Вступ

ендоскопії

Ожиріння в Сполучених Штатах є серйозною проблемою здоров'я, яка сприяє збільшенню захворюваності та смертності, а також перебігу захворювань [1,2]. Індекс маси тіла (ІМТ) розраховується як вага/зріст 2 (кг/м 2) і зазвичай використовується для класифікації дорослих із надмірною вагою (ІМТ 25,0-29,9 кг/м 2) та ожирінням (ІМТ > 30,0 кг/м 2). На основі даних Національного обстеження здоров’я та харчування з 2003 по 2004 рр. У США 61% дорослих людей старше 20 років страждають від надмірної ваги або ожиріння, 32% - відверто ожиріння та 4,8% - ІМТ > 40 кг/м 2 [2,3]. Крім того, кілька досліджень показали, що ожиріння пов'язане з підвищеним ризиком захворюваності та смертності [4-7]. Визнаючи ці ризики та докази зниження ризику, пов’язаного із втратою ваги [8], Національний інститут охорони здоров’я рекомендував операцію зі зниження ваги як відповідну альтернативу ретельно відібраним особам із важким ожирінням (ІМТ > 40 кг/м 2 або з ІМТ > 35 кг/м 2 та з важкими супутніми захворюваннями), коли дієтична поведінка та фармакологічні втручання не вдаються [9].

· ФІГУРА 1: Ілюстрації різних видів хірургії схуднення. В: GVB. B: BGLA. C: BGYR (Ввічливість Ethicon Endo-Surgery, Inc.)


РИСУНОК 2: Ілюстрація рукавної резекції шлунка (надано Ethicon Endo-Surgery, Inc.)


РИСУНОК 3: Ілюстрація SD/DBP (Courtesy Ethicon Endo-Surgery, Inc.)

Передопераційна оцінка пацієнта

Опубліковано багато досліджень, що демонструють, що рутинна ендоскопія до LAGB [18,19], GVB [20] та Roux-Y може виявити різноманітні патології, включаючи грижу діафрагми, езофагіт та виразку шлунка. Більшість пацієнтів з патологією в цих дослідженнях були безсимптомними. Важливо, що злоякісних новоутворень не виявлено, хоча в 2 дослідженнях ендоскопічні результати призвели до зміни хірургічного підходу або затримки операції [21,22]. Рекомендації за межами США рекомендують передопераційну верхню ендоскопію у всіх пацієнтів до баріатричної операції, незалежно від наявності або відсутності симптомів [23]. Хоча верхня ендоскопія у пацієнтів без симптомів може виявити ураження, які можуть змінити хірургічне лікування, немає досліджень, які б оцінювали вплив передопераційної ендоскопії на хірургічний результат. Перевірені дослідження можуть бути альтернативою ендоскопії та можуть надати додаткову інформацію про ендоскопію [24].

Інфекція хелікобактер пілорі присутня у 30% - 40% пацієнтів, призначених на баріатричну хірургію, і передопераційне тестування може бути корисним [22,25]. У дослідженні безсимптомних пацієнтів, яким було призначено RYGB, пацієнти з позитивним швидким тестом на уреазу мали значно більшу ймовірність провести аномальну ендоскопію, ніж у тих, у кого був негативний тест (94% проти 51%) [25%]. В іншому дослідженні пацієнти з інфекцією Helicobacter pylori частіше розвивали післяопераційні крайові виразки [22]. Пацієнтам без симптомів і які не проходили ендоскопію, рекомендується неінвазивне тестування на H. Pylori з подальшим лікуванням, якщо позитивне.

Ендоскопія у післяопераційного пацієнта

Очікувані ендоскопічні знахідки після RYGB включають нормальний стравохід та шлунково-стравохідний зв’язок. Розмір шлункового мішечка варіюється. Слід бути особливо обережним при дослідженні сумки та швової лінії на предмет витоків або виразок. Слід ретельно обстежити шлунково-кишкову стому. Ширина анастомозу, як правило, становить 10-12 мм в діаметрі. Поза анастомозом по еферентній порожній кишці часто видно коротку сліпу гілку. Гастроеюнальний анастомоз іноді можна досягти за допомогою високого ендоскопа, залежно від довжини гілки Ру. Слід зазначити, що довжина гілки Ру після RYGB може суттєво відрізнятися від стандартних гілок, створених для небаріатричних процедур, від 50 до 150 см. Дистальний або виключений шлунок неможливо візуалізувати за відсутності нориці за допомогою звичайного гастроскопа. GVB виробляє шлунковий мішечок, дещо схожий за зовнішнім виглядом на RYGB. Смугаста стома зазвичай має діаметр від 10 до 12 мм, і після проходження дистального відділу шлунка та дванадцятипалої кишки можна візуалізувати.

Рукава шлунково-кишкового тракту утворює довгий трубчастий шлунок, обмежений подовженням механічною шовною лінією, яка проходить паралельно меншій кривизні. Стрічкову лінію слід досліджувати на наявність дефектів або виразок. Процедура перемикання дванадцятипалої кишки часто виконується разом із шлунковою резекцією манжети, але вона також включає видимий дуоденоєюнальний анастомоз, який знаходиться дистально від інтактного пілоруса шлунка. В останньому комбінований варіант недоступний для візуалізації або виконання ERCP стандартним способом.

LAGB виробляє різну величину зовнішньої окружної компресії на проксимальному відділі шлунка, що виявляється при верхній ендоскопії. Під час ендоскопічної оцінки ендоскопіст повинен враховувати довжину мішка, виміряну від шлунково-кишкового переходу до відбитка смуги, для оцінки розширення сумки або ковзання смуги. Ендоскопіст також повинен оцінити можливу наявність ерозії стінки шлунка, спричиненої смугою [27]. Існує різноманітна симптоматика та специфічні післяопераційні ускладнення після баріатричної хірургії (таблиці 1 та 2). Вони будуть розглянуті в наступних розділах.

· ТАБЛИЦЯ 1: Ознаки та симптоми, які вказують на можливу ендоскопічну оцінку після баріатричної операції

Симптоми верхніх відділів шлунково-кишкового тракту

Нудота
Блювота
Дисфагія
Біль
Рефлюкс

Діарея
Анемія/кровотеча
Відновлення ваги


ТАБЛИЦЯ 2: Постбаріатричні хірургічні ускладнення у верхніх відділах травного тракту.

Крайові виразки
Витоки/свищі
Стеноз
Безоари
Ерозія та ковзання пояса
Холедохолітіаз


Показання до ендоскопії у пацієнта після RYBB або з попереднім RYBB

Симптоми

Крайові виразки

Зазвичай вони спостерігаються через 1-6 місяців після операції і можуть мати біль у животі, кровотечі або нудоту, хоча вони також можуть протікати безсимптомно [28]. Виразки виникають на гастроеюнальному анастомозі, як правило, на кишковому боці, і, як вважають, причиною є кілька факторів, включаючи місцеву ішемію, порушення механічного шва, вплив кислоти на відкриту слизову оболонку кишки та наявність гачків або шва . Факторами, що підвищують ризик розвитку крайових виразок, є куріння та вживання нестероїдних протизапальних препаратів, тоді як використання інгібіторів протонної помпи знижує ризик. Справжня захворюваність на маргінальну виразку після RYGB є невизначеною Ендоскопічне лікування ожиріння

Бажана ендоскопічна терапія при захворюванні на ожиріння. В даний час ендоскопічні пристрої, що використовуються для лікування ожиріння, займають простір. Першим пристроєм, який застосовували в США, був шлунковий балон Гаррена-Едвардса (American-Edwards Laboratory, Ірвінг, Каліфорнія), циліндричний поліуретановий пристрій об'ємом 220 мл із самозапечатувальним клапаном. Подвійне сліпе дослідження не показало жодної користі для модифікації дієти та поведінки [104]. Ускладнення включали ерозії шлунка, виразки, непрохідність тонкої кишки, розриви Меллорі-Вейса та розриви стравоходу [105]. Ці пристрої можуть відігравати важливу роль у пацієнтів із масовим ожирінням, перш ніж розглянути питання про баріатричну хірургію. Одне дослідження показало, що передопераційне встановлення шлункового балона спричиняло середню втрату ваги на 10% за 3 місяці [106]. Інше дослідження повідомило, що передопераційне розміщення значно зменшує об’єм печінки, можливо, сприяючи RYGB [107]. В даний час розглядаються інші ендоскопічні методи лікування [105,108].

Короткий зміст та рекомендації

Баріатричні хірургічні втручання представляють нові проблеми для ендоскопістів:

    Верхню ендоскопію слід проводити у всіх пацієнтів із симптомами верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, які повинні пройти баріатричну операцію (рівень 2С).

Верхня ендоскопія повинна розглядатися у всіх пацієнтів, які збираються пройти RYGB, незалежно від наявності симптомів (рівень 3).

Пацієнтам без симптомів, які не збираються проходити ендоскопію, рекомендуються неінвазивні тести на хелікобактер пілорі з подальшим лікуванням, якщо вони позитивні (рівень 3).

У пацієнтів без симптомів та перенесених шлункових перев'язок слід розглянути можливість передопераційної верхньої ендоскопії для виключення великих гриж, які можуть змінити хірургічний підхід (рівень 2С).

Ендоскопічна оцінка корисна для діагностики та лікування післяопераційних симптомів та ускладнень баріатричної хірургії (рівень 2С).

  • ERCP важко у пацієнтів, які перенесли RYGB, і CRMN слід проводити в тих випадках, коли інші неінвазивні візуалізаційні дослідження не дають результатів. ERCP у пацієнтів з RYGB слід проводити вибірково (рівень 3).


    • ♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Рікардо Альтруді