Обстеження пацієнта із зайвою вагою або ожирінням є складним завданням, при якому лабораторні дослідження є важливими для оцінки як причин, так і ускладнень та терапевтичних можливостей.

досліджень

Визначення

Ожиріння є найпоширенішим метаболічним захворюванням у розвинених суспільствах. За визначенням ожиріння визначається як індекс маси тіла (ІМТ), що перевищує 30 кг/м2/* /. В рамках цього виділяють ожиріння різного ступеня тяжкості: клас I (ІМТ> 30 кг/м2), клас II. клас (ІМТ ≥35 кг/м2) та клас III клас (ІМТ ≥40 кг/м2) (Таблиця 1). Ця шкала корисна, але інші параметри, такі як окружність талії, співвідношення стегон-талії або відсоток жиру в організмі, також можуть бути використані для перевірки ожиріння. Це загальновідомий факт, і в квітневому номері ми також повідомляли повідомлення про порівняння пацієнтів із не ожирінням, але все ще ненормальним метаболічним профілем, до осіб із ожирінням, але хорошими метаболічними показниками. Під метаболічним профілем маються на увазі параметри, зміни яких чітко пов'язані із захворюваннями, пов'язаними з ожирінням. Сюди входять знижена толерантність до глюкози, інсулінорезистентність, цукровий діабет 2 типу (T2DM), дисліпідемія, гіпертонія та серцево-судинні ускладнення.

У невеликій групі людей із ожирінням метаболічні показники (ліпіди, маркери запалення, глюкоза та резистентність до інсуліну) демонструють кращі значення, ніж очікувалося. Цей стан називається метаболічно здоровим ожирінням (MHO) або неускладненим ожирінням. Для пацієнтів характерний нижчий рівень вісцеральної жирової тканини, що призводить до ненормальних рівнів метаболічних параметрів та нижчого ризику серцево-судинних захворювань, ніж можна було б очікувати на основі ІМТ. Ці спостереження також підкреслюють, що ІМТ поодинці не може бути використаний як основа для оцінки стану пацієнта із зайвою вагою та що необхідне ретельне дослідження та оцінка факторів ризику.

У зв'язку з цим, крім вимірювання ІМТ, виправданим є також визначення складу тіла. Відомо кілька методів для оцінки ступеня жирових відкладень, але деякі з них не застосовуються у звичайній практиці в клінічній практиці (наприклад, так зване вимірювання гідрогенності, вимірювання біоелектронного імпедансу або визначення ізотопу калію 40), але наприклад вимірюючи подвійні рентгенівські промені на основі фотонів (DEXA) або КТ, МРТ або шкірну складку, ми можемо отримати об'єктивну картину регіонального розподілу жирової тканини.

Зазвичай хвороба розвивається повільно, переходячи від ожиріння до ожиріння, потрібно кілька років, десятиліть. Це може бути спричинено низкою причин та факторів, генетична схильність яких є спадковою, проте інші метаболічні, гормональні, центральні нервові системи та впливи на навколишнє середовище також відіграють певну роль. Лише близько 10% ожиріння можна віднести до гормональних або генетичних факторів, а решта 90% - ідіопатичного походження.

Дослідження ожиріння

Запис історії ожиріння

Кожне обстеження пацієнта починається з співбесіди з пацієнтом. У випадку пацієнта із ожирінням, що страждає від надмірної ваги, слід поставити запитання, коли почалося ожиріння, оскільки напр. генетично обумовлені випадки характеризуються ожирінням, яке починається в дуже молодому віці. У цьому контексті слід запитати, чи пам’ятає пацієнт особливу життєву ситуацію (наприклад, закінчення школи, припинення життя активного спортсмена, вагітність чи стресову роботу, можливо, прийом ліків), яка погіршила його ожиріння. У багатьох випадках таку життєву ситуацію можна виявити.

Важливо уточнити ліки. Існує ряд рецептур, які викликають збільшення ваги як побічний ефект. Трициклічні антидепресанти також можуть набирати 4 кг/місяць. Вплив літію також є значним, що також може спровокувати гіпотиреоз і призвести до загального збільшення ваги на 10 кг. Лікування стероїдними гормонами (наприклад, при лікуванні астми, імунних захворювань), протидіабетичними препаратами, сульфонілсечовинами, тіазолідиндіонами та самим інсуліном призводить до збільшення ваги за короткий час.

Знайомство із способом життя пацієнта, періодами дієти та втратою ваги під час них також дає інформацію про те, якою є складність пацієнта та які звички до схуднення були ефективними, а які ні. Фізичні вправи, харчові звички та частота стресів - також важливі дані, які також впливають на стратегію лікування.

Параметри, які можуть серйозно обмежити їх, слід враховувати при формулюванні подальшого лікування та рекомендацій. Серцево-судинна система (наприклад, ішемічні скарги на фізичне навантаження), легенева система (наприклад, астма), порушення роботи скелетної мускулатури (скарги на суглоби, болі в м’язах та імунні захворювання), гормональні причини (наприклад, гіпотиреоз, діабет) та нервово-психічні розлади (наприклад, запаморочення), нестабільна хода, депресія, епілепсія) всі обмежують можливості лікування.

І останнє, але не менш важливе: дуже важливо з’ясувати сімейне походження, соціальне середовище, оскільки, змінивши нездоровий раціон та спосіб життя, у багатьох випадках можна розпочати втрату ваги. Це виявляє мотивацію пацієнта, мету схуднення та те, наскільки він зможе контролювати споживання енергії та контролювати свою фізичну активність.

Фізичний огляд на ожиріння

Тут вимірюються та реєструються дані антропометрії. Слід проводити виміри маси тіла, зросту, обхвату талії та стегна. Під час фізичного огляду вимірюється артеріальний тиск та оцінюється загальний фізичний стан. Потрібен візуальний огляд шкіри та слизових оболонок, черевної порожнини, органів малого тазу, серцево-судинної системи, системи скелетних м’язів та неврологічного статусу. Електрокардіографічне вимірювання також є частиною дослідження.

Лабораторні дослідження на ожиріння

Ми не маємо чіткої позиції чи рекомендації, але вкрай необхідно визначити фактори ризику для віку та ожиріння, також з точки зору економічної ефективності. Лабораторні тести використовуються для визначення причин ожиріння, поточної оцінки та параметрів, необхідних для подальших терапевтичних втручань.

Абсолютно виправдані тести:

- вимірювання глюкози в крові натще. Його слід проводити будь-якій особі з лікарем, який страждає ожирінням. Підходить для скринінгу на відміну від аналізу гемоглобіну А1С, який не рекомендується для скринінгу.

- ліпідна панель натще. Національна освітня програма США з холестерину рекомендує визначати загальний рівень холестерину та ЛПВЩ для всіх дорослих людей старше 20 років з інтервалом не менше п’яти років. Холестерин, що не є ЛПВЩ, також є хорошим параметром серед факторів ризику серцево-судинної системи, але після перекласифікації ожиріння Американською асоціацією серця та підтвердження гіпертригліцеридемії як самостійного фактора ризику, необхідне повне визначення ліпідної панелі.

- тиреотропний гормон (ТТГ). Одним з найважливіших наслідків гіпотиреозу є ожиріння. Оскільки це загальний стан, Американське товариство щитовидної залози рекомендує кожній особі у віці старше 35 років проходити тестування на рівень ТТГ кожні п’ять років.

- тест функції печінки. Камені в жовчному міхурі, камені в жовчному міхурі - загальні відхилення. Дослідження, про яке повідомлялося в квітневому номері, також підтвердило, що поширеність безалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) становить від 20 до 30%, навіть серед дітей із ожирінням серед дітей та підлітків. У педіатричній популяції, яка вивчалась у дослідженні, стеатоз печінки був виявлений приблизно в 30% випадків. ІМТ-SDS та співвідношення попереку та стегна були значно вищими у цій групі, з вищими значеннями GOT, GPT та GGT, ніж у дітей та підлітків без жирових змін печінки. HOMA-IR (індекс інсулінорезистентності) також був значно вищим, як і значення систолічного артеріального тиску. З тестів на функцію щитовидної залози ТТГ робив, але вільні Т3 і Т4 не відрізнялися.

- іони, функція нирок, сечова кислота. Важливими дослідженнями є не лише етіологія захворювань, що призводять до ожиріння, але й супутні ускладнення в ході обстеження. Перевиробництво гормонів, основні ускладнення при розвитку ускладнень діабету 2 типу та рекомендації щодо лікування.

Існує ряд планових тестів, які також проводяться під час обстеження, але не обов'язково є частиною лабораторного обстеження на ожиріння. Це:

- аналіз крові. Що може свідчити про можливі серйозні захворювання, що не залежать від ожиріння, але є також результати, пов’язані з харчуванням (наприклад, анемія, дефіцит фолієвої кислоти)

- Аналіз сечі. Це насамперед корисно для оцінки захворювань нирок та ускладнень ожиріння.

Наступні тести, які вони не є частиною рутинного розслідування, але корисно виявити причини ожиріння:

- кортизол у сироватці крові. Це важливо для виявлення ендогенного та екзогенного гіперкортицизму. Клінічне значення випадкового вимірювання кортизолу мінімальне. Вимірювання кортизолу натще і на ніч є частиною дослідження синдрому Кушинга. Ці тести можна проводити, якщо в організмі пацієнта виникає підозра на хворобу Кушинга.

- інсулін. Гіперінсулінемія як загальне ускладнення ожиріння або його причина зумовлює впровадження вимірювання інсуліну в плазмі крові в звичайну діагностику. Однак рандомізоване вимірювання інсуліну не є актуальним для вивчення ожиріння. Ні її діагностика, ні роль у моніторингу терапії не є чіткими. З лабораторної точки зору еталонний діапазон також залежить від методу, а інсулін у плазмі натще зменшується пропорційно втраті ваги, що також ускладнює клінічну інтерпретацію результатів вимірювань. Виходячи з цього, визначення плазмового інсуліну для скринінгу не є гарантованим.

Резюме

THE широке центральне та вісцеральне ожиріння з численними супутніми захворюваннями, наприклад пов’язаний з інсулінорезистентністю, цукровим діабетом 2 типу, гіпертонією, дисліпідемією та підтримує системний прозапальний стан, що в сукупності створює ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Обстеження пацієнта із зайвою вагою або ожирінням є складним завданням, при якому лабораторні дослідження є важливими для оцінки як причин, так і ускладнень та терапевтичних можливостей. У нашому підсумку ми розглянули планові обстеження, які є необхідними для цих пацієнтів, і звернули увагу на ті, які є більш дорогими та мають реальний інформаційний вміст, лише якщо вимірювання проводяться у правильних центрах належним чином. Серед звичайних вимірювань визначення рівня цукру та ліпідів у крові натще, а також вимірювання ТТГ є абсолютно виправданим, і результати цих вимірювань вже можуть визначити нашу стратегію лікування. Окрім ретельного опитування пацієнтів та оцінки їх фізичного стану, з’ясування їх соціального походження може також надати важливі дані про розвиток ожиріння та успішність запланованих втручань.

Мастбаум Л.І., Гамбінер Б. Медична оцінка та лікування пацієнта з ожирінням, ISBN-10: 1930513127

Goncalves CG та ін. Метаболічно здорові люди з ожирінням: Ключові захисні фактори. Харчування. 2016; 32: 14–20.

Kaltenbach TEM та ін. Дисфункція щитовидної залози та стеатоз печінки в

надмірна вага дітей та підлітків. Дитяче ожиріння. doi: 10.1111/ijpo.12110

Метью А та ін. Метаболічне здоров’я та вага: розуміння нездорової нормальної ваги або метаболічно здорових пацієнтів із ожирінням. Клінічний експеримент з метаболізму. 2016; 65: 73-80.

Таблиця 1. Стадії ожиріння на основі критеріїв Національного інституту охорони здоров’я (NIH)

Класифікація Індекс маси тіла (ІМТ, кг/м 2)

Таблиця 2. Скринінгові тести, рекомендовані для обстеження ожиріння

- глюкоза в плазмі натще

- ліпідна панель натще (загальний холестерин, холестерин ЛПВЩ та ЛПНЩ, тригліцериди)

- тиреотропний гормон (ТТГ)

- ферменти печінки (GOT, GGT? GGT, лужна фосфатаза, лактатдегідрогеназа)

- функція нирок (креатинін, сечовина, сечова кислота)

Таблиця 3. Під час обстеження ожиріння пропонуються спеціальні визначення, для яких доцільно проводити їх у відповідних спеціалізованих клініках

  • Тести функції надниркових залоз для виключення синдрому Кушинга
  • Генетичне тестування для виключення синдрому Прадера-Віллі
  • Дослідження осі росту
  • Моніторинг рівня пролактину для виключення пухлин гіпофіза
  • Лептин в сироватці крові
  • Визначення концентрації кальцію, фосфору та паратиреоїдного гормону в сироватці для виключення псевдогіпопаратиреозу

Доктор Аттіла Паточ, Доцент, Інститут лабораторної медицини, Університет Земмельвейса, Група досліджень молекулярної медицини MTA-SE
статті автора