Цей спеціальний пункт містить подкаст (безкоштовний аудіофайл, який ви можете завантажити та прослухати на своєму ПК або MP3-плеєрі) із коротким описом його вмісту.
Вступ
Нирковий літіаз - це все частіше поширене захворювання сечовидільної системи, ризик розвитку якого протягом усього життя становить 12% у чоловіків та 6% у жінок. Вік першого епізоду літіазу для чоловіків становить від 20 до 30 років, з піком від 40 до 60 років і частотою 3 випадки/1000 жителів/рік. Жінки досягають піку в більш ранньому віці, близько 30 років. Співвідношення чоловіків і жінок є близьким, як було показано в одному дослідженні, зі зменшенням від 1,7: 1 до 1,3: 1 протягом 5-річного періоду. Презентація варіюється залежно від географічних та сезонних факторів, з більшими показниками захворюваності в теплих кліматичних зонах та протягом літніх місяців.
Що таке сечові камені?
Сечові камені утворюються внаслідок агрегації кристалів з некристалічним білковим компонентом (матрицею). Ці кристали злипаються, утворюючи камінь, і коли вони досягають певного розміру, вони рухаються по сечоводу, часто викликаючи кольки. 80% каменів містять кальцій, переважно у формі оксалату кальцію (60%). Фосфат кальцію становить 20% каменів, а сечова кислота 7%, хоча ця частка сечової кислоти може збільшуватися у пацієнтів із ожирінням. Ще 7% представляють інфіковані камені, які містять фосфат амонію магнію. Камені в сечовому міхурі, як правило, мають різні причини, часто в результаті перешкоджання потоку сечового міхура.
Хто утворює сечові камені?
Частота каменів вища в жаркому кліматі через поєднання зневоднення та перебування на сонці (вітамін D). Ожиріння також є фактором ризику; Важливі епідеміологічні дослідження показали, що як індекс маси тіла, так і маса тіла є незалежними факторами ризику розвитку літіазу. Ризик у 2,5 рази вищий, якщо у пацієнта є сімейний анамнез літіазу. Це збільшення, ймовірно, пов’язане з генетичною схильністю, але також може бути наслідком впливу подібних факторів ризику, таких як зневоднення та дієта.
Анатомічні аномалії сечовивідних шляхів (наприклад, підковоподібна нирка) несуть підвищений ризик утворення каменів, як і деякі клінічні стани, такі як гіперпаратиреоз, канальцевий ацидоз нирок, мієлопроліферативні розлади, всі хронічні діарейні захворювання (наприклад, хвороба Крона) та подагра. Заняття у гарячому середовищі (наприклад, кулінари) також є ризиком через зневоднення. Попереднє утворення каменів є фактором ризику, з 30-40% шансом утворити другий камінь протягом 5 років від початкового епізоду. Спостережні та рандомізовані дослідження (порівняно з контролем) показали важливість прийому рідини - пацієнтам віком від 60 років, оскільки це може призвести до розриву аневризми аорти, що спричиняє подібні симптоми).
• Неможливість отримати або підтримувати адекватний контроль болю.
• Висока температура (> 37,5 ° C) у зв'язку з підозрою на ниркову коліку.
• Ниркова коліка у пацієнтів з однією ниркою або трансплантатом.
• Підозра на каміння, що спричиняє двосторонню обструкцію.
• Насувається гостра ниркова недостатність.
• Неможливість організації первинних досліджень або урологічної оцінки.
У чоловіків семіологія яєчок виключає патологію мошонки, оскільки рідко вона проявляється лише з болем у животі. Наявність лихоманки є показанням для негайного звернення. Розрив аневризми черевної аорти може нагадувати ліву ниркову коліку, і пацієнт знаходиться у групі високого ризику, тому ця патологія є важливою диференціальною діагностикою у пацієнтів> 60 років з відомими захворюваннями артерій (особливо якщо у них в анамнезі немає літіазу) і потребує негайного направлення на лікування. візуалізаційні дослідження.
Коли доречно доглядати за пацієнтом на первинному рівні або амбулаторно?
Пацієнтів, які вперше переживають ниркову коліку, часто спостерігають у відділенні невідкладної допомоги через інтенсивність болю та тривоги. Однак пацієнти, які мають безсумнівний діагноз, мають адекватне полегшення болю та не мають ускладнень, можуть спостерігатися у терапевта без направлення до лікарні. Це управління особливо стосується людей, які неодноразово формують камені. Якщо вирішено лікувати пацієнта на первинному рівні, терміново необхідні візуалізаційні дослідження, враховуючи можливість спонтанної мобілізації та вигнання каменю. Контроль за мобілізацією може здійснюватися у співпраці з рентгенологом, на що вказують деякі дослідження. На основі консенсусу фахівці визнали, що максимальний термін очікування вигнання каменю становить 7 днів, після чого, якщо камінь не був усунутий, пацієнт повинен бути прийнятий та проведена амбулаторна урологічна експертиза протягом 14 днів.
Зазвичай пацієнти з діагнозом «ниркова коліка» через літіаз, зроблений за допомогою комп’ютерної томографії (КТ виписують і супроводжують консервативним лікуванням. Пацієнт повинен знати, що вони можуть страждати більше епізодів кольок, викликаних мобілізацією каменю . Біль можна зняти за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ); загалом цих пацієнтів не потрібно госпіталізувати, якщо біль не дуже сильний. Потреба у повторних знімках рідкісна при наступній презентації пацієнта в відділення невідкладної допомоги при інших коліках потрібно направлення до уролога.
Коли слід приймати пацієнта з нирковою колікою?
Критеріями негайної госпіталізації є відсутність болю та неможливість забезпечити адекватне знеболення. Певний клінічний контекст становить більший ризик для пацієнта, і в цьому випадку рекомендується звернення до фахівця. Зокрема, слід виключити будь-які ознаки сепсису сечі, оскільки закупорена інфікована нирка є надзвичайною ситуацією, оскільки пацієнти з важким сепсисом можуть погіршитися.
Які дослідження необхідні перед передбачуваним діагнозом ниркового літіазу?
Дослідження сечовипускання
Спеціалізовані рекомендації Британської асоціації урологічних хірургів (BAUS) та Коледжу екстреної медицини стверджують, що сечові тест-смужки слід використовувати усім пацієнтам. Однак чутливість гематурії у пацієнтів з каменями в сечоводах становить приблизно 90%, тоді як у 40% пацієнтів з гострим болем у боці та гематурією немає сечокам'яної хвороби. Фахівці радять, щоб діагностика та рішення, проводити візуалізаційні дослідження, не повинні базуватися виключно на наявності або відсутності гематурії. Виявлення лейкоцитів та нітритів може допомогти діагностувати інфекцію сечовивідних шляхів, і вказівки вказують на показники посіву сечі у зразку сечі з середини потоку.
Аналізи крові
Рекомендації рекомендують робити повний аналіз крові за формулою лейкоцитів та дослідження функції нирок, яке є обов’язковим для пацієнтів із лихоманкою або лише з однією функціонуючою ниркою. У пацієнтів із підтвердженими каменями в нирках будуть проведені основні метаболічні дослідження, що визначають рівень кальцію та уратів.
Зображення
Більшість пацієнтів, які проходять обстеження у відділенні невідкладної допомоги, повинні пройти візуалізацію, щоб поставити остаточний діагноз та спланувати своє лікування. Однак, якщо біль полегшився, сепсису немає, а пацієнт має нормальну контралатеральну нирку, візуалізація потрібна не відразу, а за розкладом. Точні терміни залежатимуть від місцевої доступності, але перевага полягає у забезпеченні остаточного діагнозу та можливості планувати лікування. В єдиному дослідженні, яке розглядали автори, дослідники зробили знімки протягом 3 тижнів, хоча інші фахівці радять робити їх протягом 7 днів.
Неконтрастна КТ
Неконтрастна КТ (SCCT) - обраний метод візуалізації для пацієнтів з гострим болем у боці. Кілька досліджень показали кращі результати при цій КТ, ніж при внутрішньовенній програмі (IVU); чутливість та специфічність TCSC становить 94-100% та 92-100%, відповідно, проти 51-87% та 92-100% відповідно для IVU. Дози опромінення для CTSC можуть бути зменшені до рівнів, подібних до таких для UIV, використовуючи протокол низьких доз, зберігаючи точність діагностики. TCSC пропонує інші переваги порівняно з IVU, такі як швидкість дослідження, виявлення інших патологій та усунення ризиків нефротоксичності, алергії або анафілактичних реакцій через внутрішньовенне введення контрастної речовини. Рекомендації BAUS, Європейської асоціації урологів та Американської урологічної асоціації однозначно рекомендували використовувати TCSC. Якщо камінь видно на попередньому зображенні, не потрібно робити знімки нирок, сечоводу та сечового міхура, хоча якщо камінь не видно, це потрібно зробити, щоб оцінити його видимість і спланувати тип зображення, які будуть зроблені згодом.
УЗД
УЗД є недорогою альтернативою як основний засіб діагностичного скринінгу, особливо у худих пацієнтів. Застосовується для ідентифікації каменів у пієлокаліцевій системі (головним чином діаметром> 5 мм). УЗД слід робити з повним сечовим міхуром для огляду каменів у міхурово-міхуровому з’єднанні. Однак камені, які знаходяться в самому сечоводі (між пієлоуретеральним з’єднанням та уретеро-міхуровим з’єднанням), побачити неможливо. Вторинні ознаки, такі як розширення (що може свідчити про перешкоду, спричинену каменем) покращують чутливість дослідження. Це дослідження вибору під час вагітності та дитинства.
Рівнова рентгенографія сечоводу та сечового міхура
Рівна рено-уретеро-сечова міхур може бути корисною; він має чутливість 44-77% і специфічність 80-87%. У досвідчених руках показники виявлення цих двох досліджень поєднували приблизно приблизні показники КТ, але у сумнівних випадках слід застосовувати CTSC. Якщо доступ до КТ непростий або якщо ви хочете зменшити дози опромінення, ця комбінація дуже доречна.
Де зазвичай знаходяться камені?
Анатомічно трьома найвужчими частинами сечоводу є пієлоуретеральний з’єднання, середня частина в місці його з’єднання з клубовими судинами та уретеро-міхуровий зв’язок. Найпоширенішим місцем є міхурово-міхуровий вузол; Ретроспективний огляд 94 пацієнтів, яких відвідали у відділенні невідкладної допомоги з приводу ниркової коліки, виявив, що в цьому місці було виявлено 60,6% каменів. Огляд також виявив, що 23,4% каменів знаходились у проксимальному відділі сечоводу, 10,6% у пієлоуретеральному з’єднанні та лише 1,1% на рівні клубових судин.
Яке знеболювальне лікування та початкові рекомендації?
Основне лікування - прийом НПЗЗ та опіоїдів. Систематичні огляди показали, що НПЗЗ досягають більшого знеболення та що пацієнтам потрібно менше додаткового знеболення порівняно з пацієнтами, які отримують опіоїди. З іншого боку, опіати (особливо петидин) пов’язані з вищими показниками несприятливих наслідків, таких як блювота. Отже, НПЗЗ є засобами для знеболення першого ряду, якщо це не протипоказано. Кокрановський огляд не міг визначити, який з НПЗЗ є кращим. Рекомендації BAUS рекомендують пероральний або парентеральний диклофенак як лікування першої лінії, хоча вибір буде залежати від місцевої політики. Що стосується опіатів, керівництво рекомендує не використовувати петидин через спричинену блювотою.
Для сприяння вигнанню каменю рекомендується вживання великої кількості рідини, тоді як у деяких центрах діурез змушений вливанням внутрішньовенних рідин або введенням діуретиків. Огляд Кокрана не знайшов переконливих доказів на підтвердження цих стратегій. Рандомізоване дослідження використання місцевого тепла з використанням нагрівальної подушки, прикладеної до флангу та попереку, показало, що це ефективний знеболюючий метод порівняно з контролем без застосування місцевого тепла. У порівняльному дослідженні акупунктура, широко застосовувана в багатьох частинах світу, показала ефект, еквівалентний ефекту внутрішньом’язового знеболення. Існує низька якість доказів щодо використання спазмолітичних препаратів при нирковій коліці; рандомізоване дослідження не виявило користі від використання гіосцину порівняно з плацебо. Однак інше рандомізоване дослідження виявило певну користь внутрішньовенного введення папаверину у пацієнтів із постійним болем після лікування диклофенаком.
Якщо камінь вигнаний і його можна відновити з сечею, ваш біохімічний аналіз (рекомендований особливо в першому епізоді) уникне необхідності проведення візуалізаційних досліджень, поки симптоми зникнуть. Бажано порадити пацієнту фільтрувати сечу для відновлення можливих каменів.
Яка ймовірність того, що камені спонтанно пройдуть і скільки часу для цього потрібно?
Мимовільне вигнання каменю залежить від його розміру та місця розташування. У одноцентровому дослідженні, яке аналізувало пацієнтів за розташуванням каменів, частота вигнання становила 48%, 60%, 75% та 79% для проксимальних, середніх, дистальних відділів сечоводу та уретеро-міхурових сполучних каменів відповідно. При аналізі за розмірами каменів показники становили 76%, 60%, 48% та 25% для каменів діаметром 2-4 мм, 5-7 мм, 7-9 мм та> 9 мм відповідно.
Мета-аналіз досліджень із загальною кількістю 328 учасників показав, що загальна швидкість вигнання каменю становила 68% для каменів діаметром не менше 5 мм і 47% для каменів діаметром 5-10 мм. Більш пізній звіт про 656 пацієнтів, відібраних для консервативного лікування, показав загальний коефіцієнт вигнання 86% (відсутність ексклюзивного медичного лікування). З вигнаних каменів 55,3%; 73,7% та 88,5% зробили це протягом 7, 14 та 28 днів відповідно. Середній час вислання становив 6,8; 12,6; 14,8 та 21,8 доби для каменів 2 мм, 2-4 мм, 4-6 мм та 6-8 мм відповідно, хоча 42,5% каменів> 6 мм не висилалися протягом 2 місяців. Втручання було значно більш вірогідним для проксимальних каменів> 6 мм. У меншому дослідженні, в якому брали участь 75 пацієнтів, середній час вигнання каменів був подібним, хоча рівень втручання був вищим (50% для каменів> 4 мм). З каменів, діаметр яких перевищував 6 мм, 95% зробили це протягом 4-6 тижнів.
Яка роль медичного ексклюзивного лікування?
З'являється все більше доказів ефективності методів лікування для збільшення швидкості вигнання каменів шляхом розслаблення гладкої мускулатури сечоводу або за допомогою блокаторів рецепторів α1, або інгібування насоса кальцієвих каналів. У кількох дослідженнях використовували ніфедипін, тоді як різні α-блокатори мають рівнозначні ефекти, вказуючи на ефект класу. У метааналізі у пацієнтів із експульсивною терапією була на 65% (відносна) більша ймовірність вигнання каменю, ніж у контрольних груп (лікування не проводилось); кількість, яку потрібно було лікувати, становила 4. В іншому аналізі абсолютна користь від α-адреноблокаторів була на 29% більше, ніж у контролів, і лише 9% для ніфедипіну.
Α-адреноблокатори не тільки збільшують швидкість вигнання, але й скорочують час вигнання, хворобливі епізоди, оцінку шкали відчуваного болю та потребу у знеболюванні. Більшість з цих досліджень мали справу з камінням у 10-мм дистальному відділі сечоводу, 93% проти. 74%; проксимальніше> 10 мм 81% проти 70%). Однак, оскільки рівень успіху настільки високий, пацієнти можуть вибрати найменш інвазивну процедуру, яка є SWL, коли вона доступна. SWL може бути кращим варіантом для проксимальних каменів 15 мм), і лише якщо інші варіанти не спрацювали або не підходять.
Питання для подальших досліджень
• Яка роль ексклюзивного медичного лікування? (Клінічні випробування, що проводяться Національним інститутом досліджень охорони здоров’я, ПРИПУСНІТЬ: Мимовільне вигнання сечокам’яної хвороби за сприяння наркотиків).
• Яке найкраще хірургічне втручання при каменях у сечоводах? (майбутнє випробування, запропоноване Національним інститутом досліджень здоров’я, що порівнює SWL з уретероскопією, TISU (англ.: терапевтичне втручання при каменях сечоводу).
• Ретроградне стентування або черезшкірна нефростомія: чи найкращі способи дренування інфікованої обструкційної нирки?
Поради неспеціалістам
• Виключити інші причини ниркової кольки.
• Оцініть ознаки сепсису у пацієнтів з нирковою колькою.
• Забезпечити адекватне знеболення, спочатку при застосуванні НПЗЗ, та оцінити послідовність призначених анальгетиків (уникаючи петидину), відповідно до болю.
• Пацієнти без болю, без ознак сепсису або попередження про госпіталізацію можуть лікуватися амбулаторно.
• Зв'язок з місцевим відділом рентгенології для організації належного та своєчасного проведення візуалізації, якщо пацієнт лікується поза лікарнею, на основі обмежених наявних доказів; на основі обмежених наявних доказів; на думку авторів, протягом 7 днів або менше.
♦ Переклад та короткий зміст: Доктор Марта Паппонетті
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут