Енріке Еррера К. +, Тамара Кантільо ***, Інгрід Поло **, Тетяна Черон *

журнал

Керівник програми гінекології та акушерства, Університет дель Валле. Професор секції ендокринології та гінекології, відділення акушерства та гінекології лікарні Університету дель Валле. Калі, Колумбія.

*** Акушер-гінеколог, резидент Університету дель Валле. Секція гінекологічної ендокринології. Акушерсько-гінекологічне відділення. Університетська лікарня Валле. Калі, Колумбія.

** Акушер-гінеколог, резидент Столичного університету Баранкілли. Обертовий відділ гінекологічної ендокринології. Акушерсько-гінекологічне відділення. Університет Ель Валле. Університетська лікарня Валле. Калі, Колумбія.

* Резидент гінекологічного та акушерського університету Сурколомбіана. Обертовий відділ гінекологічної ендокринології. Акушерсько-гінекологічне відділення. Університет Долини. Університетська лікарня Валле. Калі, Колумбія.

Резюме

Ключові слова: Індекс маси тіла, ожиріння Android, яєчники, гіперандрогенія, лептин.

Резюме

Поширеність ожиріння в Америці зростає, і більше половини всіх дорослих страждають від надмірної ваги або ожиріння. Частота ожиріння у жінок з ановуляцією становить приблизно від 35 до 60%. Повідомлялося, що повним жінкам важче завагітніти і вони погано реагують на лікування безпліддя. Етіологія ожиріння є багатофакторною, повідомлялося, що ІМТ> 27 пов'язаний з вищим ризиком розвитку проблем зі здоров'ям, а також наявністю вісцеропортального ожиріння. Ожиріння пов’язане з репродуктивними змінами, які впливають на нормальну овуляцію, та гіперінсулінізмом, зміною метаболізму глюкози, діабетом та гіперандрогенією. Нові дані показали, що лептин пов’язаний із генезом ожиріння та його роллю у розмноженні. Цей гормон виробляється в жировій тканині і відіграє роль у регуляції енергетичного балансу та зменшує відсоток фізичного жиру. Лептин брав участь у виробництві нейропептиду, а також у СНК - нейропептиду, і вважається, що він може змінити репродуктивні функції. Потрібні подальші дослідження для конкретного з'ясування кореляції між лептином та репродукцією.

Ключові слова: Індекс маси тіла, ожиріння Android, яєчники, гіперандрогенія, лептин.

Вступ

У Сполучених Штатах Америки є високий відсоток дорослих, які класифікуються як ожиріння або надмірна вага. Ожиріння є однією з найпоширеніших хронічних медичних проблем і пов'язане з високим ризиком виникнення проблем зі здоров'ям, що зачіпають більше дев'яти систем органів, і з більшою ймовірністю розвитку тихих захворювань, таких як гіпертонія, діабет та дисліпідемії. Повідомляється, що частота ожиріння у жінок з ановуляцією становить приблизно від 35 до 60%, оскільки це пов'язано із змінами, які заважають нормальній овуляції, а покращення спостерігається при втраті ваги. Велика кількість жінок з андрогенним синдромом яєчників (SOA) страждають ожирінням або надмірною вагою. Ця асоціація викликала великий інтерес в останніх дослідженнях, особливо з тих пір, як було виявлено, що жінки з SOA часто мають гіперінсулінемію і що ступінь гіперандрогенії може бути поступовою і суттєво корелювати з гіперінсулінемією.

Нижче ми представимо наслідки ожиріння для репродуктивної функції людини, а також пов'язані з цим обмінні проблеми.

Визначення

Ожиріння визначається як збільшення жирових відкладень або жирової тканини на рівнях, що становлять ризик для здоров'я; надмірна вага, це збільшення маси тіла вище ідеальної ваги. Ідеальною вагою вважається вага дорослої людини у віці від 20 до 30 років, і для її обчислення були встановлені наступні формули:

Ідеальна вага (ІП) Жінки: 100+ (4x (розмір дюймів - 60))
Чоловіки: 120 + (4x (розмір дюймів _ 60)) 1 дюйм = 2,5 см.

Індекс маси тіла (ІМТ) або індекс Кетеле був заданий для диференціації рівня адипоцитів, що залежить від ваги та зросту, у складі тіла. Пов’язано звичайне вимірювання між 20 і 25 кг/м2, яке виявило за цим параметром менший ризик ранньої смерті.

ІМТ = вага/розмір 2

Відповідно до цього індексу ожиріння класифікується як:

Надмірна вага = ІМТ 25 _ 29,9
Ожиріння ШКТ = ІМТ 30 _ 34,9
Ожиріння GII = ІМТ 35 - 39,9
Ожиріння GIII = ІМТ ³ 40

Загалом, люди з ІМТ> 27 мають підвищений ризик розвитку проблем зі здоров’ям.

Іншим показником, який використовується для вимірювання ожиріння, є співвідношення попереку та стегна, яке відрізняє ожиріння андроїдів від гінекоїдного. Внутрішньочеревний жир пов'язаний з більшістю атерогенних змін, змін гомеостазу інсулін-глюкоза та ліпопротеїнів. Вісцеропортальне або глибоке внутрішньочеревне ожиріння збільшує ризик ішемічної хвороби серця в два рази. Таблиця 1.

Таблиця 1 Ризики метаболічних ускладнень, пов’язаних із ожирінням як функція окружності талії, для обох статей.

Вимірювання талії має пряму кореляцію з вісцеральним жиром (рівень доказовості С). Співвідношення талії та стегон повинно бути менше 0,8 у жінок та менше 1,0 у чоловіків. Вище цього рівня вказує на ожиріння андроїдного типу.

епідеміологія

Поширеність ожиріння швидко зростає. ВООЗ класифікувала це як основну невизнану проблему охорони здоров'я, що має наслідки для фізичного та психологічного здоров'я. У північноамериканській літературі 50% дорослих страждають ожирінням, 25% жінок страждають ожирінням і 25% мають надлишкову вагу. Інформація, доступна в Латинській Америці з 80-х до 90-х років із використанням ІМТ, що дорівнює або перевищує 25, показує, що поширеність надмірної ваги в Колумбії може бути більше 40% для чоловіків та жінок.

Фактори ризику:

Етіопатогенез ожиріння є багатофакторним. Це захворювання, при якому втручаються генетичні, культурні, екологічні та харчові фактори, у багатьох випадках пов’язані з ендокринними розладами, такими як резистентність до інсуліну та гіперінсулінізм.

Дослідження показали, що 25% ожиріння можна віднести до генетичних факторів, 30% до культурних факторів і 45% до неінфекційних факторів навколишнього середовища. На накопичення вісцерального жиру спостерігається більший генетичний вплив, ніж на підшкірний жир. Генетичні основи ожиріння лише визначаються, і одним із задіяних генів є той, що кодує лептин (гормон, що виробляє ситість) та його рецептор.

Психосоціальні фактори:

Вони спостерігаються в соціально-економічних групах з нижчим рівнем доходу та рівня освіти, як у промислово розвинутих країнах, так і в Латинській Америці, де відсоток ожиріння вищий у секторах з найменшим сприянням. З іншого боку, емоційні, психічні розлади можуть зіграти свою роль у розвитку ожиріння.

Фактори навколишнього середовища:

Причини, пов’язані з ожирінням, - це фізична бездіяльність, висококалорійна та жирна дієта та хронічний стрес. Зміни у звичному раціоні, який замінюється іншою обробленою та жирною їжею.

Також сюди входять деякі ліки, такі як фенотіазини, антидепресанти, антиепілептики, стероїди та антигіпертензивні засоби, такі як теразоцин.

Фізіологія жирової тканини

Жирова тканина виконує три основні функції:
• Як запас енергії
• Як амортизатор
• Грає роль у регулюванні тепла тіла.

Після проковтування жирів вони розкладаються ферментами підшлункової залози та шлункової ліпази, а в тонкому кишечнику відбувається всмоктування вільних жирних кислот та тригліцеридів з довгим ланцюгом. Хіломікрони переносяться через лімфатичну систему у венозний кровообіг і виводяться клітинами паренхіми печінки, де нові ліпопротеїни викидаються в кровообіг. Коли ліпопротеїни потрапляють у жирову тканину, ліполіз відбувається через ліпопротеїн-ліпазу. Виділені жирні кислоти потрапляють у жирову клітину, де переестерифікуються гліцерофосфатом до тригліцеридів. Глюкоза служить основним джерелом гліцерофосфату. Після етерифікації ліполіз є результатом виділення жирних кислот та гліцерину. Енергія виділяється у вигляді тепла. Гліцерин повертається в печінку для ресинтезу глікогену.

Вивільнення жирних кислот за допомогою ліполізу стимулюється фізичними вправами, голодуванням, впливом холоду, нервовим напруженням і тривогою. Ліпаза жирової тканини чутлива до стимуляції адреналіном, норадреналіном, АКТГ, ТТГ, GH T4, T3, кортизолом, глюкагоном та плацентарним лактогеном. Він інгібується інсуліном. Коли інсуліну та глюкози достатньо, транспорт глюкози до жирових клітин високий, і збільшується вироблення гліцерофосфату для етерифікації жирних кислот. Рис.1.

Фігура 1. Фізіологія жирової тканини

У жировій тканині синтез естрогенів з андрогенів надниркових залоз здійснюється також за рахунок місцевої дії рецепторів естрогену та активності ароматаз. Тестостерон відіграє важливу роль у контролі ліполізу в жирових клітинах завдяки альфа-2-адренергічній активності, яка при стимуляції виробляє антиліполітичний ефект. Андрогени чинять пригнічувальну дію на секрецію лептину адипоцитами, що визначає концентрацію цього гормону. У чоловіків менше, ніж у жінок. Було помічено, що залежно від фенотипу ожиріння також встановлюється гормональне середовище, тобто у жінок з вищим ожирінням (як у пацієнтів із СОА) спостерігається висока продукція андрогенів, тоді як у жінок із зниженим ожирінням спостерігається збільшення кількості естрону, вторинного внаслідок ароматизації андростендіону.

Жирова тканина являє собою метаболічний ендокринний відділ, на який впливає і сприяє біологічній експресії естрогенів, андрогенів, DHEA, глюкокортикоїдів, інсуліну, GH, інсуліноподібних факторів росту, а також у виробленні гормону лептину.

Хворобливість, пов’язана з ожирінням

Ожиріння, як визнано, сприяє різноманітним негативним наслідкам для здоров'я. Це пов’язано з інсулінорезистентністю, цукровим діабетом, ІМД, артеріальною гіпертензією, гіпертонією, дисліпідемією та серцево-судинними захворюваннями.

Гіперінсулінізм: Оцінено той факт, що вісцеральний жир, що виділяється з відкладень сальника та брижі, потрапляє у портальну венозну систему перед змішуванням із системним кровообігом, що має більший вплив на функцію печінки. Це сприяє зменшенню екстракції інсуліну із зменшенням зв'язування з гепатоцитом і, отже, зменшенню кількості рецепторів інсуліну, що сприяють гіперінсулінемії. У дослідженнях, проведених у жінок із ожирінням, які мають резистентність до інсуліну, було виявлено збільшення продукції фактора некрозу пухлини альфа, TNF, що зменшує транспортну здатність глюкози через зменшення аутофосфорилювання рецептора інсуліну, змінюючи його сигнал.

Діабет: Цукровий діабет II типу пов’язаний із ожирінням. Одна з гіпотез полягає в тому, що жирова тканина та скелетні м’язи спілкуються. Посилений ліполіз на рівні жирової тканини як у підшкірній, так і у вісцеральній жировій тканині збільшує рівень циркулюючих вільних жирних кислот, що, в свою чергу, в скелетних м’язах збільшить окислення ліпідів та зменшить поглинання та окислення глюкози та синтез глікогену. Однак в даний час за допомогою таких діагностичних засобів, як магнітно-резонансна томографія, можна визначити м’язовий жир. За допомогою цього методу було помічено, що люди з резистентністю до інсуліну мають набагато більше власного жиру в м’язах. Також спостерігалося, що вісцеральний жир змінює метаболізм печінки, спричиняючи зміни функції інсуліну.

Гіпертонія: Існує значний взаємозв’язок між вільними жирними кислотами та кров’яним тиском у осіб, що страждають ожирінням. Спостерігалося підвищення судинної чутливості до альфа-адренергічної стимуляції, а також пригнічення вироблення ОКСИДУ АЗОТУ, який може підвищувати артеріальний тиск не тільки за рахунок звуження судин, але й за рахунок пригнічення рефлексу вазорелаксації. Також було показано, що більша ниркова затримка натрію внаслідок гіперінсулінемії, більша активність симпатичної нервової системи та надлишок α-TNF можуть бути пов'язані з резистентними до інсуліну станами.

Дисліпідемія: Ожиріння пов'язане зі збільшенням рівня тригліцеридів, зменшенням рівня ЛПВЩ та збільшенням рівня ЛПНЩ. Ця дисліпідемія сприяє збільшенню серцево-судинного ризику. Гіпертригліцеридемія натще викликана посиленою печінковою секрецією ЛПНЩ, що утворюється внаслідок збільшення вивільнення вільних жирних кислот. Зниження рівня ЛПВЩ та збільшення щільних частинок ЛПНЩ є непрямим наслідком збільшення рівня ЛПНЩ, багатого тригліцеридами, внаслідок дії ліпазної активності печінки.

Порушення розмноження

Частота ожиріння у ановуляторних жінок, як повідомляється, становить близько 30 до

60%. Повним жінкам важче зачати і важче реагувати на лікування безпліддя, особливо на індуктори овуляції. Ожиріння асоціюється з 3 порушеннями, які заважають нормальній овуляції і які покращуються при втраті ваги.
1. Підвищена периферична ароматизація андрогенів до естрогенів.
2. Зниження рівня глобуліну, зв’язаного із статевим гормоном, що спричиняє збільшення рівня естрадіолу та тестостерону.
3. Підвищений рівень інсуліну, який може стимулювати строму яєчників до утворення андрогенів.

Надмірна вага у ановуляторних жінок має розподіл жиру в організмі, відомий як ожиріння андроїдів. Це ожиріння є наслідком відкладення жиру в черевній стінці та вісцерального брижового розташування. Цей жир більш чутливий до катехоламінів і менш чутливий до інсуліну, він більш метаболічно активний і пов’язаний з гіперінсулінізмом, непереносимістю глюкози, цукровим діабетом і збільшенням швидкості вироблення андрогенів, що призводить до зниження рівня зв’язаного глобуліну. Статеві гормони, SBHG та підвищений рівень вільного тестостерону та естрадіолу. Рис.2.

Малюнок 2. Зв'язок ожиріння з репродукцією

Лептин

У лептину є пульсуюча секреція та нічний ритм, який був добре встановлений у дорослих і який, як вважають, зустрічається і у дітей. Після надиру, який відбувається опівдні, концентрація лептину в сироватці крові досягає піку між північчю та 2 ранку. Факторами, що контролюють нічний ритм, є сон та підвищення рівня інсуліну, глюкози та гормону росту. Цей нічний ритм має функцію контролю температури тіла та підтримки чутливості до лептину в органах-мішенях.

Кілька спостережень підтверджують роль лептину у репродуктивній фізіології.
• Введення лептину прискорює настання статевого дозрівання
• Рівень лептину підвищується в пубертатному періоді.
• Низький рівень лептину виявляється у спортсменів та у пацієнтів з анорексією та затримкою статевого дозрівання.
• Дослідження на мишах з мутаціями гена ob/ob показали, що вони мають нормальний статевий розвиток, але залишаються перед пубертатом і ніколи не овулюють, однак їх фертильність відновлюється при введенні лептину.

Лептин регулює кількість жиру в організмі та споживання їжі, контролюючи запаси енергії завдяки взаємодії з рецепторами лептину на рівні гіпоталамуса (центри ситості). У дівчаток рівень високий і знижується в різних станах Таннера в період статевого дозрівання. Тобто спостерігається підвищення чутливості до лептину. По-іншому, зниження лептину може дозволити більшому споживанню їжі, щоб сприяти зростанню, зменшуючи сигнал про насичення. Люди з ожирінням мають більш високий рівень лептину, оскільки вони мають більшу кількість жирових клітин, які його виробляють. Більш високі рівні лептину у жінок виробляють більшу стійкість до лептину з більшою схильністю до ожиріння; це спричиняється зміною транспорту лептину до мозку, не маючи можливості діяти на центральному рівні. Дефекти гена лептину, розташовані на довгому плечі хромосоми 7, область 31, смуга 3 (7q31,3), спричиняють дефіцит концентрації лептину та сприяють ожирінню.

Малюнок 3. Лептин

У кількох дослідженнях підвищений рівень лептину спостерігався у пацієнтів із SOA, пов'язаним з індексом маси тіла, ІМТ. В даний час проводяться подальші дослідження з метою з'ясування конкретної ролі лептину у розмноженні та його взаємозв'язку із ожирінням.

Ожиріння та менопауза

Менопауза пов’язана зі зміною складу тіла: зменшенням вмісту мінеральних речовин у кістках, зменшенням синтезу колагену та втратою сухої маси тіла, а також збільшенням жирової маси в животі. Дефіцит естрогену, як видається, відіграє важливу роль у змінах будови тіла, пов'язаних з менопаузою, але також задіяний спосіб життя (дієта, фізичні вправи, куріння, вживання алкоголю). Терміни втрати нежирної маси вимагають уваги. Зменшення маси вільного жиру може бути наслідком зменшення енергетичних витрат, що сприяє набору ваги, якщо кількість споживаних калорій не зменшується.

Бібліографія