Лікування
Терапевтичні стратегії профілактики повторних каменів спрямовані на виправлення порушень сечовипускання, які схильні до утворення каменів, і включають лікарські засоби або дієтичні заходи (або обидва). Профілактичні стратегії відрізняються залежно від складу розрахунків. Розрахунки з вмістом кальцію мають найрізноманітніші причини та найрізноманітніші дієти та фармакологічні методи лікування.
Управління дієтою
Термін "клінічний ефект конкременту" використовується для опису швидкості зменшення кількості рецидивів конкременту, пов'язаного із введенням загальних дієтичних заходів. Для того, щоб надати корисні дієтичні рекомендації, оцінка повинна включати детальну історію харчування. Хоча дієтолог, який знає про кам'яну хворобу, є дуже корисним, лікарі або неспеціалізований персонал також повинні бути дієвими в дієтичних порадах. Різні дієтичні фактори впливають на утворення каменів, включаючи рідини, кальцій, оксалат, натрій, тваринний білок та цитрат.
Рідини
Універсальною рекомендацією щодо профілактики каменів є підтримка рясного споживання рідини. Одне дослідження показало, що поступове збільшення об’єму сечі, спричинене навантаженням 500 мл води, суттєво знижує насичення кальцію оксалатом кальцію в сечі у групі каменеутворювачів та нормальних учасників.
Захисний ефект від високого споживання рідини був підтверджений у рандомізованому контрольованому дослідженні, в якому 199 рецидивуючих утворювачів каменю оксалату кальцію було випадковим чином призначено дієті з високим рівнем споживання, яка давала 24-годинний об'єм сечі не менше 2 л або контрольній групі без конкретних рекомендацій. Наприкінці 5-річного дослідження середній об'єм сечі в групі з високим вмістом рідини в стані був на 2,5 більший, ніж у контрольній групі, а частота рецидивів була менше половини частоти рецидивів у контрольній групі (12% проти 27%); час до рецидивів був довшим (39 проти 25 місяців). Не всі напої надають однаковий благотворний вплив на утворення каменів.
Три великі когортні дослідження показали, що кава, чай, пиво, вино та апельсиновий сік були пов'язані з меншим ризиком утворення каменів, тоді як напої, підсолоджені цукром та пуншем, мали підвищений ризик формування розрахунків. Вважається, що цитрусові фрукти та соки надають захисний ефект проти утворення каменів завдяки високому вмісту цитратів, але результати метаболічних досліджень, що оцінюють їх вплив на ризик сечових каменів, були неоднозначними. На жаль, зазначають автори, не існує цитрусових фруктів або соків, які були б протестовані в рандомізованих дослідженнях, щоб оцінити їх користь у зменшенні частоти рецидивів кісточок.
Одне довгострокове або рандомізоване контрольоване дослідження оцінювало частоту рецидивів як основний результат. У ході випробування випадковим чином було призначено 1009 чоловіків з першим епізодом утворення каменів дотримуватися дієти з безкоштовним споживанням щонайменше 160 мл газованих напоїв (що містять газований цукор), утримуючись від таких напоїв (дослідна група) або підтримуючи нормальне харчування звички (контрольна група).
При актуарному статистичному розрахунку досліджувана група мала перевагу в 6,4% щодо актуарної свободи рецидиву на 3 роки порівняно з контрольною групою (64,6% у досліджуваній групі проти 58, 2% у контрольній групі), хоча переваги були в основному пов'язані з тими, хто споживав переважно напої з фосфорною кислотою замість напоїв з лимонною кислотою (68,5% проти 52,9%). Однак ці висновки не були підтверджені в невеликих метаболічних дослідженнях, які порівнювали метаболічний ефект деяких безалкогольних напоїв проти. води, на фактори ризику сечових каменів. За відсутності доказів високого рівня для підтримки одного напою над іншим, не можна рекомендувати певні рідини.
Кальцій
Хоча кілька спадкових та системних захворювань пов’язані з кальцієвими каменями в нирках, причина утворення більшості з них невідома. Перенасичення сечі утворенням солей кальцієвих каменів сприяє кристалізації, тоді як гіперкальціурія є фактором, що сприяє перенасиченню фосфатом і оксалатом кальцію. Насправді, гіперкальціурія є найпоширенішою патологією метаболізму у каменів (30-60% пацієнтів). Хоча гіперкальціурія зазвичай класифікується за місцем порушення регуляції (кишечник, нирки, кістки), цим розрізненням в основному знехтували, за винятком первинного гіперпаратиреозу, через взаємодію механізмів та загального підходу до лікування, незалежно від основного патології.
Взаємозв'язок між споживанням кальцію та ризиком утворення кальцієвих каменів є складним. Хоча більше споживання кальцію в їжі збільшує кальціурію, загалом на ризик утворення каменів впливають інші фактори, крім гіперкальціурії. У рандомізованому контрольованому дослідженні чоловічої гіперкальціурії випадковим чином було призначено 120 утворювачів кальцієвих каменів на дієту з низьким вмістом кальцію або дієту з нормальним вмістом кальцію, низьким вмістом натрію та білка тваринного походження.
Було встановлено, що через 5 років у групи з низьким вмістом кальцію частота рецидивів каменів була вищою, ніж у іншої групи (38% проти 20%). Хоча зниження рівня кальцію було подібним в обох групах, оксалат кальцію в сечі збільшувався (7,2 мг/день) у групі при дієті з низьким вмістом кальцію, але зменшувався (5,4 мг/день) у групі, яка дотримувалася дієти з нормальним вмістом кальцію. На жаль, автори стверджують, що незалежне вплив харчового кальцію на рецидив каменів у цьому дослідженні не оцінювалось.
Для вивчення ризику захворюваності на каменеутворення щодо прийому різних продуктів харчування, напоїв та добавок було використано 3 великі перспективні когортні дослідження - група чоловіків-медиків (Дослідження з охорони здоров’я, HPFS) та групи людей старшого віку медсестер (Дослідження здоров’я медсестер I, NHS I) та молодих медсестер (Дослідження здоров’я медсестер II, NHS II). Перші дослідження показали, що в 3 когортах вищий рівень споживання кальцію був пов'язаний з меншим ризиком захворюваності на утворення каменів.
Однак більш тривале спостереження у чоловічій когорті показало, що, хоча зворотна зв'язок між споживанням кальцію та частотою утворення е-каменів була справедливою для чоловіків 7,2) у присутності організмів, що продукують кальцій, уреази та сечі, пересичених магнієм, амоній та фосфат необхідні для утворення заражених каменів. Для профілактики повторних інфекцій важливо хірургічне видалення каменів та специфічне лікування антибіотиками відповідно до сечової антибіограми, щоб викорінити причинні організми, такі як Proteus spp, Staphylococcus aureus, S. epidermidis та Klebsiella.
Ацетогідроксамова кислота, потужний інгібітор уреази, зменшує ризик утворення струвітних каменів, запобігаючи індукованій бактеріями уреази, внаслідок порушення сечового середовища. Показано, що це зменшує ріст каменів і продовжує інтервал часу для росту каменів. Однак у 22-62% пацієнтів при хронічному лікуванні спостерігались незначні побічні ефекти і у 15% розвивався тромбоз глибоких вен.
Побічні ефекти включають тремор, серцебиття, набряки, протеїнурію, головний біль, шкірні висипання, алопецію, анемію, розлад шлунково-кишкового тракту та тромбоемболічні явища. У світлі цих обмежень ацетогідроксамова кислота спільно з пригнічуючими антибіотиками зарезервована для пацієнтів з високим ризиком повторного утворення струвітних каменів та для тих, хто не може пройти хірургічне видалення каменю.
Калькування
Метою дієтичного та медикаментозного лікування нефролітіазу є зменшення ризику рецидиву або прогресування. Необхідність коригування дози та модифікації дієти можна керувати шляхом контролю параметрів ризику сечового каменю через періодичний 24-годинний збір сечі з надією, що зміни параметрів сечі передують клінічному рецидиву каменів.
З іншого боку, дотримання медикаментозного лікування та дієти можна оцінити шляхом безпосереднього опитування пацієнта та оцінки сечових показників. Наприклад, натрій у сечі відображає споживання їжі, калій може свідчити про відповідність терапії цитратом калію, а сульфат сечовини та азот служать маркерами прийому білка тваринного походження в сечі. Частота забору сечі визначається агресивністю калькульозного захворювання та реакцією на лікування. Сечу слід збирати часто, поки сечові параметри не вказують на хороший контроль факторів ризику або поки каміння не вщухне.
Подальші спостереження також передбачають періодичні знімки для визначення ефективності профілактичного лікування рецидивів каменів, тоді як аналізи крові та сечі служать для моніторингу несприятливого впливу ліків.
Нові методи лікуванняs
З тих пір, як в 1980 році цитрат калію почали застосовувати для профілактики каменів, нових препаратів не затверджували. Можливо, цим і пояснюється захоплення дієтичними заходами. Дієта DASH - загальна здорова дієта, яка, як було показано, знижує артеріальний тиск, також була пов’язана зі зниженим ризиком утворення каменів у великих когортних дослідженнях.
З іншого боку, невелике рандомізоване, контрольоване дослідження 57 хворих каменеутворюючими оксалатами кальцію порівняло дієту DASH з оксалатною дієтою і виявило нижчу насиченість кальцію в сечі у групі, яка дотримувалася дієти DASH. Ця дієта включає продукти, багаті оксалатом, і її модифікація для зменшення вмісту оксалатів може бути більш ефективною для покращення факторів ризику сечокам’яної хвороби та, зрештою, частоти рецидивів.
Також було досліджено перспективне нове медикаментозне лікування для пацієнтів з цистинурією. За допомогою атомно-силової мікроскопії було показано, що специфічні інгібітори росту кристалів, диметиловий ефір L-цистину та метиловий ефір L-цистеїну конкурують з L-цистином, природною формою цистину, тим самим змінюючи кристалоутворення та зменшуючи ріст кристалів. При випробуванні на мишачій моделі цистинурії метиловий ефір L-цистину спричиняв зменшення розміру, але збільшення кількості утворених каменів. Жодне випробування на людях ще не проводилось.
Висновки
Основою ефективного лікування каменів у нирках є комплексна оцінка на основі анамнезу, аналізів крові та метаболічних досліджень. Дієтичні модифікації, пристосовані до типу каменю та профілю ризику сечовипускання, можуть зменшити ризик рецидиву каменів, і майже всі утворювачі каменів отримають вигоду від збільшення споживання рідини. Коли модифікація дієти сама по собі неефективна, слід розглядати медикаментозне лікування на основі анамнезу метаболізму пацієнта. Поєднавши дієту та ліки, ризик рецидиву каменів може істотно знизитися.
Переклад та об'єктивний реферат: Дра Марта Паппонетті
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є рахунок IntraMed або ви хочете зареєструватися, введіть тут