Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

нефрологія

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Клінічні випадки перитонеального діалізу

Редактори: Марія А. Баджо Рубіо та Майте Рівера Горрін.

Клінічні випадки перитонеального діалізу

Редактори: Марія А. Баджо Рубіо та Майте Рівера Горрін.

З самого початку діалізу було показано, що введення однієї і тієї ж схеми діалізу всім пацієнтам означало, що деякі з них не мали ускладнень уремії, тоді як інші закінчували розвитком ускладнень уремічного синдрому. З цих практичних доказів виникає необхідність індивідуалізації лікування, "кількісної оцінки діалізу" та визначення "яка відповідна доза".

Так виникає Kt/V, щоб спробувати кількісно визначити дозу при гемодіалізі (HD), а також при перитонеальному діалізі (PD). Це параметр без одиниць, заснований на сечовині, який вимірює об’єм крові, що очищається від сечовини під час лікування (у HD за сеанс та в PD щотижня), і співвідносить його з кількістю води в організмі пацієнта.

А яка відповідна доза? Для тієї, над якою ми не отримуємо вигоди і нижче якої смертність зростає. На даний момент для БД рекомендовані дози діалізу засновані на двох перспективних рандомізованих дослідженнях 1,2, які встановили мінімальний Kt/V на рівні 1,7. Раніше рекомендацією було Kt/V 2 та кліренс креатиніну (ClCr) 60 л/тиждень/1,73 м 2, на основі дослідження CANUSA 3 .

У PD до залишкової функції Kt/V додається залишкова ниркова функція (RRF) для обчислення загальної тижневої Kt/V, з переконанням, що залишкова 1 мл/хв є ефективнішою, ніж перитонеальна 1 мл/хв 4 .

"Адекватний" походить від латинського слова adaequāre і означає наблизити те, що вважається подібним до того, що потрібно. Останнім часом те, що ми розуміємо під "адекватним діалізом", поступово розширюється, щоб приділити особливу увагу стану гідратації та харчування та, звичайно, RRF, який має вирішальний вплив на всі ці компоненти. До цього слід додати, що діаліз є адекватним, коли він забезпечує хорошу якість життя, корекцію кислотно-лужного балансу, рівень гемоглобіну в межах мішеней та хорошу функцію міокарда, контроль гіперпаратиреозу, фосфору, профілактику інфекцій, підтримку доступу в хорошому стані тощо.

Мета "адекватного діалізу" на даний момент утопічна; Однак ми могли б визначити ідеальну дозу такою, яка дозволяє пацієнтові, який перебуває на діалізі, тривати тривалістю життя, подібною до очікуваної іншої людини їхнього віку та статі, без ниркової недостатності.

Ми представляємо випадок з 36-річним чоловіком, який не мав відповідної історії хвороби, який прийшов до лікарні швидкої допомоги через біль у порожній порожнині. Виявляється гостра ниркова недостатність із сечовиною 253 мг/дл та креатиніном 6,1 мг/дл, саме тому він потрапив до лікарні, а пауцимунний позакапілярний проліферативний гломерулонефрит з півмісяцями діагностували у більш ніж 90% клубочків.

Розпочато лікування внутрішньовенними стероїдами та циклофосфамідом, але функція продовжує погіршуватися. Встановлюють центральний катетер і запускають регулярний HD. Після відмови двох свищів, однієї з яких не функціонує, а другої з поганим розвитком, венозний катетер підтримували. Через чотири місяці після перебування на HD він був госпіталізований з приводу лихоманки та бактеріємії, пов’язаних із яремним катетером із тромбом у правому передсерді. З огляду на складність здійснення постійного судинного доступу для HD, PD рекомендується пацієнту як замінний прийом і приймає.

Він починає хронічний амбулаторний ПД (CAPD) з 4-х щоденних обмінів по 2000 мл кожен (2 глюкози-буферного бікарбонату/лактату при 1,36%; 1 амінокислоти та 1 нічного ікодекстрину). Як зазвичай, тест на баланс очеревини (ПЕТ) проводили через 6 тижнів після початку БД; Це виявився високий транспортер. Вага: 60,3 кг; площа поверхні тіла: 1,73 м 2; розмір: 1,72 м.

Затримавшись на CAPD протягом року та з поліпшенням RRF (сечовина: 57 мг/дл та креатинін: 2,8 мг/дл з MDRD 27 мл/хв/1,73 м 2), ми вирішили вивести пацієнта з методики та слідувати еволюції.

Протягом чотирьох місяців він не проводив замісної ниркової терапії, в цей час через бактеріальну пневмонію функція нирок погіршується, і ХАПД відновлюється. Коли він повернувся до діалізу, його схема була однаковою з тією, за якою він слідував, коли пішов: 4 щоденні обміни по 2000 мл кожен. Очеревинний катетер залишався патентним, грунтуючи його гепарином та щомісячним промиванням.

Він поступово втрачав RRF, і через 9 місяців доза діалізу стала недостатньою, тому він розпочав автоматизовану PD (APD). Другий ПЕТ показує, що він все ще є високим транспортером. Його режим APD становив: припливний режим 50%, обсяг заповнення очеревини: 2200 мл; час проживання: 33 хв. Загальний обсяг лікування: 17000 мл. Нічний час лікування: 9 з половиною годин. Щоденний обмін 2000 мл ікодекстрину.

Більш ніж через рік, і хоча загальний Kt/V становить 1,8 і загальний ClCr 51,8 л/тиждень/1,73 м 2, обидва прийнятні, ми вирішили ввести ручну заміну за 4 години до підключення до велосипедиста, оскільки пацієнт погано почувається і представляє альбумін 3,49 г/дл з прогресуючим ацидозом, а також починає затримувати рідину.

Через 8 місяців пацієнт протікає безсимптомно. У нього не було жодного епізоду перитоніту. За останні 18 місяців ми визначили загальну кількість води в організмі за допомогою багаточастотного імпедансу кожні 2 місяці; статус перезволоження пацієнта коливався від 0,2-2,1 л.

Пацієнт розпочав CAPD із класичного режиму 4-х добових обмінів по 2 л кожен. Ми не запустили DP найкращим чином, тобто запрограмованим способом і не проходячи HD. Однак, незважаючи на 6 місяців у HD, він не втратив FRR. Протягом першого року лікування РРР продовжував вдосконалюватися і дозволив призупинити лікування діалізом на 4 місяці.

RRF (зазвичай вимірюється як середнє значення кліренсу сечовини та креатиніну) є ключовим фактором ПД, оскільки він пов'язаний з більш тривалим виживанням.4; тому слід докласти максимум зусиль для його збереження. Це було нашим наміром при додаванні блокаторів системи ренін-ангіотензин до лікування. Ми також використовуємо фуросемід у високих дозах, 240 мг/добу, з метою збільшення залишкового діурезу та натрійурезу. Завжди слід уникати нефротоксичних препаратів.

Наш пацієнт перейшов від швидкості клубочкової фільтрації 7,14 мл/хв до 0,5 мл/хв за 3,5 роки, що означало втрату 0,15 мл/хв.

Підводячи підсумок, призначене пацієнтом лікування з часом змінювалося за необхідності. Спочатку вона починала із звичайного режиму CAPD, отримуючи перитонеальний Kt/V між 1,2-1,4, пізніше вона розпочала лікування DPA з добовим обміном ікодекстрину, тим самим збільшивши її перитонеальний Kt/V до 1,7 -1,8. Нарешті, після додавання додаткового денного обміну, перитонеальне значення Kt/V становило 2.

Як часто слід вимірювати параметри адекватності?

Існують різні посібники 5-9, рекомендації яких:

а) На початку PD загальний Kt/V сечовини та CrCl та ПЕТ повинні проводитися через 4-6 тижнів після початку діалізу, не раніше ніж через 2 тижні, оскільки проникність очеревини не стабілізується.

b) Стабільний пацієнт: кліренси очеревини потрібно повторювати лише кожні 6 місяців, оскільки вони, як правило, залишаються стабільними до подальших змін у лікуванні. Було б достатньо кількісно визначити FRR для розрахунку загального дозволу кожні 2-4 місяці.

в) У разі зміни режимів ПД: кліренси слід вимірювати через 4 тижні після початку нової схеми діалізу.

г) Рекомендуються більш часті визначення, якщо є клінічні або біохімічні зміни, пов'язані з уремією.

Яка мінімальна рекомендована доза діалізу?

Він повинен бути Kt/V> _ 1,7 (сума очеревини + залишок). Іспанська директива 10 визначає оптимальну дозу як> _ 1,8. У різних керівництвах є невеликі нюанси (таблиця 1). Британський путівник 9 рекомендує як мінімальну дозу Kt/V загальної сечовини 1,7/тиждень або ClCr 50 л/тиждень/1,73 м 2. Отримання Kt/V 1,7 - це мінімум, але не мета.

Який показник використовувати для кількісної оцінки дози діалізу?

У канадському керівництві 6 прийнято вважати, що немає жодної доведеної додаткової вигоди при вимірюванні перитонеального CrCl, крім Kt/V сечовини. У британській 9 вважається, що недостатньо доказів, щоб визначити, чи є досягнення цілі сечовини Kt/V кращим, ніж досягнення цілі CrCl або навпаки.

Чи завжди Kt/V вимірюється тим, який вводять?

Ні, тому що UF змінюється з кожним днем; об’єм сечі також коливається і графіки ДІ змінюються або деякі пропускаються.

У пацієнта, у якого погано поводиться, слід перевірити дотримання лікування. Його можна оцінити з урахуванням пропозиції та запасів; якщо пацієнт знаходиться в APD, зчитування картки велосипедиста.

Вимірювання кліренсу розчиненої речовини слід проводити, коли пацієнт клінічно стабільний та принаймні через місяць після усунення епізоду перитоніту.

Як зробити рецепт на перитонеальний діаліз?

Основними параметрами, які слід призначити, є: розмір тіла, транспортні характеристики очеревини, RRF та особисті уподобання (рис. 1).

Залежно від розміру тіла, його можна використовувати як орієнтир: поверхня тіла 2, об’єм наповнення: 2000 мл; поверхня тіла = 1,7-1,85 м 2, об'єм наповнення: 2500 мл і поверхня тіла> 1,85 м 2, об'єм наповнення: 3000 мл (в Іспанії недоступно для CAPD).

У нашого пацієнта діагностується грижа діафрагми, яка періодично є симптоматичною, і через це ми використовуємо обсяги менше 2 літрів. При APD, при пролежні, внутрішньочеревний тиск нижчий і дозволяє використовувати більші обсяги наповнення. Ікодекстрин часто використовується для нічного СН при ХАПД або денного при АПД.

ПЕТ надає інформацію щодо характеристик перитонеального транспорту малих молекул 11. Транспортні характеристики поділяються на 4 категорії (низькі, середні-низькі, середні-високі, високі). Загалом прийнято, що низьким транспортерам, якщо дозу діалізу потрібно збільшити, більше приносить користь використання більших обсягів, тоді як основною проблемою високих транспортерів є затримка рідини, хоча вони виграють від короткочасного обміну та від з використанням ікодекстрину. Рекомендується щонайменше щороку контролювати функцію перитонеальної мембрани за допомогою ПЕТ-сканування.

Для вибору способу лікування пацієнта ми використовуємо комп’ютерну програму (Adequest ®), яка дозволяє проводити імітацію з різними схемами лікування та прогнозувати, яка схема лікування може бути вигіднішою для кожного пацієнта щодо їх функції. і поверхні тіла. Це часто вживаний варіант і настійно рекомендується.

Режим припливу 50 складається з спорожнення лише 50% об’єму та заповнення свіжим розчином. Його переваги полягають у тому, що нічних сигналів триває менше, часу на спорожнення та наповнення повністю не витрачається, особливо в тих випадках, коли катетер працює повільно; також спостерігається менша дисоціація між кліренсами сечовини та креатиніну, більше часу контакту рідини для діалізу з мембраною для отримання кращих кліренсів молекул середовища. Ми використовуємо 50% -ний режим, оскільки з ним ми використовуємо більший час контакту діалізної рідини з мембраною, не втрачаючи ефективності при кліренсі малих молекул.

Які стратегії існують для збільшення кліренсу?

У DPCA збільште обсяг на обмін та/або додайте додатковий обмін. Однак невелике збільшення ризику механічних ускладнень із збільшенням обсягу на обмін та значний ризик невідповідності лікуванню слід враховувати при додаванні п'ятого ручного обміну.

Найефективнішою стратегією АПД для збільшення кліренсу є наповнення живота протягом дня. Наступною найефективнішою стратегією є додатковий обмін вдень і більший обсяг заповнення вночі. Інші варіанти - збільшити час нічного лікування та/або частоту циклів.

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає потенційних конфліктів інтересів, пов'язаних зі змістом цієї статті.

1. "Адекватний діаліз" означає збереження RRF, нормогідратації та артеріального тиску, бікарбонату плазми, близького до верхньої межі норми, та альбуміну плазми, принаймні нормального, а також достатні дози діалізу.

2. FRR повинен бути збережений. Використання інгібіторів системи ренін-ангіотензин може бути корисним. Нефротоксичні препарати слід застосовувати з обережністю.

3. Високі дози діуретиків корисні для збільшення діурезу та натрійурезу.

4. Діалітичну дозу вимірюють за допомогою кліренсу дрібних молекул, переважно Kt/V сечовини .

5. Загальний Kt/V - це сума перитонеального Kt/V плюс Kt/V залишкової функції нирок.

6. Мінімальна доза загального Kt/V ≥ 1,7.

7. Для розробки схеми лікування слід враховувати: розмір тіла/прищеплений об’єм та прохідність очеревини/тривалість обміну, а також залишкову ниркову функцію та спосіб життя пацієнта.

8. Зазвичай DPCA здійснює 4 обміни щодня. У APD від 3 до 5 обмінів протягом 8-9 годин лікування плюс денний обмін.

9. Уникайте періодів “сухого” лікування, навіть коли досягнуті цілі кліренсу малих молекул.

Таблиця 1. Цілі кліренсу при перитонеальному діалізі в різних настановах

Рисунок 1. Кроки, яких слід дотримуватися при призначенні перитонеального діалізу