, Доктор медичних наук, Медичний центр Колумбійського університету, Психіатричний інститут штату Нью-Йорк;

нервова

, Доктор медичних наук, Коледж лікарів та хірургів, Колумбійський університет

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (4)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Нервова анорексія з’являється переважно у дівчат та молодих жінок. Початок захворювання зазвичай спостерігається у підлітковому віці та рідко після 40 років.

Визнано 2 типи нервової анорексії:

обмежувальний тип: пацієнти обмежують споживання їжі, але регулярно не випивають і не чистять; деякі пацієнти займаються надмірно.

тип запою/продувки: пацієнти регулярно п'ють, потім викликають блювоту та/або зловживають проносними, діуретиками або клізмами.

Переїдання визначається як споживання набагато більшої кількості їжі, ніж більшість людей їли б у той самий період за подібних обставин із втратою контролю, тобто при відчутній нездатності чинити опір або припинити їсти.

Етіологія

Етіологія нервової анорексії невідома.

Окрім того, що вона є жінкою, виявлено мало факторів ризику. У західному суспільстві ожиріння вважається непривабливим і нездоровим, і бажання бути стрункими є домінуючим навіть серед дітей. Більше 50% дівчат до пубертату дотримуються дієти або вживають інших заходів для контролю ваги. Надмірна заклопотаність збільшенням ваги або повторними схемами схуднення в анамнезі, схоже, вказує на підвищений ризик, і, ймовірно, існує певна генетична схильність. Дослідження на однояйцевих близнюках показали 50% узгодженість; конкордантність нижча у близнюків.

Сімейні та соціальні фактори також можуть зіграти свою роль. Багато пацієнтів належать до середнього або вищого соціально-економічного класу, скрупульозні і компульсивні, мають середній інтелект і мають дуже високі стандарти діяльності та успіху.

Патофізіологія

Ендокринні розлади часто зустрічаються при нервовій анорексії і включають

Низький рівень гормональних залоз

Трохи знижений рівень тироксину (Т4) та трийодтироніну (Т3)

Підвищена секреція кортизолу

Менструації зазвичай припиняються, але це вже не є критерієм діагностики. Зменшує кісткову масу. У пацієнтів з сильним недоїданням може постраждати практично будь-який основний апарат або система. Однак сприйнятливість до інфекції, як правило, не підвищується.

Може з’явитися дегідратація та метаболічний алкалоз, а вміст калію та/або натрію в сироватці може бути низьким; всі вони посилюються внаслідок викликаної блювоти та використання проносних чи діуретиків.

Зазвичай виявляється зменшення м’язової маси, розмірів камер і хвилинного об’єму серця; поширене випадання мітрального клапана. Деякі пацієнти мають подовжені інтервали QT (навіть з поправкою на частоту серцевих скорочень), які з ризиком електролітних порушень можуть схильні до тахіаритмій. Може наступити раптова смерть, головним чином через шлуночкову тахіаритмію.

Ознаки та симптоми

Нервова анорексія може бути легкою і тимчасовою, важкою і стійкою.

Навіть маючи вагу, більшість пацієнтів переживає, що вони занадто важкі або що конкретні ділянки тіла (наприклад, стегна, сідниці) занадто великі. Вони наполегливо докладають зусиль для схуднення, незважаючи на запевнення та попередження друзів та сім'ї, що вони худі або навіть суттєво менше ваги, і вважають будь-яке збільшення ваги неприйнятною невдачею самоконтролю. Занепокоєння та занепокоєння з приводу набору ваги посилюються, навіть коли вони досягають надзвичайної худорби.

Термін анорексія недоречний, оскільки апетит часто зберігається, поки не розвинеться значна кахексія. Пацієнтів турбує їжа:

Вони могли вивчати дієти та калорії.

Вони можуть прикривати, ховатися та марнувати їжу.

Вони могли збирати рецепти.

Вони можуть готувати складні страви для інших людей.

Часто пацієнти перебільшують споживання їжі та приховують поведінку, наприклад, викликане блювоту. Випивка/очищення спостерігаються у 30-50% пацієнтів. Інші просто обмежують споживання їжі.

Багато пацієнтів з нервовою анорексією також надмірно вправляються, щоб контролювати свою вагу. Навіть ті, хто кахектичний, як правило, дуже активні (з інтенсивними програмами вправ).

Повідомлення про здуття та дискомфорт у животі та запори є частими. Пацієнти часто втрачають інтерес до сексу. Часто виникає депресія.

Загальні фізичні дані включають брадикардію, гіпотонію, переохолодження, волосся, подібне до лануго, або легкий гірсутизм та набряки. Тіло в організмі значно зменшується. У пацієнтів, які часто блюють, може спостерігатися ерозія емалі, безболісна гіпертрофія слинних залоз та/або запалений стравохід.

Діагностика

Невизнання тяжкості низької маси тіла та обмеження прийому їжі є основними рисами нервової анорексії. Пацієнти неохоче проходять обстеження та лікування; Зазвичай їх доставляють на медичну консультацію члени родини або через інтеркурентну хворобу.

клінічні критерії для діагностики нервової анорексії включають наступне:

Обмеження прийому їжі призводить до значно низької маси тіла

Страх надмірного набору ваги або ожиріння (спеціально зазначений пацієнтом або проявляється в поведінці, яка заважає набору ваги)

Змінений образ тіла (неправильне сприйняття маси тіла та/або зовнішнього вигляду) або заперечення тяжкості захворювання

У дорослих низька вага тіла визначається за допомогою ІМТ. ІМТ 17 кг/м 2 вважається значно низьким; MC 17 при 18,5 кг/м 2 може бути значно нижчим залежно від вихідної точки пацієнта.

Для дітей та підлітків застосовується процентиль ІМТ для віку; п’ятий процентиль зазвичай використовується як точка відсічення. Однак, діти старше п’ятого процентиля, які не підтримують прогнозовану траєкторію зростання, також можуть розглядатися в рамках критеріїв низької маси тіла; Відсотки ІМТ для вікових та стандартних діаграм зростання доступні у CDC (див. Графіки зростання CDC). Існують специфічні методи оцінки ІМТ для дітей та підлітків.

В іншому випадку пацієнти можуть здаватися здоровими і мати мало відхилень, якщо такі є, у аналізі крові. Ключем до діагностики є виявлення постійних активних зусиль для запобігання набору ваги та усунення сильного страху перед жиром, який не зменшується втратою ваги.

Диференціальна діагностика

Інші психічні розлади, такі як шизофренія або первинна депресія, можуть спричинити втрату ваги та відмову від їжі, але ці розлади не пов’язані з нервовою анорексією, і пацієнти з цими розладами не мають спотвореного образу тіла.

Рідко невстановлений серйозний фізичний розлад може призвести до значної втрати ваги. Розлади, які слід врахувати, включають синдроми мальабсорбції (наприклад, через запальні захворювання кишечника або целіакію), новонароджений діабет 1 типу, надниркова недостатність та рак. Зловживання амфетаміном може спричинити подібні симптоми.

Прогноз

Рівень смертності високий, наближаючись до 10% на десятиліття серед постраждалих людей, які звертаються за клінічною допомогою; легка, нерозпізнана хвороба, ймовірно, рідко спричиняє смерть. При лікуванні прогноз такий:

Половина пацієнтів відновлює більшість або всю втрачену вагу, а будь-які ендокринні та інші ускладнення зворотні.

Приблизно чверть має проміжний курс і може повторитися.

Решта чверті мають поганий прогноз, включаючи рецидиви та стійкі фізичні та психічні ускладнення

У дітей та підлітків, які лікуються від нервової анорексії, прогноз кращий, ніж у дорослих.

Лікування

Психологічна терапія (наприклад, когнітивно-поведінкове лікування)

У дітей та підлітків сімейне лікування

Іноді нейролептики другого покоління

Лікування нервової анорексії може вимагати короткочасного втручання для відновлення маси тіла. Коли втрата ваги була значною або швидкою, або коли вага впала нижче 75% від рекомендованої ваги, її швидке відновлення стає критичним етапом, і слід розглянути питання про госпіталізацію. У разі сумнівів пацієнта слід прийняти.

Амбулаторне лікування може включати різний ступінь підтримки та спостереження, і зазвичай залучає команду професіоналів.

Харчова добавка часто вказується разом із поведінковою терапією, яка має чіткі цілі, пов'язані з відновленням ваги. Харчова добавка починається із забезпечення 30-40 ккал/кг/день; приносить вагу до 1,5 кг/тиждень під час госпіталізації пацієнта та 0,5 кг/тиждень при амбулаторному лікуванні. Тверда їжа для прийому всередину краще; багато планів заміщення ваги також використовують рідкі добавки. Пацієнти з високим рівнем стійкості до недоїдання іноді потребують годування через носогастральний зонд.

Зазвичай при втраті кісткової тканини призначають 1200-1500 мг/добу елементарного кальцію та 600-800 МО/добу вітаміну D.

Після встановлення харчового стану та електролітного балансу починається тривале лікування. Амбулаторна психологічна терапія є наріжним каменем лікування. Лікування повинно наголошувати на поведінкових результатах, таких як нормалізація харчування та ваги. Лікування слід продовжувати протягом цілого року після відновлення ваги. Результати кращі у підлітків, які мали розлад протягом 6 місяців.

Сімейна терапія, особливо та, яка особливо використовує модель Модслі (яку також називають сімейним лікуванням), корисна для підлітків. Ця модель складається з 3 фаз:

Члени сім'ї навчають, як підгодовувати підлітка (наприклад, під контролем сімейної їжі) і таким чином відновлювати вагу (на відміну від попередніх підходів, ця модель не призначає звинувачення у розвитку сімейного або підліткового розладу).

Контроль за харчуванням підлітків поступово повертається.

Як тільки підліток зможе зберегти відновлену вагу, терапія фокусується на створенні здорової особистості.

Лікування нервової анорексії ускладнюється ненавистю пацієнтів до набору ваги та запереченням захворювання. Лікар повинен намагатися підтримувати стабільні, зацікавлені та спокійні стосунки, одночасно твердо заохочуючи розумне споживання калорій.

Лікування також включає регулярний моніторинг і часто команду медичних працівників, включаючи дієтолога, який може надати конкретні плани харчування або інформацію про калорії, необхідні для відновлення ваги до нормального рівня.

Хоча психологічна терапія є першочерговою, іноді ліки допомагають. Антипсихотики другого покоління (наприклад, оланзапін до 10 мг перорально один раз на день) можуть допомогти збільшити вагу та зняти тривогу.

Ключові поняття

Пацієнти з нервовою анорексією мають сильний страх набрати вагу або набрати вагу, який зберігається, незважаючи на всі докази протилежного.

При обмежувальному типі нервової анорексії пацієнти обмежують споживання їжі, а іноді надмірно займаються спортом, але регулярно не випивають і не продуваються.

У режимі запою/очищення пацієнти регулярно випивають, а потім зригують та/або зловживають проносними, діуретиками або клізмами, намагаючись усунути їжу.

У дорослих ІМТ значно низький, а у підлітків процентиль ІМТ низький або не збільшується, ніж очікувалося для нормального зростання.

Поширені фізичні розлади, і пацієнт може померти.

Лікувати харчовими добавками, психологічним лікуванням (наприклад, когнітивно-поведінковою терапією) та, для підлітків, сімейною терапією; Антипсихотики другого покоління (наприклад, оланзапін) можуть бути корисними.