статті

► Вступ

У пацієнтів із запущеними злоякісними пухлинами кишкова непрохідність є поширеним і складним клінічним сценарієм, що вимагає 40% відвідувань для паліативної хірургії у великих онкологічних центрах [1]. Виживання обмежене у пацієнтів із запущеним раком, і ризики захворюваності та смертності у цих пацієнтів після операції з приводу кишкової непрохідності є значними, часто цитуються як 30% та 10% відповідно [2-7]. Тому виявлення справжніх переваг хірургічного втручання та прогностичних факторів, пов’язаних з більш сприятливими результатами, є критичним для цієї групи населення.

Оптимальне вимірювання результату паліативної хірургії у пацієнтів із запущеною злоякісною пухлиною та кишковою непрохідністю не визначено, хоча останні повідомлення про результати пацієнтів та експертні оцінки свідчать про те, що можливість прийому їжі є важливим функціональним результатом для пацієнтів з кишковою непрохідністю [8, 9].

Попередні дослідження, як правило, вивчали лише традиційні хірургічні результати, такі як післяопераційні ускладнення [8,10]. Перспективні дослідження з використанням опитувань якості життя були обмежені виснаженням пацієнта та неможливістю заповнити анкети, що є громіздким для пацієнтів із запущеним раком [11].

Додатковою проблемою при проведенні паліативних досліджень у онкологічних хворих є те, що етіологія, пов’язана з кишковою непрохідністю, широко варіюється. Дійсно, дослідження свідчать, що від 3% до 48% пацієнтів мають перешкоди через доброякісні причини [12,13].

Недолік досліджень, що повідомляють про частоту доброякісних та злоякісних причин кишкової непрохідності, а також бідність досліджень, що вивчають потенційні фактори, пов’язані зі здатністю їсти знову, ускладнюють прийняття клінічних рішень під час хірургічної консультації.

Тому метою цього дослідження було визначити частоту обструкції через внутрішньочеревну пухлину у пацієнтів із запущеним злоякісним захворюванням, що вимагає хірургічної консультації щодо кишкової непрохідності. Ми також прагнули виявити фактори, пов'язані зі здатністю до їжі та виживанням до 90 днів. Основною метою було визначити підгрупу пацієнтів, які найімовірніше отримають користь від хірургічного втручання.

► Методи

♦ Пацієнти

Це дослідження включало ретроспективний огляд записів усіх пацієнтів із історією злоякісної пухлини, які були представлені в Техаському університеті онкологічного центру ім. Андерсона в період з 1 січня 2000 р. По 31 травня 2014 р. Їм було запропоновано проведення хірургічної консультації щодо симптомів, що свідчать про кишкова непрохідність. Пацієнтів ідентифікували з рахунків, використовуючи поточну процедурну термінологію та записи відомчих консультацій.

Оскільки ми прагнули обмежити популяцію пацієнтів тими, хто має механічну непрохідність кишечника, ми виключили пацієнтів, які мали клінічні або рентгенологічні особливості функціональної непрохідності кишечника (наприклад, клубова кишка, мегаколон). Це дослідження було схвалено комітетом з огляду інституту онкологічного центру ім.

♦ Клінікопатологічні змінні

Був проведений детальний огляд медичної документації для виявлення та узагальнення демографічної, клінічної та лікувальної інформації в записах пацієнтів. Ця інформація включала анатомічну ділянку шлунково-кишкової непрохідності, тип злоякісного захворювання (пухлина твердого органу проти гематологічного злоякісного захворювання), причину механічної кишкової непрохідності (пухлина проти пухлини), радіологічний ступінь злоякісності, гематологічні дані (рівні гемоглобіну та сироваткового альбуміну ), призначення хіміотерапії або біохіміотерапії протягом 6 тижнів після консультації та тип лікування непрохідності кишечника (медична процедура [інтервенційна рентгенологія або ендоскопія] або хірургічна).

Анатомічними місцями непрохідності були шлункові вихідні шляхи, тонка кишка або товста кишка, а етіологія кишкової непрохідності була визначена за допомогою зображень або, за наявності, інформації, отриманої під час операції, ендоскопії або інтервенційної рентгенології. Коли вони були наявні, для визначення ступеня злоякісності використовувались звіти комп’ютерної томографії (КТ), позитронно-емісійної томографії та ядерно-магнітно-резонансних зображень, отримані протягом 6 тижнів до консультації. Нейтропенія визначалася як абсолютна кількість нейтрофілів ♦ Статистичний аналіз

Для виявлення відповідних клініко-патологічних змінних, пов’язаних зі здатністю харчуватися при виписці, використовували однофакторний аналіз, за ​​яким слідувала багатоваріантна модель логістичної регресії. Загальна виживаність визначалася як час від першої хірургічної оцінки симптомів кишкової непрохідності до смерті з будь-якої причини або останнього дня спостереження.

Для оцінки одновимірної асоціації між різними клініко-патологічними змінними та виживаністю був проведений log-ранговий тест. Нарешті, покрокова модель пропорційної небезпеки регресії Кокса була використана для виявлення клініко-патологічних змінних, пов’язаних із 90-денною виживаністю. Для виконання статистичних процедур використовувалася програма STATA 14 (StataCorp LP, випуск 14).

► Результати

За період дослідження 601 пацієнт був направлений на консультацію щодо симптомів кишкової непрохідності. З них 111 пацієнтів зазнали немеханічної дисфункції кишечника (наприклад, клубова кишка, мегаколон) і були виключені. Решта 490 пацієнтів з діагнозом механічна кишкова непрохідність були включені до досліджуваної сукупності. Анатомічні ділянки обструкції класифікували на: шлунковий вихід (78 [16%] пацієнтів), тонкий кишечник (312 [64%] пацієнтів) і товстий кишечник (100 [20%] пацієнтів).

Трохи більше половини пацієнтів (52%) були чоловіками, а середній вік становив 58 років (міжквартильний діапазон [IQR]: 49-75 років). У 334 (68%) пацієнтів причиною непрохідності була визначена солідна пухлина.

Обструкція була пов’язана із спайками або стенозом, без ознак ураження пухлиною, у 61 (12%) пацієнтів. Етіологію обструкції було класифіковано як інші доброякісні причини у 35 пацієнтів (грижа, n = 21; інвагінація кишечника, n = 7; інтрамуральна гематома, n = 4; вольвул, n = 3).

У 60 (12%) пацієнтів основна етіологія обструкції була незрозумілою. Низький рівень альбуміну (

⇒ Обговорення

Хірургічне втручання - не обов'язково найкраще лікування для пацієнтів із запущеною злоякісною пухлиною.

У цьому ретроспективному дослідженні 490 пацієнтів із шлунково-кишковою непрохідністю та запущеним раком було визначено частоту пухлинно-шлунково-кишкової непрохідності та визначено змінні, пов’язані з виживаністю та функціональним результатом.

Хоча обструкція була пов’язана з пухлиною у більшості пацієнтів (68%) у когорті, у 20% пацієнтів були виявлені незлоякісні причини механічної обструкції, такі як спайки/стриктури або грижі, і етіологія не була . ясно в 12%.

90-денна виживаність була низькою у пацієнтів з раком та кишковою непрохідністю, але здатність переносити пероральну дієту при виписці була досягнута у більшості пацієнтів цієї когорти. Також були виявлені різні змінні, пов'язані з 90-денною виживаністю та можливістю прийому їжі, що може допомогти клініцистам у виборі відповідного лікування для своїх пацієнтів.

Лікування шлунково-кишкової непрохідності у пацієнтів із запущеною або невиліковною злоякісною пухлиною вимагає індивідуального підходу, який враховує традиційні знахідки, такі як ступінь обструкції та показання до ішемії, а також дані, що стосуються тяжкості злоякісної пухлини.

Незважаючи на те, що кишкова непрохідність часто вважається невідкладною хірургічною операцією для пацієнтів без раку, хірургічне втручання не обов'язково є найкращим лікуванням для пацієнтів із запущеною злоякісною пухлиною.

Хворому на рак з непрохідністю кишечника потрібна оцінка, щоб визначити етіологію непрохідності, і варіанти лікування, що базуються на характері поточної терапії раку та його прогнозі, а також з урахуванням інформації пацієнта, родини, повинні розглядатися, а також особи, що доглядають.

Все частіше управління хворобами для пацієнтів із запущеним раком зосереджується на лікуванні симптоми та поліпшення якості життя, більше, ніж при призначенні процедур зі значними побічними ефектами та обмеженою цінністю.

У цьому дослідженні є кілька висновків, на яких автори хочуть наголосити.

  • По-перше, дослідження виявляє високу частоту немеханічної кишкової непрохідності, підкреслюючи необхідність врахування цієї етіології на початку оцінки цих пацієнтів. Крім того, складність у класифікації етіології перешкоди підкреслює необхідність отримання високоякісних КТ-зображень.
  • По-друге, дослідження також показує, що вибірковий підхід до хірургічного втручання є розумним. Хірургічне втручання проводилось у 32% пацієнтів у когорті і не було самостійно пов’язане із можливістю приймати їжу при виписці.
  • Нарешті, було виявлено кілька несприятливих прогностичних факторів, включаючи карциноматоз, гіпоальбумінемію та множинні місця захворювання на візуалізації, що слід враховувати перед тим, як вибрати відповідний спосіб лікування кишкової непрохідності у пацієнтів із запущеною злоякісною пухлиною.

Їх було кілька обмеження для цього аналізу. По-перше, слід враховувати упередженість підбору при інтерпретації незалежної зв'язку між виживанням та хірургічним чи медикаментозним лікуванням порівняно з виживаністю та інтервенційним рентгенологічним або ендоскопічним лікуванням. Цілком ймовірно, що пацієнти в когорті, які отримали гастростомічну вентиляційну трубку для полегшення кишкової непрохідності, прогресували у своєму клінічному перебігу, і втручання рекомендувалося для комфорту та дозволу видалення носогастральної трубки перед випискою з лікарні.

Відсутність незалежного зв'язку між хірургією та ОС забезпечує певний баланс для майбутніх досліджень, що порівнюють медичне та хірургічне лікування. Однак покращена ОС, пов'язана з хірургічним втручанням, є чудовою тим, що багато пацієнтів, які перенесли операцію, ймовірно, не реагували на медичне лікування. Зв'язок між хірургічним втручанням та покращеною ОС призводить до кількох різних висновків: хірургічне втручання слід робити у більшої кількості пацієнтів; хірургічне втручання було обґрунтованим рішенням і належним чином виключало пацієнтів з високим ризиком смерті; а пацієнти, які проходять процедури, мають подвійну проблему відмови у лікуванні та не кандидатури на операцію; отже, гастростомічні вентиляційні трубки - це остання лікувальна весна перед смертю.

Вибірковий підхід у цьому дослідженні представляється доцільним, оскільки хірурги, ймовірно, виключали пацієнтів із захворюваннями очеревини та множинними ділянками метастазування з хірургічного втручання. Тільки під час коригування цих змінних за допомогою багатофакторного аналізу, заперечуючи ефект будь-якого з виділених пацієнтом хірургів, можна було вилучити перевагу виживання відновлення шлунково-кишкової безперервності за допомогою хірургічного втручання.

В даний час рандомізовані дослідження оцінюють цю складну клінічну ситуацію, але вона однозначно повинна бути обмежена умовами, коли хірург має повний баланс щодо того, чи показано медичне або хірургічне лікування [14]. Іншим головним обмеженням є те, що досі не визначено найкращого результату для пацієнтів із злоякісною кишковою непрохідністю.

Незважаючи на те, що було проведено деяку нову роботу з визначення симптомів, що мають значення для цих пацієнтів, не існує жодного підтвердженого або загальновизнаного показника результатів [15]. Еквівалентною аналогією при раку може бути сценарій, який намагається ідентифікувати змінні, пов'язані з ефективністю хірургічного втручання при раку, без результату загальної виживаності.

Існують також різні змінні, які слід враховувати для включення до майбутніх досліджень. Функціональний статус пацієнта є найважливішим компонентом прийняття хірургічних рішень, і автори цієї роботи не змогли достовірно визначити функціональний стан під час ретроспективного огляду. Інші дослідження розглядали результати діяльності Східної кооперативної групи та шкали втоми в поєднанні з результатами [3,5,16].

У майбутніх дослідженнях також слід спробувати усунути труднощі з ідентифікацією точної причини обструкції у пацієнтів, які отримують лікування без хірургічного втручання, що можна зробити за допомогою огляду, орієнтованого на зображення, для виявлення подальшого розвитку карциноматозу або внутрішньочеревного захворювання.

Крім того, існують інші змінні, які стосуються використання хіміотерапії, окрім простого отримання терапії протягом 6 тижнів, чого в цьому дослідженні не було зроблено. Системна хіміотерапія після першої лінії лікування або, що ще гірше, відсутність додаткових системних варіантів лікування, часто надзвичайно важливі при відборі пацієнтів для нехірургічного лікування. Подальші дослідження, орієнтовані спеціально на пацієнтів, які переносять операцію, також необхідні для визначення оптимального хірургічного підходу на основі етіології обструкції.

Ці дослідження необхідні для встановлення доказових настанов щодо лікування цієї складної групи пацієнтів, і автори цієї роботи вже розпочали дослідження з метою перевірки інструменту для вимірювання результатів у пацієнтів з кишковою непрохідністю та запущеним раком [8, 17.18]. Оскільки оптимальний результат базується на уподобаннях пацієнтів та цілях охорони здоров’я, майбутні дослідження повинні включати якісний аналіз та включення результатів, про які повідомляють пацієнти. Тим часом такі організації, як Американське товариство клінічної онкології, рекомендують достроково інтегрувати паліативну допомогу для пацієнтів з великим навантаженням на симптоми та розвиненою злоякісною пухлиною [19].

⇒ Висновки

Це дослідження, найбільше в літературі пацієнтів з одного закладу, які лікувались від шлунково-кишкової непрохідності та запущеної злоякісної пухлини, надає важливі описові висновки, пов’язані з місцями обструкції, етіологією та функціональними результатами та результатами виживання. Було виявлено кілька факторів, які вказують на пацієнтів із ризиком поганого поліпшення симптомів та виживання, і не було виявлено самостійної зв'язку між операцією та виживанням або здатністю їсти при виписці. Потрібні подальші дослідження, щоб визначити оптимальний показник результатів лікування цих пацієнтів.

Коментар та короткий зміст: д-р Родольфо Д. Альтруді