Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Міжнародний журнал онкологічних дослідницьких груп (REGIO Journal) створений для публікації поточних онкологічних досліджень, клінічних випробувань з лікарськими препаратами, терапевтичних або діагностичних методів, епідеміологічних або обсерваційних досліджень.
Він публікується в основному для фахівців, пов’язаних з онкологією, дослідників, професорів, студентів, мешканців, які навчаються за іншими спеціальностями, і особливо включає онкологів та променевих терапевтів, медсестер та велику кількість медичних працівників з інших медичних спеціальностей.

Індексується у:

Слідкуй за нами на:

пухлинного

Виразки пухлин, як правило, викликані первинними пухлинами шкіри або метастазами. Вони з’являються під час термінальної стадії раку або при розвитку високоякісних злоякісних пухлин і мають несприятливі характеристики, що викликають психосоціальні та емоційні проблеми у пацієнта та його сімей. Дуже важливо провести комплексну оцінку стану пацієнта, щоб встановити індивідуальне лікування, яке відповідає його потребам. У цій статті розглядаються сучасні методи лікування, в основному присвячені затримці прогресування захворювання та контролю симптомів (рясний ексудат, неприємний запах, біль та кровотечі) для оптимізації якості життя пацієнта.

Злоякісні рани (ЗР), як правило, виникають внаслідок первинного розростання пухлини шкіри або метастазів. Вони з’являються під час термінальної фази раку або при розвитку дуже злоякісних пухлин. MW мають несприятливі наслідки, що викликають психосоціальні та емоційні проблеми у пацієнта та його родичів. Важливо всебічну оцінку стану пацієнта, щоб скласти індивідуальний план лікування, що відповідає його потребам. У цій статті розглядаються сучасні методи лікування, орієнтовані на затримку прогресування захворювання та контроль симптомів (рясний ексудат, запах, біль та кровотечі) для оптимізації якості життя.

Пухлинні виразки - це шкірні інфільтрати ракових клітин 1 ? 3. Як правило, вони утворюються внаслідок росту первинної пухлини шкіри (базаліома, плоскоклітинний рак, меланома, саркома Капоші, шкірні лімфоми) або метастазами 1,2 (інвазія шкіри іншими пухлинами, найпоширенішими з яких є грудей, голови та шиї, 2. 4 легені, живіт та геніталії 5)

Іншими менш частими причинами є випадкова імплантація злоякісних клітин в епітелій під час діагностичних або хірургічних втручань 1,6,7 або хронічними ранами, які довго не загоюються, із хронічним запаленням, яке стає злоякісним (виразка Маржоліна) 2,6, 8 .

Зазвичай вони з’являються у пацієнтів під час термінальної фази раку та/або при розвитку високоякісних пухлин 1. Поширеність не була добре встановлена, але вона оцінюється від 0,6% до 9,0% для всіх типів раку 1,9 ? 11, що зустрічається у 5% хворих на рак і до 10% пацієнтів з метастазами 5 .

Хоча кожна первинна пухлина може метастазувати в будь-якому місці тіла, вони, як правило, мають спорідненість до найближчих областей. Найбільш часті шкірні метастази у жінок є в молочну залозу через пухлини молочної залози (39 ± 62%), а у чоловіків у грудну стінку через пухлини легенів. Інші поширені метастази на шкірі - в голову та шию (24? 33,8%), у спину, тулуб та живіт (1 ? 3%), у пах або пахву (3 ? 7%) та у статеві органи ( 3 ? 5%) 6 .

Виразки пухлини можуть проявлятися у вигляді видатного швидко зростаючого вузлика, який виглядає як цвітна капуста або гриб, у фазі проліферації або у вигляді кратера у фазі руйнування. Обидві фази можуть відбуватися одночасно при одній і тій же виразці 1 ? 6 .

Першими ознаками ураження тканин, як правило, є розвиток безболісного вузлика на шкірі в результаті розростання пухлини. Часто виникає набряклість із застиганням, почервонінням та теплом. Поверхня може мати текстуру апельсинової кірки, мати еритематозні бляшки, фіолетові папули, ділянки облисіння та бути прикріпленими до підлеглих тканин 5,6 .

У міру прогресування ракового процесу відбуваються зміни в кровоносних та лімфатичних судинах, що спричиняють дезорганізацію мікросудин, коагулопатію, накопичення відходів, набряки, гіпоксію та некроз 6 (рис. 1).

Рис. 1 ? Поява пухлинної виразки.

Вони характеризуються:

1) Кровотеча через дисбаланс гемостатичного процесу та/або крихкість капілярів області, що є вразливим до зовнішніх агресій.

2) Набряк, ексудат та некроз через порушення клітинної перфузії.

3) Інфекція внаслідок розростання бактерій в некротизованій тканині.

4) Поганий запах через обмінні процеси бактерій, що виділяють леткі та смердючі жирні кислоти.

5) Рясний ексудат, оскільки бактерії, що колонізують рану, активують протеази, які руйнують некротичну тканину.

6) Біль і зниження рухливості внаслідок здавлення сусідніх структур (м’яких тканин і нервів) через швидке зростання пухлини 1,12 .

7) Свербіж внаслідок мацерації тканин та/або розростання пухлини.

8) Психосоціальні проблеми: включають депресію, тривогу, розлад іміджу тіла, низьку самооцінку та гальмування сексуальності чи близькості. Об’ємні пов’язки можуть вплинути на імідж та зменшити рухливість, ізолюючись від родини та друзів через деформацію та неприємний запах. Крім того, поганий запах може викликати нудоту та зниження апетиту у пацієнта, спричиняючи втрату ваги та млявість 4,13,14 .

Діагноз можна поставити після біопсії або гістологічної оцінки. Однак, як правило, це проводиться на основі клінічного анамнезу та характеристик ураження 1,11,15 .

В історії хвороби слід переглянути історію раку, наявність давніх хронічних ран, хронічну імунодепресію, лікування, яке може схилити пацієнта до виразки (наприклад, азатіоприн, метотрексат, терапія циклоспорином) та інші порушення імунодефіциту 2.16 .

При оцінці виразки будуть враховані наступні об'єктивні дані:

1) Час еволюції.
2) Розташування.
3D.
4) Глибина: рівень впливу глибоких тканин або структур та наявність свищів.
5) Зовнішній вигляд ураження: фаза (деструктивна/проліферативна), тип тканини ложа (сухий та вологий некроз, забруднення та/або грануляція), рівень та тип ексудату, запах та стан шкіри, що переживає шкіру.

Кровотеча та інфекція є частими ускладненнями (хоча відбір проб не рекомендується проводити, якщо немає клінічних ознак (целюліт, лихоманка, гнійний ексудат) 4,17 з

такі симптоми, як біль та свербіж та ризик розвитку серйозних ускладнень, таких як кровотеча з ангіоерозії або обструкція дихальних шляхів, якщо травма дуже близька 5,6. Слід проводити комплексну оцінку пацієнта (функціональні особливості) з урахуванням його фізичного, психосоціального та емоційного стану, щоб встановити індивідуальний план лікування та догляду відповідно до його потреб та пріоритетів.

Лікування пухлинних виразок зазвичай паліативне, як правило, спрямоване на затримку прогресування захворювання та оптимізацію якості життя шляхом полегшення фізичних симптомів (рясний ексудат, неприємний запах, свербіж, біль та кровотечі) із застосуванням відповідних місцевих засобів та пов’язок 18 .

В даний час можливі варіанти лікування, враховуючи ризик/користь для пацієнта, такі:

1) Паліативна променева терапія, може зменшити ексудат та кровотечі.

2) Хіміотерапія для зменшення розміру пухлини, болю та ризику кровотечі та подразнення.

3) Гормональна терапія допомагає зменшити симптоми, пов'язані з гормоночутливими пухлинами (наприклад, рак молочної залози).

4) Операція, корисна для висічення пухлини або мінімізації ризику проліферації та зменшення розміру пухлини 3 .

5) Місцеві методи лікування, що зменшують прогресування пухлини. Наприклад, у систематичному огляді Кокрана Аддерлі У та Сміт Р. знайшли докази того, що місцевий 6% мильтефозину застосовувався до людей із поверхневими виразками пухлини молочної залози (менше 1 см), які раніше отримували променеву терапію або операцію, гормональну терапію або хіміотерапію. ваш рак молочної залози може сповільнити своє прогресування, і мета-аналіз Карве та ін. припускає, що використання іміквімоду 5% крему може бути більш економічно вигідним, ніж хірургічне висічення, у пацієнтів з поверхневою базаліомою 19 .

6) Місцеві засоби лікування пов’язками та місцевими препаратами, орієнтованими на контроль симптомів, як ми побачимо нижче.

Очищення та очищення пухлинних виразок

Рекомендується м’яке зрошення ліжка та периульцеральної шкіри, по можливості теплою водою 3. Згідно з систематичним оглядом Кокрана, Фернандес Р і Р Гріффітс не знайшли жодних доказів того, що використання водопровідної води для очищення ран збільшує кількість інфекцій. Однак є деякі докази того, що він зменшується 20. Тому, якщо ви виконуєте чисту техніку, ви можете використовувати проточну воду (зрошення виразки під душем може бути достатнім для деяких виразок). Коли задіяні глибокі тканини та структури, використовуйте звичайний сольовий розчин. Як правило, використання місцевих антисептиків не рекомендується, оскільки вони можуть викликати місцеве подразнення, сухість, неприємний запах та затримати загоєння 4,17,21,22 .

Якщо на виразковому руслі є некротизовані тканини, що спричиняють збільшення ексудату, інфекцію та неприємний запах, зручно проводити дебридацію, інакше оцініть ризик/користь від її видалення. Не використовуйте агресивні методи (наприклад, хірургічні, ріжучі або травматичні) через високий ризик кровотечі та болю, який вони викликають. Переважно проводити автолітичне (гідрогелі) або ферментативне (колагеназа) або комбіноване зняття кислоти 3,4,22,23. Основні методи розмивання 24,25 відображені в таблиці 1.

Контроль ексудату та догляд за шкірою шкірних покривів

Для рівня ексудату слід застосовувати відповідні поглинаючі пов’язки. Якщо в виразці мало ексудату або його зовсім немає, застосовуйте антипригарні пов’язки, щоб уникнути кровотечі та болю при зміні пов’язки. У разі рясної ексудації нанесіть пінополіуретан, якщо потрібен більш високий рівень всмоктування, додайте альгінат або гідроволокно. Коли цього недостатньо, можна розглянути можливість використання стомичного пристрою (збірного мішка), якщо площа та форма виразки дозволяють правильно ущільнити 5,17,26 .

Оптимальна частота змін пов’язки буде залежати від кількості ексудату та контролю запаху. При частих (щоденних) лікуваннях уникайте липких стрічок або бинтів, переважно використовувати трубчасті опорні сітки (якщо вони відповідають місцю виразки).

Людей, які хочуть змінити власні пов'язки і які можуть це зробити безпечно, слід підтримати та проінструктувати 4,5,27. Не рекомендується використовувати марлю як пряму пов'язку, оскільки вона прилипає, коли висохла, і видалення може бути дуже травматичним. Зона пошкодження повинна бути ретельно підготовлена, щоб забезпечити гарне ущільнення, захистити її бар’єрними кремами (оксид цинку, диметикон) або захисними плівками, щоб уникнути мацерації. Не розтягуйте пов'язки або бинти, накладайте їх без натягу і обережно знімайте 4,5,28,29. Основні продукти підходу до пухлинних виразок описані в кінці статті (Таблиця 2).

Контроль запаху

Неприємний запах викликають бактерії, як аеробні, так і анаеробні, які колонізують вологі ділянки некротичної тканини 3. У недавньому мета-аналізі da Costa Santos та співавт. Дійшли висновку, що лікування місцевим метронідазолом 0,75 ± 0,8% або щоденною пов'язкою Mesalt ® (пов'язка, що виділяє хлорид натрію, стимулює очищення у фазі запалення, поглинаючи ексудат, бактерії та некротичний матеріал від рани та полегшення природного процесу загоєння) представляють рівень доказовості 2b та ступінь B рекомендації. Пов’язка з активованим вугіллям один раз на день та місцева куркумінова мазь 3 рази на день з рівнем 2c та ступенем рекомендації B. Місцевий триоксид миш’яку, ефірні ароматичні олії, екстракт зеленого чаю та рівень 4 та поліуретанові піни, рекомендація C і, нарешті, використання антисептиків, гідрогелі або ферментативне очищення з рівнем 5 та ступенем рекомендації D 1 .

Доведено, що лікування срібними пов’язками ефективно зменшує бактеріальне навантаження хронічних ран, але потрібні додаткові дослідження 30 .

Рекомендації щодо метронідазолу

При місцевому застосуванні наносити на виразку 1-2 рази на день протягом 7 днів. Якщо є відповідь, розгляньте можливість лікування ще 7 днів.

Якщо застосування пероральне, застосовуйте по 400 мг 3 рази на день протягом 7 днів. Якщо є відповідь, розгляньте можливість лікування ще 7 днів.

Якщо запах повторюється після курсу прийому метронідазолу, повторіть лікування ще протягом 14 днів перорально або місцево, і якщо воно зберігається після лікування, його можна вводити необмежено довго або метронідазол перорально (200 мг 2 рази на добу) або шляхом. ? 2 рази/день при змінах одягу) 4,17,26,31 .

Інші варіанти, як зробити оточення людини приємнішим, включають: запахи, парфуми та поглиначі зовнішніх запахів. Ці варіанти вимагають ретельного обговорення через делікатність питання для багатьох людей та їх сімей 4,5,17,26,32 .

Щоб зменшити ризик кровотечі з виразки, слід застосовувати антипригарні пов’язки, пов’язки слід зволожувати перед їх видаленням, мінімізуючи травматизм та м’яке очищення виразки зрошенням, не чинячи тиску 5. У разі кровотечі, акуратно натискайте протягом 10-15 хвилин холодною і вологою марлею, уникаючи зайвих болів. Якщо цього недостатньо, оцініть прийом місцевих кровоспинних засобів 2,4,33 .

Використовуватимуть кровоспинні пов’язки: альгінати кальцію, колагену та целюлози; коагулянти: розсмоктується желатиновий порошок або губка або місцевий тромбін.

Як склерозуючі речовини, точки кровотечі припікаються нітратом срібла.

Що стосується судинозвужувальних засобів, місцевий адреналін включений (його зазвичай не рекомендують, оскільки його судинозвужувальний ефект може спричинити некроз внаслідок ішемії).

Інгібітори фібринолізу, такі як транексамова кислота, застосовують перорально максимум 10 днів, а в’яжучі засоби: 1 г сукральфату в 5 мл водорозчинного гелю.

При важких кровотечах оцінюйте більш агресивні методи лікування, такі як накладення швів на кровотечу, внутрішньосудинна емболізація, лазерне лікування, кріотерапія, електрообпікання, судинна інфузія хіміотерапії та/або променевої терапії 2,5,23,34 ? 36. При кровотечах в кінці життя використовуйте рушники темного кольору, щоб поглинати кров і зменшувати страждання людини та їхньої родини, а також розглянути седативний ефект 4,5,17,26 .

Це важкий симптом для управління. При сверблячих твердих пухлинах може бути корисним пероральний пароксетин 5-10 мг або оральний міртазапін 7,5-15 мг на ніч. Його ефект пов'язаний з швидкою регуляцією 5 ? НТ-рецепторів, які можуть відігравати важливу роль у генерації свербежу 37 ? 40. Правильне управління ексудатом виразки для досягнення балансу вологи без мацерації шкіри, що намотується, може зменшити свербіж.

Для загального лікування болю слід застосовувати адекватне знеболення відповідно до вказівок ВООЗ. Якщо біль виникає при змінах пов’язок, використовуйте антипригарні пов’язки, по можливості мінімізуйте кількість змін пов’язок, вводьте знеболюючі препарати приблизно за 20 хвилин до загоєння 3,10, а при необхідності поєднуйте знеболення з седацією для полегшення процедури та зменшення страждань 41 .

Засоби місцевого застосування або пов’язки відіграють важливу роль у лікуванні болю, пов’язаного з хронічними ранами. Наприклад, крем лідокаїн/прилокаїн продемонстрував свою ефективність для полегшення болю, пов’язаного з дебридміном 2,42, порівняно з іншими методами лікування болю, такими як інгаляційна суміш закису азоту та кисню 43. Застосування пінопластових пов’язок ібупрофену представляється хорошим варіантом для зменшення місцевого болю 44, але потрібні додаткові дослідження 42 .

Докази застосування місцевого морфіну (1 мг морфіну в 1 г суміші гідрогелів при 0,08 ± 0,1%) дуже обмежені, але є деякі дослідження, які підтверджують це 2,10,45 .

Хіміотерапія, променева терапія, гормональна терапія або їх комбінація можуть зменшити біль, сприяючи зменшенню розмірів ураження, зменшенню тиску на нерви та інші структури та зменшенню площі відкритих тканин 9,10,27 .

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Історія статті:

Отримано 1 травня 2012 р. Прийнято 30 травня 2012 р