- предметів
- реферат
- вступ
- Джерела світла
- Взаємодія тканин
- Тканинні пігменти
- Натуральні пігменти
- Ін’єкційні пігменти
- фотокоагуляція
- Загальні принципи
- Показання та результати
- Пухлини сітківки
- Хориоидальные пухлини
- термотерапія
- Загальні принципи
- Показання та результати
- ретинобластома
- Хороїдальна меланома
- Інші пухлини судинної оболонки
- Фотодинамічна терапія
- Загальні принципи
- Показання та результати
- Пухлини повік
- Сполучні пухлини
- Пухлини сітківки
- Обернена хоріоїдна гемангіома
- Дифузна хоріоїдна гемангіома
- Хороїдальна меланома
- Хороїдальні метастази
- висновки
Відео: Вилікуваний псоріаз №3 ексимерним лазером та холістичною медициною (лютий 2021)
предметів
реферат
Фототерапію можна перекласти як "лікування, спричинене світлом або радіацією". Для цілей цього огляду обсяг фототерапії буде обмежений фотокоагуляцією, термотерапією та фотодинамічною терапією (ФДТ), оскільки ці три способи часто використовуються для лікування широкого кола пухлин очей.
Джерела світла
Лазери (посилення світла, стимульованого випромінюванням випромінювання) стали винятковим джерелом світла або променистої енергії для всіх застосувань фототерапії при лікуванні пухлин ока. 1, 2 Властиві властивості лазера, такі як монохроматична довжина хвилі (одинарна або вузька смуга пропускання), когерентні хвилі та недеформація, забезпечують джерело високої енергії, яким можна легко маніпулювати. 3 Аргоновий і криптоновий лазери мають довжини хвиль у видимому спектрі (400 - 700 нм). Лазер Nd-Yag і лазер Co2 випромінюють інфрачервоні довжини хвиль. Ексимерний лазер знаходиться в ультрафіолетовій області. 3
Взаємодія тканин
Залежно від довжини хвилі, інтенсивності та тривалості впливу тканини можуть поглинати енергію (фотокоагуляція, термотерапія та ФДТ) або піддаватися іонізації (фотодисперсія). 3 Окулярні фототерапевтичні програми для лікування очних пухлин засновані на принципах енергопоглинання. Однак реакція тканини на поглинену енергію відрізняється від коагуляції або денатурації (фотокоагуляція), термічної тканини (термотерапія) або виділення синглетного кисню (ФДТ). 4
Тканинні пігменти
Легку або променисту енергію можна легко нанести на поверхню ока або подати студентам у внутрішньоочні структури через прозоре середовище. Щоб фототерапія була ефективною, енергія повинна поглинатися тканинами або, точніше, природним пігментом у них. На основі спектру розподілу та поглинання пігменту можна вибрати джерело лазера з певною довжиною хвилі для досягнення тканин-специфічного пошкодження.
Натуральні пігменти
Ксантопіл, який обмежений лише плямою, має вузький спектр поглинання, обмежений синіми довжинами хвиль. Гемоглобін зазвичай поглинає довжину хвиль синього, зеленого та жовтого кольорів. Меланін пропонує найменшу специфічність, оскільки він має найширший спектр поглинання, який простягається вздовж синьої, зеленої, жовтої та червоної довжин хвиль (рис. 1). 3
Поглинання видимих довжин хвиль трьома очними пігментами (меланіном, гемоглобіном та ксантопілом). З поправкою Peyman et al. 3
Повнорозмірне зображення
Ін’єкційні пігменти
Тканини або пухлини, у яких відсутній природний пігмент, такі як амеланотична меланома або хоріоїдна гемангіома, можуть вводитися внутрішньовенно барвниками з вузьким спектром поглинання, які діють як фокальний поглинач енергії лазера після переважної локалізації в пухлині. Така цілеспрямована фототерапія є основою ФДТ.
До широко застосовуваних фотосенсибілізаторів при лікуванні пухлин очей належать зелений індоціанін (для збільшення всмоктування при термотерапії) та вертепорфін (Візудин).
фотокоагуляція
Загальні принципи
Фотокоагуляція - це термічна денатурація тканин. Пухлини, що містять гемоглобін і меланін, можуть легко поглинати довжини хвиль аргонових або криптонових лазерних хвиль, і тому з теоретичних причин можна розглянути можливість лікування пухлин очей. В цілому, роль фотокоагуляції обмежена через стурбованість з приводу поширення пухлини, рецидиву пухлини та доступності більш ефективного лікування.
Показання та результати
Пухлини сітківки
Мала ретинобластома (5) З появою термотерапії ретинобластоми дуже рідко застосовують фотокоагуляцію.
Капілярні гемангіоми сітківки (RCH; юкстапапілярний та екстрапапілярний варіанти) лікували за допомогою фотокоагуляції. 6, 7 Фотокоагуляція використовується як комбінація методів прямої та закупорювальної посудини. 8 Загалом рівень контролю становить від 75 до 90%. Фотокоагуляція особливо ефективна при контролі невеликих екстрапапілярних пухлин (1,5 мм або менше; Рисунок 2). 9 ФДТ все частіше використовується для лікування гемангіом сітківки юкстапапілярної сітківки через ризик пошкодження теплового зорового нерва. 10
Невеликий RCH (a) спостерігався під час спостереження у пацієнта з VHL. Гемангіоми можна візуалізувати за допомогою флюоресцеїнової ангіографії (b). Поява відразу після лазерної фотокоагуляції (c). Через чотири тижні гемангіома частково регресує і оточена хоріоретинальним рубцем (d). Відтворено з дозволу: Singh AD, Schachat AP. Лікування капілярної гемангіоми сітківки. В офтальмохірургії: принципи та практика 4ed. Spaeth GL, Danesh-Meyer HV, Goldberg I, Kampik A (Eds). Elsevier-Saunders: Філадельфія; 2012. с. 622–623.
Повнорозмірне зображення
Хориоидальные пухлини
У минулому меланома хориоїдеї та хоріоїдна гемангіома лікувалась методом фотокоагуляції. Через побоювання щодо відсутності ефективності (гемангіома) 11 та рецидивів (меланома) у довгостроковій перспективі, 12 фотокоагуляцій було відмовлено на користь лікування ФДТ (гемангіома) та радіаційного нальоту (меланома).
термотерапія
Загальні принципи
Oosterhuis та співавт. 13 представлено поняття транспіпілярної термотерапії (ТТТ) у 1995 р. Під час ТТТ пухлина нагрівається до 60-65 ° С за допомогою інфрачервоного діодного лазера, який наноситься через зіницю. Підвищення температури викликає цитотоксичність. Як оригінальні описи, кілька публікацій повідомляють про використання ТТТ при лікуванні ретинобластоми (з хіміотерапією або без неї) та різних пухлин хоріоїдної залози (меланома, гемангіома та метастази).
Показання та результати
ретинобластома
ТТТ, як правило, застосовується для відносно невеликих пухлин без пов'язаних склоподібних тіл або субретинальних насіння і застосовується разом з ад'ювантною хіміотерапією (рис. 3). У серії із 188 пухлин із середнім діаметром пухлини 3,0 мм та товщиною 2,0 мм регресія пухлини була досягнута у 86% із частотою рецидивів 14%. Більші пухлини мають більший ризик ускладнень, таких як вогнищева атрофія райдужки та вогнищева параксиальна кришталик, оскільки вони потребують більш інтенсивної терапії порівняно з меншими пухлинами. 14, 15
Поява очного дна відразу після термотерапії ретинобластомою 1 мм (а). Через чотири тижні пухлина замінюється рубцем на сітківці (b).
Повнорозмірне зображення
Хороїдальна меланома
Кілька дослідників використовували ТТТ як первинну або єдину терапію "невеликих" уражень меланоцитів хоріоїдної залози (17, 18 меланом). Зафіксована частота рецидивів становила від 8 до 56% через різні критерії включення та час спостереження. Середньозважена пухлина частота рецидивів 17% із середнім спостереженням 37 місяців, з яких 7% були екстрасклеральними (рисунок 4).
Зовнішній рецидив після ТТТ. Фонова фотографія, на якій зображена фіброзна мембрана з легкою неоваскуляризацією сітківки в обробленому місці малої хориоїдальної меланоми після трьох сеансів ТТТ (а). УЗ-сканер B показав вузликове екстрасклеральне подовження вздовж основи вихідної пухлини (b). Мікрофотографія заднього полюса ока з обширним хоріоретинальним рубцем у місці термотерапії. Залишкова глибока судинна пухлина поширюється склеральним каналом до екстрасклерального пухлинного вузла (c). Відтворено з дозволу Singh et al. 18
Повнорозмірне зображення
Альтернативні методи контролю (крім спостереження), такі як радіотерапія протонами або бляшками, пропонують рівень контролю пухлини більше 90%. Розробляючи ТТТ, ми вважаємо за доцільне повідомити пацієнта про можливість відстроченого рецидиву пухлини як єдиного методу лікування невеликої хориоїдальної меланоми. ТТТ також використовується як допоміжний засіб у поєднанні з променевою терапією нальоту, особливо при пухлинах на сусідній ділянці, щоб мінімізувати ризик рецидиву юкстапапілярів. 21
Інші пухлини судинної оболонки
ТТТ може бути зручним та економічно вигідним варіантом лікування для лікування невеликих метастатичних пухлин хоріоїдної залози (товщина 22 Аналогічним чином ТТТ також використовується для лікування обмежених гемангіом хоріоїдної залози. В огляді опублікованих досліджень, 42% випадків показали повний регрес та 53% продемонстрували часткову регресію. Це цистоїдний набряк жовтої плями, преретинальний фіброз, вогнищева атрофія райдужки та оклюзія судин сітківки 23, можна уникнути за допомогою ФДТ при досягненні настільки ж високого рівня відповіді.
Фотодинамічна терапія
Загальні принципи
Вертепорфін (Visudyne; Novartis; Basil, Швейцарія) PDT - це нетермічна, фотобіохімічна процедура, яка пропонує конкретну оклюзію судин та руйнування пухлини з мінімальним пошкодженням сусідніх нервових структур. 24, 25, 26 Безпека ФДТ встановлена для лікування неоваскуляризації хоріоїдної залози внаслідок вікової дегенерації жовтої плями. 27
Показання та результати
Пухлини повік
ФДТ широко використовується в дерматології при різних запальних станах та передозлоякісних та злоякісних пухлинах, включаючи базаліому (ОЦК). 28 У невеликій кількості випадків ФДТ також застосовувався для лікування очноочного BCC. Попередній досвід свідчить про перспективні результати без будь-яких ускладнень. 29, 30
Сполучні пухлини
Попередні результати дозволяють припустити, що ФДТ може бути альтернативним методом лікування плоскоклітинної неоплазії очної поверхні, особливо при дифузному вигляді. 31, 32, 33
Пухлини сітківки
ФДТ з вертепорфіном викликає менше побічних ефектів, оскільки пропонує зруйновану пухлиною ділянку при збереженні навколишніх структур. 26 Крім того, червона довжина хвилі має глибше проникнення в гемангіому, ніж лазерна фотокоагуляція. 34 Вертепорфін має підвищену селективність щодо тканин (включаючи клітинні лінії пухлин судин миші) за допомогою регульованих ліпопротеїнових рецепторів низької щільності. Крім того, групи вертепорфінів вводили внутрішньовенно всередину RCH, які пропонують специфічну мішень для ФДТ. Судинні ефекти ФДТ можуть включати реконструкцію судинної стінки зі зниженою проникністю замість оклюзії судин. 26, 34
Капілярна гемангіома сітківки: З наведених вище причин кілька дослідників повідомили про свій попередній досвід лікування РКГ за допомогою ФДТ. 26, 34, 35, 36 Як екстрапапілярний 26, так і юкстапапілярний RCH 10, 34, 35 отримували різні параметри налаштування лазера. За винятком одного випадку, коли реакція пухлини на ФДТ була транзиторною, у 35 пухлин спостерігалася стійка реакція на ФДТ, включаючи знижену перфузію, усадку та диференціювання субретинальної рідини. 10, 26, 34, 36 Гострота зору покращилася або залишалася стабільною у більшості очей (67%).
Рідко спостерігаються візуально значущі ускладнення, такі як оклюзія судин сітківки, 26 невропатія зорового нерва, 26 крововилив у склоподібне тіло, 26 та тягове відшарування сітківки 10, 36. Параметри лікування засновані на налаштуваннях або модифікаціях протоколу TAP. Підвищена текучість (100 Дж/см2), як видається, пов'язана з більш високим рівнем ускладнень, особливо при юкстапапілярному RCH. 26 За нашим власним обмеженим досвідом, PDT RCH з параметрами TAP є дещо ефективним при лікуванні RCH. 10
Вазопроліферативна пухлина сітківки: Оскільки ці пухлини також мають окремий судинний компонент, ФДТ може бути використаний для досягнення щадного тканинного лікування. 37
Гамартома астроцитів сітківки: астроцитоми сітківки - це доброякісні гліоцитарні пухлини, які трапляються рідко або в поєднанні з туберозним склерозом. В умовах туберкульозного склерозу частота астроцитарних гамартом сітківки становить близько 50%, і ці ураження часто бувають двосторонніми та множинними. Їх судинна природа, ймовірно, пов’язана з принаймні деякими ускладненнями, включаючи серозну та ліпідну ексудацію сітківки. 39, 40, 41 Повідомлялося про лікування ФДТ у кількох випадках ексудативних астроцитарних гамартом із обнадійливими результатами. 42, 43, 44
Обернена хоріоїдна гемангіома
Різні методи лікування, включаючи фотокоагуляцію аргоновим лазером, кріотерапію, зовнішню променеву терапію, променеву терапію протонним променем, променеву терапію єпископськими нальотами та ТТТ, були випробувані з різним ступенем успіху в стабілізації або поліпшенні гостроти зору. 45 Основним обмеженням цих методів лікування є ризик пошкодження сітківки, що перекривається. Як зазначалося вище, ФДТ пропонує перевагу тканиноспецифічного лікування.
В цілому були отримані чудові анатомічні та функціональні результати (рис. 5). 45 Методи лікування різнились між дослідниками, деякі з них слідували ТАР 46, 47, 48, а інші віддавали перевагу болюсному введенню для компенсації зміненої гемодинаміки в хоріоїдної гемангіомі. 49, 50, 51, 52 Ми віддали перевагу використанню стандартного протоколу дослідження TAP замість болюсної ін’єкції через більший досвід роботи з протоколом TAP дослідження та однаково хороші результати, отримані у пацієнтів, які отримували лікування за будь-яким протоколом. 45
Фотографія фону лівого ока, що демонструє амеланотичну судинну гемангіому судинної оболонки (а). Флюоресцеїнова ангіограма (b, артеріовенозна фаза). Зверніть увагу на обмежену гіперфлуоресценцію, що відповідає розташуванню хоріоїдної гемангіоми. Індо-ціанінова зелена ангіограма, що демонструє гіперсудинність та гіперфлуоресценцію через хоріоїдальну гемангіому (c). Ультрасонограф з В-скануванням коплельного ураження судинної оболонки та високою внутрішньою відбивною здатністю (товщина 2,5 мм) (d). Помилки центрального поля зору, задокументовані до PDT (e). Поява очного дна після лікування, що показує регрес гемангіоми (f). Флюоресцеїнова ангіограма після лікування не демонструє гіперфлуоресценції до лікування (g). Індіоанінова зелена ангіограма після лікування, яка показує, що хоріоїдна гемангіома заміщується гіповаскулярною хоріоїдної областю (h). УЗД В після сканування, яке показує повне сплощення хоріоїдної гемангіоми (i). Середнє поле зору після коригування. Зверніть увагу, що прогресування польових дефектів перед лікуванням відсутнє (j). Відтворено з дозволу Gupta et al. 60
Повнорозмірне зображення
Дифузна хоріоїдна гемангіома
Регресія пухлини та диференціація субретинальної рідини в середовищі дифузної хоріоїдної гемангіоми (синдром Стерджа-Вебера), як правило, лікуються за допомогою низькодозової променевої терапії або променевої променевої терапії. 53 Дослідження шести опублікованих справ свідчить про те, що ФДТ також може бути ефективним. 54 Однак існує занепокоєння щодо ексудативної гіперреактивності після ФДТ (рис. 6). 55
Зовнішня фотографія, на якій показано розподіл гемангіоми, типовий для синдрому Стерджа - Вебера (а). Фотографія очного дна, на якому показано дифузне потовщення судинної оболонки з більш вираженим локалізованим потовщенням у часовому квадранті (b). УЗ-сканування B (c). Зверніть увагу на куполоподібну судинну масу, яка змішується з дифузно потовщеною судинною оболонкою. Фотографія очного дна, що показує важливість пігментації сітківки в місці лікування (d) з відповідним сплощенням хоріоїдної гемангіоми на УЗ-скануванні (e). Зверніть увагу на згладжування заднього аспекту судинної гемангіоми (між наконечниками стріл). Відтворено з дозволу Singh et al. 55
Повнорозмірне зображення
Хороїдальна меланома
Хоча експериментальні дослідження показали докази регресії меланоми після ФДТ, 56 спроб лікувати меланому хориоїдеї ФДТ у клінічних умовах були невтішними. 57, 58
Хороїдальні метастази
Обмежений клінічний досвід свідчить про те, що ФДТ ефективний при лікуванні симптоматичних метастазів хоріоїдної залози, які не пройшли хіміотерапію. 59
висновки
Очна фототерапія широко застосовується при лікуванні пухлин очей. Лазерна фотокоагуляція, термотерапія та ФДТ можуть бути доставлені з невеликою кількістю ускладнень та з легкістю в амбулаторних умовах. Огляд сучасної літератури показує чудові результати, коли ці методи лікування застосовуються при доброякісних пухлинах, особливо судинних пухлинах, таких як прикордонний геморой. Для первинних злоякісних новоутворень, таких як меланома хоріоїдної клітки, термотерапія та ФДТ, не пропонується місцевий рівень контролю пухлини, який дорівнює або перевищує показник, досягнутий при терапії нальотом або протонною променевою терапією. Однак при вторинних злоякісних пухлинах (хориоїдальних метастазах) термотерапія та ФДТ можуть застосовуватися як паліативна допомога. Потрібен більший досвід, щоб повністю зрозуміти ризики, порівняльну користь та ускладнення очної фототерапії пухлин очей.