1 С. Нефрологія. Університетський лікарняний комплекс Альбасете.

2 Оздоровчий центр-зона 1. Альбасете

* Листування: Хуан Перес Мартінес
e-mail: [електронна пошта захищена]

Визначення та класифікація

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) визначається як поступове та незворотне зниження швидкості клубочкової фільтрації. Різні формули для розрахунку FGR описані далі. NKF (Національний фонд нирок) класифікує ХХН на 5 стадій [1] на основі ниркової клубочкової фільтрації (ШКФ) (Таблиця I).

огляд

Таблиця I. Класифікація CRI на основі клубочкової фільтрації (GFR)

Етіології

Причини CRI різні, і їх можна класифікувати на різні групи (Таблиця II). Слід зазначити сильне зростання діабетичної нефропатії як причини ХНН за останні роки, що становить понад п'яту частину випадків в Іспанії та до 40% у США. Крім того, з огляду на збільшення віку населення з нирковою недостатністю, причини судинного походження також помітно зросли [2].

Таблиця II. Розподіл причин ІРС в Іспанії в 2001 році

епідеміологія

У Іспанії в 2001 р. Поширеність пацієнтів, які перенесли замісну ниркову терапію, становила 885 на мільйон населення (ПМП), що становить 4% порівняно з попереднім роком. Згідно з методиками, 51% на HD, 6% на перитонеальному діалізі та 43% на трансплантації. Загальна частота замісної терапії у 2001 р. Становила 128 PMP. Розподіл пацієнтів відповідно до методики був таким: 87% у ГД, 12% у перитонеальному діалізі та 1% у пацієнтів з трансплантацією [2]. Дані автономних спільнот детально викладені в Таблиця III.

Таблиця III. Порівняння захворюваності пацієнтів, які проходили замісну ниркову терапію у 2000 та 2001 роках (крім Мадридських та Естремадурських громад, які не надали даних).

Ці дані дають нам уявлення про важливість лікування пацієнта з ХНН, щоб уповільнити і максимально уникнути появи ускладнень, пов’язаних з цією хворобою, і зменшити потребу в діалізному лікуванні.

Таблиця III. Порівняння захворюваності пацієнтів, які проходили замісну ниркову терапію у 2000 та 2001 роках (крім Мадридських та Естремадурських громад, які не надали даних).

Природознавство

На ранніх стадіях ХХН пацієнти часто протікають безсимптомно. Коли ШКФ опускається нижче 30 мл/хв, можуть з’являтися деякі симптоми, такі як астенія та загальне нездужання, щодо анемії, вторинної внаслідок дефіциту еритропоетину, а також зміни гідроелектролітів (ацидоз, гіперкаліємія) та кальцієво-фосфорний обмін. Нижче 15 мл/хв, як правило, з’являються травні симптоми (нудота, анорексія), серцево-судинні (задишка, набряки, ішемічна хвороба серця) та неврологічні симптоми (безсоння, дефіцит концентрації). Нижче зазначених рівнів діаліз необхідний, щоб уникнути ускладнень, що загрожують життю. Природна історія узагальнена графічно в Таблиця IV [4].

Таблиця IV. Природна історія хронічної ниркової недостатності (витягнуто з Клінічних практичних вказівок Іспанського товариства нефрології)

Оцінка стану пацієнта з ХНН

1. Анамнез та фізичний огляд. Хороший анамнез допоможе нам ознайомитись із можливими причинами ХНН (еволюція та тяжкість діабету, гіпертонії та інших серцево-судинних факторів ризику, ознаки та симптоми системних захворювань, дані, що свідчать про захворювання клубочків, можливі токсини нирок, сімейний анамнез, супутні захворювання тощо). ...), встановити еволюцію хвороби та визнати інші фактори, які можуть вплинути на її розвиток та прогноз. В таблиця V узагальнює основні ознаки та симптоми, які можуть проявлятися при ХНН [4].

Таблиця V. Анамнез та фізичний огляд пацієнта з хронічною нирковою недостатністю (витяг з Клінічного керівництва щодо ниркової недостатності у первинній медичній допомозі)

2. Тести функції нирок. Як зазначалося раніше, FGR дозволяє класифікувати ступінь тяжкості ХНН та відстежувати її розвиток з часом. Кліренс креатиніну (CCr) застосовується для вимірювання коефіцієнта корисної реакції у щоденній клініці, оскільки креатинін є легкою речовиною для вимірювання і виводиться переважно за допомогою клубочкової фільтрації. Існують різні способи вимірювання CCr, які в основному:

Якщо 24-годинної сечі немає, її можна використовувати

Cru: креатинін у сечі; Crp: креатинін у плазмі; якщо 24 години збору - 1440 хвилин. Підходить до поверхні тіла 1,73 м2

3. Лабораторні висновки. В таблиця VI узагальнює різні результати лабораторних випробувань на різних фазах ХНН [4].

Таблиця VI. Лабораторні результати при хронічній нирковій недостатності (витягнуто з Клінічного посібника з ниркової недостатності у первинній медичній допомозі).

4. Тести зображень. УЗД - простий, швидкий і нешкідливий метод дослідження захворювань нирок, саме тому він широко застосовується в нефрології, дозволяючи візуалізувати розміри, положення, ехогенність, можливі асиметрії та вади розвитку, ознаки обструктивної уропатії та кортикомедулярної диференціації. Ми можемо узагальнити показання до проведення УЗД у первинній медичній допомозі в таблиця VII.

Таблиця VII. Показання до проведення УЗД у первинній медичній допомозі.

Інші візуалізаційні тести - це внутрішньовенна урографія, яка допомагає нам оцінити форму нирок та сечовивідних шляхів, КТ, яка найбільш часто використовується для дослідження ускладнених мас і кіст, та МРТ-ангіографія, дуже корисна для дослідження судинної патології нирок, така як як стеноз ниркової артерії та не має ризику контрастної нефротоксичності.

5. Біопсія нирки. Біопсія нирок при ХНН може бути виправданою лише в тому випадку, якщо її результат може вплинути на лікування захворювання або якщо підозрюється якесь системне захворювання, таке як системний червоний вовчак, множинна мієлома або прогресуюча хвороба клубочків. Сьогодні його проводять більшу частину часу через шкіру та під контролем УЗД з низьким рівнем ускладнень.

Консервативне лікування

Спостереження за хворим на ХНН має проводити спільно нефролог та лікар первинної медичної допомоги. Цілями консервативного лікування ХНН є:

- Уповільнюють зниження функції нирок

- Виявити та виправити фактори, які оборотно погіршують роботу нирок

- Профілактика та лікування ускладнень ХНН

- Прийміть рішення про включення до програми діалізу та трансплантації

- Виберіть метод початкового лікування

- Навчіть пацієнта та його родину

- Розглянути психологічні та соціальні аспекти

- Заздалегідь підготуйтеся до замісної терапії нирок

- Своєчасно розпочати замісну ниркову терапію

Для цього важливим є вичерпний медичний контроль з урахуванням наступних міркувань

- Обмеження білка: гіпопротеїнова дієта затримує появу уремічних симптомів, хоча ніколи не слід вказувати кількість менше 0,6 г/кг/день, оскільки це може бути причиною неправильного харчування. Це слід консультувати лише на останніх стадіях захворювання (NKF IV-V).

- Вода та сіль: споживання води залежить від залишкового діурезу кожного пацієнта, загалом рекомендується від 1,5 до 3 л/добу. Дієтична сіль повинна бути обмежена для контролю гіперволемії та гіпертонії, і іноді необхідне застосування діуретиків, які рекомендують петельні препарати для хворих на ХНН та уникають збереження калію.

- Бікарбонат. тощо). Почніть лікування, якщо бікарбонат менше 18 ммоль/л, регулюючи дозу залежно від відповіді (доза від 2-6 г/24 год)

- Кальцій-фосфор: контроль балансу кальцію та фосфору необхідний для запобігання вторинному гіперпаратиреозу та нирковій остеодистрофії. Його контроль буде змінюватися залежно від рівня кальцію, фосфору та ПТГ у кожного пацієнта, що вимагає використання фосфорних зв’язуючих як окремо, так і в поєднанні, з кальцієм або без нього, та вітаміну D, на додаток до обмеження фосфору в їжі. Існують різні типи хелаторів фосфору, з кальцієм: ацетат кальцію (Royen®), карбонат кальцію (Caosina®, Mastical®), з алюмінієм (уникайте якомога більше): гідроксид алюмінію (Pepsamar®, Alugel®) і без Кальцій та алюміній: Севеламер (Renagel®). Дози будуть змінюватися залежно від реакції та рівня моніторингу кальцію, фосфору та ПТГ, щоб підтримувати вміст кальцію та фосфору (Ca x P) менше 55.

- Анемія: у пацієнтів з ХХН спостерігається нормохромна нормоцитарна анемія, що виробляється переважно дефіцитом еритропоетину. Екзогенне введення еритропоетину (ЕРО) покращує виживаність, знижує захворюваність та смертність, головним чином за рахунок зменшення серцево-судинних подій, та підвищує якість життя пацієнтів. Перед початком лікування ЕРО необхідно забезпечити достатній вміст заліза (феритин> 100 нг/мл) на додаток до виключення інших поширених причин анемії.

- Контроль гіпертонії: контроль гіпертонії має важливе значення для уповільнення прогресування хвороби нирок, а також всієї серцево-судинної системи. Особливо показані для їх нефропротективного ефекту (уповільнення прогресування ХНН будь-якої етіології, особливо діабету), це ACEI/AIIRA. Вибір лікарського засобу або препаратів повинен бути індивідуалізованим, ретельно контролюючи появу побічних ефектів (набряки, гостра гемодинамічна ниркова недостатність, гіперкаліємія та ін.) Та враховуючи можливі протипоказання кожного з них.

- Контроль серцево-судинних факторів: контроль рівня глікемії у хворих на цукровий діабет, контроль ліпідів, помірні фізичні навантаження та відмова від куріння повинні бути основною метою будь-якого лікаря, відповідального за пацієнтів з ХХН, дотримуючись рекомендацій щодо серцево-судинних факторів ризику (HbA1c 130/80 мм рт. Ст., Незважаючи на лікування

Підводячи підсумок, ХНН є дедалі поширенішим захворюванням у нашому середовищі внаслідок старіння населення та збільшення рівня захворюваності на певні патології, такі як цукровий діабет. Важливе ретельне ведення пацієнта з підходом, спрямованим на попередження ускладнень ХНН. ХХН є патологією з високою серцево-судинною захворюваністю, при якій раннє виявлення, адекватне звернення до нефрології та робота в мультидисциплінарних бригадах, особливо з Первинною медичною допомогою, можуть відкласти початок діалізу, поліпшити захворюваність та смертність та якість життя цих пацієнтів.