Інтенсив медицини - це журнал Іспанського товариства інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць, який став довідковим виданням на іспанській мові. З 2006 року він включений до бази даних Medline. Кожне видання розповсюджується серед професіоналів, що стосуються інтенсивної терапії, і поширюється на всіх членів SEMICYUC.
Інтенсив медицини публікує переважно оригінальні статті, огляди, клінічні записки, зображення в галузі інтенсивної медицини та відповідну інформацію про спеціальність. У ньому є престижна редакційна колегія та важливі фахівці зі світовим ім’ям. Усі статті проходять суворий процес відбору, який забезпечує високу якість змісту і робить журнал найкращим виданням для спеціаліста з інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць.

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Індекс наукового цитування розширений, Журнал цитованих звітів

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Анотація
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Фізіологічне згадування: поняття про попереднє навантаження та залежність від попереднього навантаження
  • Попереднє завантаження
  • Залежність від попереднього завантаження
  • Хворі на ШВЛ
  • Статичні параметри. тиски наповнення
  • Обсяги та площі
  • Динамічні параметри
  • Параметри, отримані на основі дихальних коливань ударного об’єму лівого шлуночка
  • Обмеження
  • Зміни артеріального тиску з маневром оклюзії на кінці видиху
  • Дихальні варіації порожнистих вен
  • Спонтанне дихання пацієнтів
  • Статичні параметри
  • Тиск наповнення
  • Обсяги та площі
  • Динамічні параметри
  • Зміни тиску в правому передсерді (δпад)
  • Параметри, отримані внаслідок коливань хвилі артеріального пульсу
  • Зміна артеріального пульсового тиску під час маневру вальсальви
  • Зміни артеріального тиску з маневром оклюзії на кінці видиху
  • Плетизмографія
  • Маневр пасивного підняття ніг
  • Об'ємне навантаження (виклик рідини)
  • Висновки
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

попереднього

Об'ємний внесок представляє особливий інтерес для пацієнтів, які потрапили в реанімацію з гемодинамічною нестабільністю, у яких ми прагнемо оптимізувати серцевий викид. Прогнозування реакції на це збільшення обсягу, оцінюючи ступінь залежності від попереднього навантаження, дозволило б нам проводити керовану реанімацію, уникаючи шкідливих наслідків обсягу.

В даний час ми маємо як статичні, так і динамічні параметри, які визначають цю залежність попереднього завантаження в різних сценаріях.

У цьому розділі ми визначимо поняття попереднього навантаження та залежності від попереднього навантаження, а потім опишемо кожен із відомих гемодинамічних параметрів, щоб передбачити реакцію на об'єм як у пацієнтів з ШВЛ, так і при спонтанному диханні.

Розширення об’єму застосовується у пацієнтів з гемодинамічною недостатністю з метою покращення серцевого викиду. Пошук критеріїв для прогнозування реакції рідини було б корисним для реанімації та уникнення надмірних об’ємних ефектів.

Описані статичні та динамічні показники для прогнозування реакції рідини за певних умов.

У цьому огляді ми визначаємо концепції попереднього завантаження та реагування на попереднє завантаження.

Складається опис характеристик кожного показника у пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легенів або зі спонтанним диханням.

Розширення об’єму є першою лінією терапії у випадках нестабільності гемодинаміки, хоча лише 50% пацієнтів реагують на надходження рідини збільшенням ударного об’єму. Крім того, розширення об’єму крові може спричинити шкідливі легеневі ефекти, вторинні за рахунок збільшення екстраваскулярної води, для чого підкреслюється важливість використання надійних параметрів, що визначають пацієнтів, які реагують на об’ємне споживання. Запропоновані гемодинамічні параметри для прийняття рішення про введення обсягу повинні визначати пацієнтів, яким буде корисно подавати об’єм, збільшуючи їх систолічний об’єм (SV) (пацієнт, що відповідає), і одночасно слід уникати марного лікування (пацієнт, що не відповідає) та потенційно шкідливий.

На додаток до класичних статичних параметрів, в останні роки були розроблені нові технології та нові динамічні параметри, які були описані як кращі предиктори реакції на обсяг.

У цій главі буде описано поняття фізіології, пов’язані з попередньою навантаженням та залежністю від попереднього навантаження, а також прогнозні параметри, які ми маємо як при механічній вентиляції, так і при спонтанному диханні.

Фізіологічне згадування: поняття попереднього навантаження та попереднього навантаження

Попереднє навантаження є одним з основних факторів, що визначають серцевий викид. Він класично визначається як ступінь максимального розтягування або натягу волокон міокарда до початку скорочення шлуночків і визначається середньою довжиною саркомерів в кінці діастоли. Клінічно це визначення непрактично і важко застосувати, оскільки його часто замінюють більш доступними заходами наповнення шлуночків, такими як внутрішньопорожнинний тиск або кінцеві діастолічні обсяги. Хоча жоден з цих параметрів не відображає точно подовження серцевих м'язових волокон, вони представляють більш-менш дійсне наближення реального значення попереднього навантаження, так що кінцевий діастолічний об'єм шлуночків приймається консенсусом як його синонім, а внутрішньосерцевий тиск під нормальних умовах, як сурогат для внутрішньосерцевих об’ємів.

Згідно із законом Франка-Старлінга, існує позитивний зв’язок між попереднім навантаженням та ударним об’ємом, таким, що чим більша попередня навантаження шлуночків (і, отже, ступінь розтягнення його волокон міокарда), тим більший об’єм удару. Однак цей взаємозв'язок, як і в більшості фізіологічних явищ у нашому організмі, є не лінійним, а криволінійним. Отже, як тільки досягнуто конкретного значення попереднього навантаження, подальші збільшення не мають значного перекладу об'ємного обсягу.

Графічне зображення такої поведінки називається кривою Франка-Старлінга або кривою функцій шлуночків (рис. 1), в якій можна розмежувати дві області: нахил, де мінімальні зміни попереднього навантаження викликають помітне збільшення ударного об'єму (залежність від попереднього навантаження зона), і ще одна рівнина, де об’єм викиду майже не змінюється залежно від змін попереднього навантаження (зона попереднього навантаження). Ця поведінка визначає, що для збільшення лівого систолічного об'єму обидва шлуночки повинні працювати в нахилі або зоні попередньої залежності кривої Франка-Старлінга. В іншому випадку будь-які терапевтичні заходи, спрямовані на збільшення попереднього навантаження (наприклад, введення рідин), лише спричинять підвищення внутрішньосерцевого тиску без будь-яких гемодинамічних переваг.

Крива функції шлуночків або Франка-Старлінга.

Отже, взаємозв'язок між попереднім навантаженням та змінами ударного об'єму буде залежати від морфології та ступеня нахилу кривої Франка-Старлінга, що визначається скоротливою здатністю серця та шлуночковим перенавантаженням. Отже, при однаковому збільшенні попереднього навантаження відбуватиметься змінне збільшення ударного об’єму залежно від морфології та площі, в якій обидва шлуночки функціонують на кривій Франка-Старлінга (рис. 2).

Різні реакції на збільшення попереднього навантаження в залежності від кривої функції шлуночків.

Нарешті, важливо підкреслити, що у кожного пацієнта може бути сімейство кривих функцій шлуночків, які залежатимуть від змін післянавантаження або скорочення серця. Таким чином, пацієнт у плоскій частині кривої Франка-Старлінга і без позитивної реакції на введення рідин може бути поміщений в очікувальну частину з на сьогодні сприятливою реакцією шляхом поліпшення його скоротливості при застосуванні інотропів.

Отже, залежність від попереднього навантаження - це здатність серця змінювати ударний об’єм у разі змін попереднього навантаження і залежатиме від базового значення попереднього навантаження та площі кривої Франка-Старлінга, в якій працюють обидва шлуночки. Тому, щоб вважати пацієнта залежним від попереднього навантаження, ми не повинні погоджуватися на вивчення лише абсолютного значення попереднього навантаження, але ми повинні встановити, в якій ділянці кривої шлуночкової функції він працює.

Хворі на ШВЛ

Впровадження ШВЛ може глибоко вплинути на серцево-судинну систему. Його вплив значною мірою залежатиме від вихідної гемодинамічної ситуації пацієнта (обсяг крові та серцевої функції) та від величини змін внутрішньогрудного тиску, також втручаючись у складний, а іноді і складний спосіб прогнозування загальноприйнятих параметрів використовується для оцінки попереднього навантаження 2, ускладнюючи його інтерпретацію та правильне застосування при прийнятті рішень щодо введення рідини. З цієї причини, на додаток до класичних параметрів попереднього навантаження, нещодавно було запропоновано оцінку, засновану на функціональних показниках, що динамічно визначають серцево-судинну діяльність, а не на статичних фізіологічних змінних. Або користуючись перевагами, спричиненими механічною вентиляцією, або змінюючи попереднє навантаження за допомогою постуральних маневрів, ці параметри виявилися більш ефективними при вирішенні питання про те, яким пацієнтам виграє обсяг постачання, або в яких, навпаки, було б доцільно використання інотропів.

Статичні параметри. Тиск наповнення

Параметри статичної попередньої залежності забезпечують абсолютне значення попереднього навантаження, що включає всі класичні вимірювання попереднього навантаження, як об'ємні, так і тиск.

Невдача цих параметрів передбачити відповідь на обсяг була виявлена ​​в багатьох дослідженнях, була предметом численних оглядів і продовжує залишатися предметом обговорення навіть сьогодні 3,4. Не було знайдено значущої залежності між пацієнтами, які реагували та не реагували, на збільшення обсягу та вихідні значення центрального венозного тиску (ПВХ) або тиску оклюзії легеневої артерії (POAP). Незважаючи на це, вони продовжують використовуватися в повсякденній практиці як звичайний (а іноді і єдиний) інструмент при вирішенні питання, коли вводити пацієнту об'єм, особливо ПВХ.

Залишаючи осторонь технічних міркувань, пояснення цієї несправності можна пояснити, серед інших причин, нездатністю статичних параметрів адекватно вимірювати серцеву попередню навантаження за будь-яких умов. Численні дослідження показали, що внутрішньосудинний тиск може переоцінити трансмуральний тиск (тиск, який розширює камери серця і визначає попереднє навантаження) у пацієнтів з легеневою гіперінфляцією, провітрюваною ПЕЕП або внутрішньочеревною гіпертензією 5,6 .

Обсяги та площі

Зв'язок між об'ємним та кінцевим діастолічним тиском залежить від ступеня придатності шлуночків, тому, хоча інвазивні тиски вважаються дійсним наближенням кінцевих діастолічних обсягів у звичайних умовах, за певних обставин цей зв'язок може бути змінений. Таким чином, для одного і того ж кінцевого діастолічного об’єму внутрішньосудинний тиск буде залежати від ступеня відповідності, а не від фактичного значення попереднього навантаження. Незважаючи на це обмеження, обсяги забезпечують кращу оцінку попереднього навантаження, навіть не будучи хорошими предикторами реакції на обсяг. За допомогою методів терморозведення ми можемо отримати кілька показників:

    -

Індексований глобальний кінцевий діастолічний об’єм (VTDGi), що дозволяє оцінити попереднє навантаження на бівентрикуляр. Відсоток респондентів зі значеннями мл/м 2 становить 80%, тоді як при значеннях> 800 мл/м 2 відсоток респондентів становить 30%. Однак ми не можемо розрізнити респондентів та невідповідачів за проміжними значеннями 7 .

Індексований кінцевий діастолічний об’єм правого шлуночка (VTDVDi), отриманий катетером легеневої артерії з термістором швидкого реагування, передбачає відповідь на збільшення об’єму зі значеннями мл/м 2. На відміну від цього, значення> 140 мл/м 2 передбачають відсутність реакції, а значення від 90 до 140 не дозволяють нам робити різницю між респондентами та невідповідачами 8,9 .

Ехокардіографія, як трансторакальна, так і трансезофагеальна, дає нам дуже надійні вимірювання кінцево-діастолічної поверхні шлуночків, але ці значення є слабкими прогностичними показниками реакції на обсяг. Лише низьке значення кінцевої діастолічної поверхні лівого шлуночка (см 2/м 2) було визначено як високо специфічне для низького попереднього навантаження, але не дуже чутливе. Навпаки, значне розширення правого шлуночка (STDVD/STDVI ≥ 1) є протипоказанням до збільшення об’єму, оскільки воно вказує на серйозне ураження правого шлуночка 10,11 .

Нарешті, і, мабуть, найважливіше, серцево-судинна реакція на введення обсягу визначатиметься не тільки базовим значенням або величиною збільшення попереднього навантаження, але також і функцією шлуночків пацієнта. Отже, при однаковому значенні попереднього навантаження спостерігатиметься змінне збільшення серцевого викиду в залежності від функції шлуночків або, що те саме, від морфології кривої Франка-Старлінга. Таким чином, ізольоване вимірювання попереднього навантаження, будь то об'ємне або тиск, незалежно від точності та точності методу, що використовується для його отримання, не дозволяє надійно передбачити реакцію серцевого викиду, якщо раніше невідомо, який його вихід крива - це функція шлуночків і де вона знаходиться. Отже, будь-який технологічний прогрес, спрямований на покращення оцінки попереднього навантаження, незалежно від його точності та точності, завжди буде обмежений цим фізіологічним накладанням 12 .

На відміну від статичних вимірювань, параметри динамічної залежності від попереднього навантаження забезпечують функціональну оцінку серцевої діяльності перед тимчасовими змінами попереднього навантаження, окреслюючи рухомий знімок серцевої функції. Отже, динамічні параметри не оцінюють попереднє навантаження або надають інформацію про об’єм крові, а скоріше кількісно визначають серцеву реакцію на зміни попереднього навантаження, що дає можливість визначити, в якій ділянці кривої Франка-Старлінга працюють обидва шлуночки.

Незалежно від використовуваного методу, параметри динамічної залежності від попереднього навантаження характеризуються тимчасовим вираженням серцевого викиду або ударним обсягом змін, загалом оборотних та короткочасних, у серцевому попередньому навантаженні. Величина цієї зміни також дозволяє кількісно визначити ступінь попередньої залежності; таким чином, що чим більша ця варіація, тим більший ступінь залежності від попереднього навантаження і, отже, більший очікуваний приріст із введенням обсягу.

Параметри, отримані на основі дихальних коливань ударного об’єму лівого шлуночка

Основні гемодинамічні ефекти застосування ШВЛ.