кістках. Люди, які страждають на цукровий діабет, мають у 30 разів більший ризик ампутації нижньої кінцівки протягом усього життя у порівнянні з людьми без діабету. Золотистий стафілокок є найпоширенішим збудником хронічного гематогенного остеомієліту у дорослих з діабетом, хоча 45% випадків остеомієліту є полімікробними. У більшості виразок у хворих на діабет повне загоєння без ампутації може відбутися приблизно у половини пацієнтів, це залежатиме від того, чи отримує пацієнт відповідне лікування антибіотиками на основі посівів та тесту на чутливість для керівництва вибором антибіотиків.

Ключові слова

Остеомієліт; Діабетична стопа; Діабет; Золотистий стафілокок

Вступ

Інфекції діабетичних стоп є загальною клінічною проблемою; при правильному управлінні більшість з них можна вилікувати, але багато пацієнтів можуть зазнати ампутації через неадекватну діагностику або терапевтичні підходи [1]. Люди з діабетом мають у 30 разів підвищений ризик ампутації нижніх кінцівок протягом усього життя порівняно з людьми без діабету [2]. Остеомієліт є потенційним ускладненням будь-якої інфікованої виразки стопи, у випадку пацієнтів з діабетом діабетична виразка стопи пов'язана з підвищеним ризиком смерті [3].

При остеомієліті нехірургічне лікування є більш доцільним у разі стійкого сепсису; Чи може пацієнт отримувати та переносити відповідну антибіотикотерапію, також буде залежати від ступеня руйнування кісток, компрометації механіки стопи та супутніх захворювань пацієнта, що створюють високий ризик для хірургічного втручання. Резекція кістки може бути доцільною у випадках, коли існує стійкий синдром сепсису без будь-яких інших пояснень, якщо пацієнт не здатний переносити відповідну антибіотикотерапію, коли спостерігається прогресуюче погіршення стану кісток і ступінь руйнування кістки безповоротно порушує механіку стопи, у випадку, якщо пацієнт воліє уникати тривалої антибіотикотерапії або є відносно протипоказаною, і якщо він хоче прискорити загоєння ран [1].

Діабет та остеомієліт

У період між 1990 і 2010 роками кількість дорослих, у яких діагностовано цукровий діабет, потроїлась з 6,5 до 20,7 мільйонів людей [4]. У 2014 р. Загальна поширеність діабету серед дорослих становила 9% серед чоловіків та 7,9% серед жінок [5]. Діабет асоціюється з множинними ускладненнями у дорослих; у США в 2010 році когортний аналіз 226 144 631 дорослих отримав показник ускладнень діабету на кожні 10 000 дорослих з діагнозом діабету або без нього, встановив, що основними ускладненнями були цереброваскулярні події (41,7%), гострі захворювання інфаркт міокарда (30,3%), ампутація (16,3%), термінальна ниркова недостатність (11,2%), смертність від гіперглікемічного кризу (1%) [4]. Цукровий діабет також пов’язаний із збільшенням частоти опорно-рухових розладів кисті та плеча [6]. Інфекції стоп трапляються відносно часто у хворих на цукровий діабет, майже завжди після травм, що різко збільшує ризик госпіталізації та ампутації [2].

Остеомієліт є потенційним ускладненням будь-якої великої або глибоко інфікованої виразки стопи [3]. Особи, які страждають на цукровий діабет, мають в 10 разів більший ризик бути госпіталізованими з приводу інфекцій кісток і м’яких тканин стопи, ніж особи без діабету [2].

Зазвичай остеомієліт класифікують як гострий чи хронічний на основі гістопатологічних результатів, а не тривалості інфекції. Гострий остеомієліт пов’язаний із запальними змінами кісток, спричиненими патогенними бактеріями, симптоми з’являються через два тижні після зараження. При хронічному остеомієліті присутній некротична кістка, симптоми можуть виникати до шести тижнів після початку інфекції [7].

Системи класифікації остеомієліту Лева та Вальдвогеля встановлюють класифікацію на основі тривалості та механізму зараження [8]

1. Гематогенний остеомієліт: засівання бактерій у пошкодженій кістці.

2. Остеомієліт, вторинний до місцевого поширення З сусіднього вогнища інфекції: Джерелами інфекції можуть бути післяопераційні інфекції рани.

3. Остеомієліт, пов’язаний із судинною недостатністю: Пацієнти з діабетом або захворюваннями периферичних судин мають більший ризик

Система класифікації Черні-Мадера

Він був описаний в 1984 році, він розділяє остеомієліт відповідно до анатомії кісток та фізіологічних факторів господаря [9,10].

Анатомічна класифікація:

Етап 1: Медулярний остеомієліт

2 етап: Поверхневий остеомієліт

3 етап: Локалізований остеомієліт

4 етап: дифузний остеомієліт

Класифікація за фізіологічними факторами господаря:

A. Нормальний господар: Пацієнт без супутніх захворювань

Бл. Місцева участь: куріння, хронічна лімфедема, венозний застій, артеріїт, великі рубці, фіброз через променеву терапію

B. Системний компроміс: Цукровий діабет, гіпотрофія, ниркова або печінкова недостатність, хронічна гіпоксемія, новоутворення, крайні вікові особливості

C. Погані клінічні умови: хірургічне лікування буде більш хворобливим, ніж сам остеомієліт

В даний час травми стоп є найпоширенішою причиною госпіталізації, пов’язаної з діабетом, і є частим попередником ампутації. Інфікована рана стопи передує приблизно дві третини ампутацій нижніх кінцівок, і інфекція поступається лише гангрені як показання до ампутації діабету [2].

Етіологія

Найпоширеніші збудники остеомієліту залежать від віку пацієнта. Золотистий стафілокок - найпоширеніша причина хронічного гематогенного остеомієліту у дорослих, а також найпоширеніший збудник при протезуванні інфекцій [7].

45% випадків остеомієліту у хворих на цукровий діабет є полімікробними, причому переважним збудником є ​​S. aureus, на основі проспективного когортного дослідження 40 пацієнтів (середній вік 64,2 року) з остеомієлітом діабетичної стопи, представленого мікробіологічною культурою кісток біопсія, де 45% мали полімікробну інфекцію із загальним числом 58 ізолятів серед патогенних мікроорганізмів, S. aureus виявлено у 34,5% (з них 35% були резистентними до метициліну), коагулазонегативні стафілококи у 29,3%, Corynebacterium - у 7,5%, Види Enterococcus та Proteus у 6,9%, Streptococcus, P. aeruginosa та E. coli - у 3,4% [11]. Він все частіше виділяється у пацієнтів з метицилінорезистентним остеомієлітом золотистого стафілокока [7].

Діагностичні та подальші дослідження

Діагностика остеомієліту у дорослих може бути складною, вимагаючи високого показника клінічної підозри, поряд з розпізнаванням симптомів та підтримкою лабораторних та візуалізаційних досліджень. Переважними діагностичними критеріями остеомієліту є позитивний посів, біопсія кісток та гістопатологія, що відповідає некрозу. Візуалізаційні дослідження для діагностики хронічного остеомієліту включають звичайну рентгенографію, магнітно-резонансну томографію, сцинтиграфію, які демонструють наявність тканинної інфекції або руйнування кісток. Також враховуються такі клінічні ознаки, як оголена кістка, стійкий синусовий тракт, некроз тканин, хронічна рана, що долає перелом, позитивні посіви крові, підвищений рівень С-реактивного білка, підвищений рівень осідання еритроцитів [7].

Рентгенографія є найкращим початковим тестом, якщо результати рентгена не виявляють, додатковими тестами є магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп’ютерна томографія (КТ) у пацієнтів з протезами. Може знадобитися додаткове дослідження, яке може включати позитронно-емісійну томографію [12].

МРТ виявляється більш точним для діагностики остеомієліту стопи або гомілковостопного суглоба, ніж інші візуалізаційні дослідження, засновані на систематичному огляді 16 досліджень, що оцінюють МРТ для діагностики остеомієліту стопи або гомілковостопного суглоба у 496 пацієнтів. Такі тести, такі як магнітно-резонансна томографія, показали 77,3% -100% чутливості та 40% - 100% специфічності порівняно з рентгенівськими променями, які показали чутливість 22,7% -75% та специфічність 33,3% -100% [13]. Що стосується остеомієліту, що лежить в основі діабетичної виразки стопи, то МРТ видається більш корисним для діагностики, ніж інші візуалізаційні дослідження [14]. При остеомієліті різних локалізацій МРТ є чутливим, але неспецифічним, наприклад, для діагностики тазового остеомієліту, що лежить в основі виразок тиску у пацієнтів з пошкодженнями спинного мозку, магнітно-резонансна томографія мала 94,3% чутливості та 22,2%% специфічності [15].

На підставі діагностичного дослідження «випадок-контроль» у 61 пацієнта (середній вік 63,1 року) з діабетичною інфекцією стопи, з яких 27 пацієнтів мали остеомієліт та 34 пацієнти - інфекцію м’яких тканин, остеомієліт діагностували за клінічною оцінкою та підтверджували дослідженнями; маркери запалення в сироватці крові вимірювали у пацієнтів з остеомієлітом проти. інфекція м'яких тканин, отримання: С-реактивний білок 25,1 проти 8,7 мг/л, швидкість осідання еритроцитів 76,1 проти 65,8 мм/годину, лейкоцити 16,2 × 109 проти 14, 4 × 109 клітин/л, прокальцитонін 2,4 проти 0,7 нг/мл [16].

Лікування антибіотиками

Для загоєння більшості діабетичних виразок стопи потрібно більше 20 тижнів; повне загоєння без ампутації може відбутися приблизно у половини госпіталізованих хворих з діабетичною інфекцією стопи [17]. Лікування остеомієліту залежить від використання відповідного антибіотика і часто вимагає хірургічного видалення некротичної тканини [7].

Вибір антибіотиків повинен проводити тестування культури та чутливості. Емпіричне лікування широкого спектра може бути доцільним до отримання даних про культури та сприйнятливість або у гострих пацієнтів. Емпірична терапія включає ванкоміцин 15-20 мг/кг в/в кожні 8-12 годин плюс додаткові засоби для грамнегативної бактеріальної інфекції цефтріаксон 1-2 г в/в кожні 12-24 години, цефтазидим 500 мг по 2 г в/в кожні 8-12 годин, цефепім 1–2 г внутрішньовенно кожні 8–12 годин, ципрофлоксацин 400 мг внутрішньовенно кожні 8–12 годин або 250–750 мг перорально кожні 12 годин [18].

Посіви мікробів мають важливе значення для діагностики та лікування остеомієліту.7 При виборі шляху введення антибіотиків це слід робити, виходячи з антимікробної сприйнятливості інфекційного збудника, прихильності пацієнта, пероральної біодоступності, клінічного досвіду фахівця з інфекційних захворювань та хірурга-ортопеда. До антибіотиків із хорошою пероральною біодоступністю належать: хінолони, кліндаміцин, моксифлоксацин, лінезолід, рифампін, триметоприм-сульфаметоксазол [19].

Шлях введення антибіотиків не може впливати на швидкість ремісії захворювання у пацієнтів з хронічним остеомієлітом, заснований на систематичному огляді Кокрана 8 рандомізованих або квазірандомізованих досліджень, які оцінювали лікування антибіотиками після хірургічного обробки у 282 пацієнтів з хронічним остеомієлітом. антибіотики показали, що немає суттєвих відмінностей у ремісії або побічних явищах перорального прийому проти Внутрішньовенно [19].

Тривалість лікування

Смертність

Він низький в епоху постантибіотиків і становить приблизно 2,8% загальної смертності, про що повідомлялося в ретроспективному когортному дослідженні у пацієнтів з остеомієлітом, які отримували амбулаторні парентеральні антибіотики. 454 хворих на позитивний культурний остеомієліт лікували амбулаторними парентеральними антибіотиками протягом ≥14 днів і спостерігали протягом ≥6 місяців після останньої дози антибіотиків із смертністю 2,8% [20].

Прогноз

У проспективне когортне дослідження 38 госпітальних центрів Франції з пацієнтами, госпіталізованими з приводу діабетичної інфекції стопи з подальшим спостереженням протягом одного року після виписки, був включений 291 пацієнт (73% чоловіків, 85% цукрового діабету 2 типу, середній вік 64,3 ± 11,7 років) . Більшість ран були на пальцях і ногах, при цьому інфекція часто класифікувалася як середня; Однак остеомієліт підозрювали приблизно у 50% пацієнтів. Під час госпіталізації ампутацію нижньої кінцівки проводили у 35% пацієнтів; у 52% рана зажила або мала сприятливий результат. Через рік після виписки було обстежено 150 пацієнтів, які не ампутували: на цей час ампутацію мали 19%, тоді як у 79% рани зажили без рецидиву. Факторами ризику ампутації були місце розташування (пальці ніг), тяжкість рани та наявність остеомієліту; захворювання периферичних артерій було пов'язане з поганим прогнозом [17].

Інші методи лікування

Пов'язка з гідрогелем була пов'язана з поліпшенням загоєння діабетичних виразок ніг порівняно з основною пов'язкою, що контактує з раною. Аналогічним чином систематичний огляд Кокрана 6 рандомізованих досліджень, що оцінювали пінопластові пов'язки у 157 пацієнтів з діабетичною виразкою стопи, показав, що пінопластові пов'язки можуть поліпшити загоєння діабетичних виразок стопи порівняно з альтернативними пов'язками, оскільки пінопластові пов'язки поглинають ексудат рани і підтримують вологу на поверхні рани, однак не було суттєвої різниці у загоєнні виразки порівняно з пінною пов’язкою та гідроколоїдною пов’язкою (матрицею) в 1 дослідженні з 40 пацієнтами [двадцять один]. Показано також, що просочені сріблом пов’язки зменшують розмір рани, однак лікування сріблом не пов’язане з кращим загоєнням ран і виразок ніг [22].

Рецидив

Показники залишаються високими, незважаючи на хірургічне втручання та тривалу антибіотикотерапію, 31% - для остеомієліту загалом, і може статися роками пізніше, якщо уражена ділянка пошкоджена або пацієнт з ослабленим імунітетом [20].

У пацієнтів з остеомієлітом, спричиненим резистентною до метициліну S. aureus, незважаючи на відповідне лікування, спостерігається 46% невдач у лікуванні [14]. Факторами, пов’язаними з підвищеним ризиком рецидивів у ретроспективному когортному дослідженні у хворих на позитивний культурний остеомієліт, були захворювання периферичних судин та діабет. Щодо рецидивів відповідно до антибіотика, що застосовується серед пацієнтів із золотистим стафілококом, лікування ванкоміцином пов’язане з більш високим ризиком рецидиву порівняно з антистафілококовими пеніцилінами (оксацилін, нафцилін або метицилін) [20].

Завершення

Цукровий діабет вражає мільйони людей у ​​світі, щорічно генеруючи мільйони смертей від серцево-судинних причин, у хворих на цукровий діабет ризик ампутації нижньої кінцівки протягом життя в 30 разів вищий, ніж у людей без діабету. Інфікована рана стопи передує двом третім ампутаціям нижніх кінцівок. Основний збудник остеомієліту відповідає золотистому стафілококу; лікування остеомієліту залежить від використання відповідного антибіотика на основі культури та тесту на чутливість.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає жодних фінансових або інших відносин, які могли вплинути на підготовку рукопису до публікації.