Немеланомний рак шкіри (НМСК) є найпоширенішим злоякісним захворюванням, що вражає кавказьке населення. Захворюваність, як правило, зростає у всьому світі. Основними представниками НМСК є кератоцитні карциноми, а саме базаліома та плоскоклітинний рак, на які припадає 99% усіх випадків немеланомного раку шкіри. Існує кілька факторів ризику раку шкіри, найбільш значущим є дія УФ-випромінювання, яке безпосередньо пошкоджує генетичну інформацію кератиноцитів і побічно пригнічує механізми імунної системи, що погіршує імунологічний нагляд за клітинами шкіри. Смертність від НМСК низька, однак оперативна діагностика та правильно підібрана терапія відіграють важливу роль у лікуванні НМСК, завдяки чому можна запобігти важким вадам та наступним ускладненням.
Немеланомний рак шкіри є найпоширенішим видом раку, що вражає кавказьке населення, і його захворюваність зростає у всьому світі (1). Термін немеланомний рак шкіри включає всі злоякісні новоутворення шкіри, крім злоякісної меланоми. 99% усіх пухлин - це кератоцитні карциноми, з них 80% - базаліома (ОЦК) і 20% плоскоклітинний рак (ККК). Інші новоутворення складають лише решту 1% (2, 3).
Захворюваність НМСК в 18-20 разів перевищує частоту злоякісної меланоми, і хоча вона зростає у багатьох країнах, ми дуже мало знаємо про захворюваність НМСК порівняно з іншими злоякісними захворюваннями (1, 2). Оскільки BCC і SCC є відносно поширеними результатами та мають низький рівень смертності, НМСК зазвичай не включаються в окремі реєстри раку, що суттєво обмежує оцінку їх захворюваності. Найбільш поширена НМСК знаходиться в Австралії, де на неї припадає понад 1000 випадків на 100 000 населення на рік. Для порівняння, в Європі на рік ловиться 98 випадків на 100 000 населення. У період між 2006 і 2012 роками кількість людей, які постраждали від немеланомного раку шкіри в Сполучених Штатах, зросла з 2,4 млн до 3,3 млн (4). У Словаччині у 2010 р. Було 2685 випадків НМСК у чоловіків та 2909 випадків НМСК у жінок (5). Загалом, кількість випадків раку шкіри збільшується через збільшення сонячного світла, більшу тривалість життя та триваюче руйнування озону. Найчастіше це спостерігається у літніх людей зі світлою шкірою, особливо у тих, хто тривалий час перебував під сонячним світлом (6).
Актинічний кератоз (АК) зазвичай вважають недозлоякісним ураженням, яке розвивається в місцях, хронічно підданих сонячному світлу. Характеризується аномальною проліферацією та диференціацією кератиноцитів з невеликим ризиком прогресування до інвазивного ССС (7).
Найважливішим етіологічним агентом є кумулятивна доза сонячного світла протягом життя. Він частіше зустрічається у кавказького населення і водночас частіше у чоловіків. Після конглобатів вугрів та дерматиту це третя найбільш поширена причина відвідування дерматологічних клінік. Найвища поширеність АК зафіксована в Австралії, де АК діагностується у понад 40% осіб старше 40 років. Ця поширеність пов’язана із виснаженням озонового шару в районі. Для порівняння, у таких країнах, як Великобританія та Ірландія, поширеність серед осіб віком старше 60 років становить від 19 до 25%. Подібна поширеність була зафіксована в США та Європі на рівні 11-26% (8).
Ураження з’являються в середньому і похилому віці, починаючи з невеликих плям, які часто краще ідентифікувати на дотик, ніж на погляд. З часом вони збільшуються, зазвичай стають червоними та лускатими. Колір може варіюватися від рожевого і червоного до коричневого. Більшість з них мають розмір 3 - 10 мм, але вони можуть досягати декількох сантиметрів. Найчастіше уражаються ділянки, які найбільш схильні до дії сонячного світла, тому це відбувається приблизно в 75% випадків в області голови та шиї (9). Прояви актинічного кератозу зазвичай безсимптомні, іноді суб’єктивно описують біль або свербіж.
Ми розпізнаємо кілька гістологічних варіантів, включаючи гіпертрофічні, атрофічні, ліхеноїдні, акантолітичні та пігментовані варіанти. Кардинальною гістологічною ознакою є атипія епітелію або дисплазія кератиноцитів, яка може бути обмежена базальним шаром або може впливати на всю товщу епідермісу (7). Часто супроводжується паракератозом, витонченням та відсутністю гранульованого шару. У корі ми виявляємо сонячний еластоз та запальну реакцію. Перехід АК в SCC характеризується проникненням атипових клітин з епідермісу в кору та утворенням окремих гнізд кератиноцитів (10). Повідомляється, що злоякісне перетворення АК в СКК становить 10%. Відсоток значно зростає у осіб із ослабленою імунною системою, у яких описана поширеність до 40%. Ризик переходу на SCC також зростає із збільшенням кількості АК. Якщо у людини є більше 5 і менше 20 проявів АК на шкірі, ризик розвитку ССС до 20 разів вище (11).
Ген p53 відіграє центральну роль у патогенезі розвитку SCC. Хромосомна мутація гена була підтверджена у 90% випадків SCC та у 16,6% - до 100% випадків AK. Недостатня функція p53 призводить до гальмування апоптозу і, таким чином, збільшує життєздатність змінених клітин. Відомо, що р53 можна визначити за допомогою імуногістохімії. Інгібітори клітинного циклу, такі як білок p16, відіграють важливу роль у процесі трансформації епітелію. Найбільш надійним маркером проліферуючих клітин є високомолекулярний негістоновий білок Ki67. Індекс проліферації Ki67 має прогностичне значення для певних типів раку, а також для НМСК. Показано його кореляцію з прогресуванням пухлини, метастатичним потенціалом та зниженням загальної виживаності. Підвищена експресія Ki67 була виявлена в пошкодженій УФ-шкірі шкірі.
Це другий за поширеністю представник немеланомного раку шкіри у всьому світі. Точна захворюваність на ССС невідома. Відсутність національних онкологічних реєстрів не дає змоги визначити точну захворюваність на ССС в окремих країнах та порівняти їх між собою. Захворюваність на ССС залежить від географічної мінливості, щорічно в США діагностується 700 000 нових випадків. У Європі Швейцарія займає лідируючу позицію за найвищим рівнем захворюваності та темпом зростання випадків ССС, тоді як найнижча захворюваність та найменший приріст спостерігаються у північних країнах (Норвегія, Фінляндія, Данія) (1, 2). Захворюваність на ССС різко зростає з віком. До 45 років це трапляється дуже рідко, і найпоширенішим явищем є близько 70 років. Чоловіки страждають удвічі частіше, ніж жінки. Виникнення також пов’язане з етнічною приналежністю. Найбільш страждає кавказьке населення. У людей з темною шкірою SCC розвивається винятково, але, як правило, виникає в неосвітлених місцях на сонці (12, 14, 15).
Кумулятивний вплив сонячного світла, який також пов’язаний з найбільш часто ураженими місцями - головою та шиєю, має велике значення в патогенезі спіналіоми. Нижні кінцівки значно більше страждають у жінок, ніж у чоловіків (15). Приблизно 70% усіх ССС відбувається на голові та шиї. Вони найчастіше вражають нижню губу, лоб, вушну та периаурикулярну зони. На додаток до загального вигляду слід зазначити розмір та місце ураження, оскільки обидва мають прогностичне та терапевтичне значення. Наприклад, ураження розміром більше 2 см та ті, що знаходяться на пера або в зоні вушної раковини, мають більший ризик метастатичного поширення. Пухлина може мати підвищений гіперкератоз, виразку або кірку. Він може виявлятися жорсткішим шкірним вузлом від рожевого до червоного з можливістю зростання у висоту та ширину (16).
Ми можемо назвати три форми SCC, які можуть перекриватися. До них належать дифузні інфільтруючі, виразкові та екзофітні форми. За локалізацією ми виділяємо три особливі форми спіналіоми, розташованої на пера, яка найчастіше виникає від лейкоплакії або хейліту, потім спинальної вульви, яка часто виникає від лишайника склерозуса та атрофікуса, та спіналіоми статевого члена, що виникає внаслідок еритроплазії Кейрат (17). В рамках ССС можна згадати про преінвазивні форми, а саме про хворобу Боуена та еритроплазію Кейрата.
Еритроплазія Кейрат - СКК знаходиться in situ на статевому члені, на передпомпах, рідше на вульві або в області анального відділу. Він має зображення різко окресленого червоного відкладення зі схильністю до ерозії та ексудації. Часто зустрічаються такі суб’єктивні труднощі, як біль, кровотеча та свербіж. Прогноз гірший через частіші метастази.
Атиповою і відносно рідкісною формою спіналіоми є verrucosum carcinoma, який характеризується дуже повільним інвазивним ростом, високою диференціацією та низькою здатністю метастазувати. Найчастіше виникає в літньому віці в області рубців, хронічних ран і хронічної венозної недостатності. Характерна веррукозна поверхня карциноми, в деяких випадках підтверджена асоціація з ВПЛ 6 і 11. Існує 4 форми, переважно за місцевістю - епітеліома кунікулатум, папіломатоз кутис карциноїди, фторид папіломатозу ротової порожнини та гігантські кондиломи (17, 13 ).
Диференціальна діагностика
Ми також включаємо набагато рідкіші, відносно нешкідливі на вигляд ураження до групи NMSC. Прикладом є дерматофібросаркома протуберани (DFSP), локально агресивна саркома, яка найчастіше вражає молодих людей та дорослих середнього віку. Спочатку він представлений у вигляді повільно зростаючого, безсимптомного, твердого нальоту кольору шкіри. Клітинний рак Меркель (MCC) - рідкісна шкірна нейроендокринна карцинома з агресивною клінічною поведінкою. Найчастіше вражає область голови та шиї. Зазвичай він має зображення рожево-червоного суцільного куполоподібного одиночного вузлика зі швидким зростанням. Інші рідкісні НМСК включають шкірні Т-клітинні та В-клітинні лімфоми, саркому Капоші та ангіосаркому (18).
Діагностика
Клінічне обстеження є першим кроком у оцінці підозри на ураження. Однак важко визначити його діагностичну точність, яка залежить від рівня освіти та практики лікаря. Умовою є огляд пацієнта при відповідному освітленні. Повідомлена чутливість клінічного обстеження становить 56-90%, а специфічність 75-90%. При підозрі на інвазивний ССС пацієнта слід обстежити на наявність передвушних, підщелепних та шийних лімфатичних вузлів, які можуть бути збільшені, якщо голова та шия уражені первинним СКК. Регіональні метастази виникають у 2-6% випадків. Ризик метастазування часто корелює з розмірами та диференціацією пухлини. Загалом, СКК чола, скроневої області, повік, щік та вух метастатично уражаються привушними лімфатичними вузлами, при цьому СКК губ та періоральної області проявляється субментальною та підщелепною лімфаденопатією (13). Лімфатичні вузли досліджуються пальпаторно, сонографічне дослідження вузла, КТ, лімфосцинтиграфія чи пункційна біопсія також можуть бути використані для виявлення лімфаденопатії. Такі методи візуалізації, як рентген, соно, КТ та МР із зосередженням уваги на окремих органах, застосовуються у разі підозри на віддалене поширення.
Іншим часто використовуваним неінвазивним варіантом діагностики є дерматоскопія, що може збільшити підозру на ураження в 10–100 разів. Застосовується головним чином для діагностики злоякісної меланоми, але в даний час спектр також поширюється на діагностику НМСК і особливо на діагностику базаліоми. Значення дерматоскопічного обстеження також залежить від досвіду експерта. Однак досі немає єдиної думки щодо чітких діагностичних критеріїв. Чутливість та специфічність дерматоскопії у завданні розрізнення НМСК від здорової шкіри коливається від 79-94% та 85-97%.
Хоча клінічна картина може високо передбачити діагноз ССС, її слід проводити для підтвердження діагнозу гістопатологічне дослідження, що є золотим стандартом для діагностики НМСК. Гістологічний звіт повинен містити інформацію про тип пухлини, морфологію клітин, ступінь диференціації, товщину пухлини, ступінь шкірної інвазії та наявність або відсутність периневральної, судинної чи лімфатичної інвазії. Індивідуальні дані важливі для визначення стадії пухлини та прогнозу (19).
Ще одна техніка високочастотна ультрасонографія, який використовує частоти від 20 МГц і вище, що дозволяє покращити роздільну здатність та виявити зміни на шкірі. За його допомогою визначають товщину вогнища ураження, яке може бути спотворене наявністю запалення або фіброзу. Доплер можна використовувати для виявлення васкуляризації пухлини (20).
Рефлекторна конфокальна мікроскопія (RCM) - це нова неінвазивна методика дослідження шкіри in vivo, яка використовує низькоенергетичний лазер, який переходить між клітинними структурами з різними показниками заломлення. Відбиті промені складаються в двовимірне зображення сірого масштабу за допомогою комп'ютерного програмного забезпечення. Промені можуть проникати на максимальну глибину 200 - 300 мікрометрів, тобто в сосочкову дерму. RCM дозволяє отримувати зображення в різних шарах шкіри і має чудову роздільну здатність, завдяки чому дозволяє оцінювати клітинні деталі. Його використання обмежене високою ціною (21).
За останнє десятиліття було розроблено ряд додаткових діагностичних методик. До них відноситься, але не обмежується, оптична когерентна томографія (ОКТ). ОКТ - це неінвазивний метод діагностики, який пропонує в реальному часі огляд поверхневих шарів шкіри in vivo. Інфрачервоне широкосмугове джерело світла дозволяє вивчати архітектуру шкіри і змінюється на глибину від 1 до 2 мм з роздільною здатністю від 15 до 3 мкм. ОКТ дозволяє оцінити ураження шкіри, особливо немеланомного раку шкіри та запальних захворювань, а також кількісно визначити шкірні зміни. Накладення виявлення базальної мембрани і, отже, також діагностика інвазії пухлини залишається обмеженням (22).
Є спроба визначити молекулярний маркер, що мало б високе прогностичне значення при діагностиці НМСК. Однак підходящого провісника з високим діагностичним значенням досі не знайдено.
Висновок
НМСК - одна з найпоширеніших злоякісних пухлин у світі. Захворюваність постійно зростає і становить серйозну медичну проблему. В даний час доступні декілька методів діагностики, які можуть відносно точно ідентифікувати підозру на ураження. Терапія НМСК включає безліч інвазивних або менш інвазивних терапевтичних варіантів, і вибір відповідної терапевтичної методики залежить від кількох факторів (розміру, товщини, локалізації або кількості пухлин). Профілактика, яку можна досягти, зменшивши вплив сонячного світла, особливо опівдні, має зіграти ключову роль. Необхідно захищати шкіру від обпалення за допомогою відповідного одягу, використовуючи тіні, сонцезахисні креми з достатнім захистом від ультрафіолету, носити сонцезахисні окуляри та уникати соляріїв.