Безкоштовний доступ до оновленого електронного договору.
Навігатор тем знань з нефрології.
Видання Нефрологічної редакційної групи Іспанського товариства нефрології.
Зверніться до інших публікацій S.E.N.
Редактори
Нефрологічна служба. Університетська лікарня імені Грегоріо Мараньона. Мадрид
2.- ВИЗНАЧЕННЯ ТА ВИМІРЮВАННЯ ОЖИРІННЯ
3.- ОЖІРЕННЯ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ХВОРОБИ НИРКИ У ЗАГАЛЬНІЙ НАСЕЛЕННІ
4. - ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ ПОшкодження нирок при ожирінні
5.-ОЖИРЕННЯ ТА СМЕРТНІСТЬ ПРИ ХРОНІЧНІЙ ХВОРОБІ НИРОК
6.- ОЖІРЕННЯ І ПРОГРЕС ХРОНІЧНОЇ ХВОРОБИ НИРКИ
Протягом цього огляду ми зосередимося на аналізі ролі ожиріння у розвитку хвороби нирок у загальній популяції, задіяних патофізіологічних механізмів та ролі ожиріння в прогнозі нирок та у прогресуванні хвороби нирок.
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ВИМІРЮВАННЯ ОЖИРІННЯ
На додаток до відмінностей між вісцеральним та підшкірним ожирінням, в останні роки так звану коричневу жирову тканину набуло великої актуальності. Існують різні типи адипоцитів. Білий адипоцит з невеликою кількістю мітохондрій і периферичним ядром, який походить від мезенхімальних клітин-попередників і відповідає за ожиріння. Коричневий адипоцит, який має важливе значення для термогенезу, і кілька років тому вважалося, що він присутній лише у новонародженого, але зараз відомо, що він є і у дорослої людини, і бежевий адипоцит, який може з’явитися від попередника мезенхімальна клітина або шляхом переходу з білого адипоциту. Як коричневі, так і бежеві адипоцити значно збільшують витрату калорій, тому їх розповсюдження допоможе стримати ожиріння. Відомо, що при деяких захворюваннях посилений перехід від білих до коричневих адипоцитів відповідає за асоційовану кахексію, таку як рак, ХОЗЛ, кінцева серцева недостатність і навіть білково-калорійне недоїдання, пов’язане з діалізом. Деякі фактори, що збільшують цю жирову тканину, - це адренорецептори та гормони щитовидної залози [16] [17].
ОЖИРЕННЯ ТА ЗАХВОРЕННЯ ХВОРОБИ НИРКИ У ЗАГАЛЬНІЙ НАСЕЛЕННІ
Багато епідеміологічних досліджень показали, що ожиріння збільшує ризик розвитку захворювань нирок (табл. 3).
Шкідливий вплив ожиріння поширюється на інші захворювання нирок, такі як розвиток нефролітіазу та злоякісних новоутворень нирок. Високий ІМТ пов’язаний із збільшенням поширеності та частоти розвитку нефролітіазу. Більша маса тіла призводить до кислого рН сечі, більшого виведення з сечею сечової кислоти, щавлевої, натрію та фосфору [24] [25]. Білкові дієти знижують концентрацію цитрату в сечі, полегшуючи осадження кристалів оксалату кальцію. З іншого боку, резистентність до інсуліну, пов’язана з ожирінням, схильна до нефролітіазу шляхом модифікації аммоніогенезу, канальцевого обміну Na-H та підкислення сечі. В іншому сенсі, баріатрична хірургія пов'язана з високим ризиком оксалурії і, отже, нефролітіазу, оскільки вона збільшує ентеральне всмоктування щавлевої кислоти.
Ожиріння збільшує ризик розвитку високого кров'яного тиску та гіперальдостеронізму. Пацієнти з ожирінням потребують більш високого кров’яного тиску, щоб виділити таку ж кількість натрію, розвиваючи чутливу до солі артеріальну гіпертензію. Крім того, абдомінальне ожиріння за різними механізмами стимулює вивільнення альдостеронових стимулюючих факторів, таких як адипоцитокіни CTRP1 (пов'язаний з C1q-TNF білок-1) [26]. З цієї причини у хворих на ожиріння з артеріальною гіпертензією лікування антагоністами рецепторів альдостерону є найкращим для контролю артеріального тиску.
Ожиріння також збільшує ризик розвитку деяких видів злоякісних новоутворень, зокрема раку нирок. У популяційному дослідженні Великобританії, яке включало 5,24 млн. Осіб, збільшення ІМТ на 5 кг/м2 було пов’язане з 25% більшим ризиком розвитку раку нирок, що спричиняло 10% усіх ракових захворювань нирок надмірною вагою [27]. В інших роботах було підраховано, що 17% та 26% усіх випадків раку нирок у чоловіків та жінок відповідно були пов’язані з надмірною вагою [28]. У мета-аналізі, який включав дані 221 дослідження, з яких 17 оцінювали новоутворення нирок, ожиріння збільшувало ризик раку нирок на 24% (відносний ризик на кожні 5 кг/м2 збільшення ІМТ: 1,24; ДІ 95%: 1,20-1,28; p ФІЗІОПАТОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ ПОшкодження нирок при ожирінні
Ожиріння збільшує реабсорбцію натрію на рівні проксимальних канальців, що передбачає зменшення доставки натрію на рівні жовтої плями, збільшення тубулогломерулярного зворотного зв’язку, розширення судин аферентної артеріоли, підвищення внутрішньогломерулярного тиску, подоцитопатію та протеїнурію. У деяких випадках з часом розвивається фокальний сегментарний гломерулосклероз, який називається гломерулопатією, пов’язаною з ожирінням (ORG) [34] (рис. 2). Невідомо, чому у деяких людей з ожирінням розвивається цей тип гломерулопатії, а у інших - ні. Частота так званої гломерулопатії, пов’язаної з ожирінням, зросла до 10 разів за період з 1986 по 2000 рік. Важливо зазначити, що ОРГ іноді виникає разом з іншими патофізіологічними процесами, типовими для інших захворювань або старшого віку, увічнення генерації більшої травми нирок у пацієнтів з артеріальною гіпертензією або у літніх людей [35]. З іншого боку, ожиріння пов’язане зі збільшенням ендоканабіноїдних рецепторів 1 типу, що може призвести до фіброзу та запалення. Роль, яку можуть мати антагоністи канабіноїдних рецепторів у захисті пошкодження нирок при ожирінні, ще залишається з’ясованою [36].
Таким чином, патологічні зміни нирок, що спостерігаються в нирках пацієнтів із ожирінням, можна узагальнити як: позаматкове накопичення ліпідів та збільшення жирових відкладень у нирковій пазусі [37], розвиток клубочкової гіпертензії та підвищення проникності гломерулярної функції, породженої станом гіперфільтрація, яка пов'язана з пошкодженням клубочкового фільтраційного бар'єру і, нарешті, розвитком гломеруломегалії та вогнищевого сегментарного гломерулосклерозу (рис. 2) [38] [39].
ОЖИРЕННЯ ТА СМЕРТНІСТЬ У ХВОРИХ НА ХВОРОБУ НИРОК
Беручи до уваги дані про шкідливі наслідки ожиріння при різних патологічних процесах, протиріччям є думка, що ожиріння пов’язане з нижчими показниками смертності у хворих на ХХН не на діалізі, а на хворих на діаліз [40]. Але реальність така, що в сучасній літературі описано численні епідеміологічні дослідження, які це свідчать. Ця парадоксальна асоціація також була описана в інших групах населення, таких як термінальна серцева недостатність або хронічна обструктивна хвороба легень, які мають спільне збільшення коричневої жирової тканини, що пов'язано з більшими витратами калорій та ймовірним білково-калорійним недоїданням [41].
У континуумі ХХН асоціація ожиріння/смертності також мінлива: у групі пацієнтів з ХХН (стадія 1-5), які не перебувають на діалізі, менше пацієнтів з ІМТ 30-35 кг/м2 гине, а більше гине тих, у кого ІМТ менше 25 кг/м2, що демонструє цю асоціацію кривою "U". У хворих на діаліз ожиріння, навіть у тих, хто страждає ожирінням, помирає менше, а у пацієнтів з трансплантацією нирки ожиріння помирає більше [42].
У недіалізних хворих на ХХН дані про смертність та ожиріння заплутані, суперечливі дані (табл. 4). Ахмаді та співавтори провели мета-аналіз, який включав 4 дослідження пацієнтів з різними стадіями ХХН (стадії 3-5), виявивши, що пацієнти з ІМТ менше 25 мали найвищу смертність, ті, хто страждав від надмірної ваги або ожиріння класу I, померли менше, а ті з ожирінням класів II та III не були пов'язані з ожирінням [43]. Проте в останніх дослідженнях, схоже, асоціація залежить від вікової групи, в якій вона оцінюється. Таким чином, у великому епідеміологічному дослідженні, проведеному у американських ветеранів, у суб'єктів з ІМТ 30 кг/м2 спостерігалася найвища смертність, що демонструє П-подібну криву, але після корекції індексу альбумін/креатинін у сечі вища зв'язок ІМТ смертність зберігалася у групі молодих пацієнтів та ослаблена у групі пацієнтів старшого віку [19].
На відміну від заплутаних даних про зв'язок між смертністю та ожирінням у пацієнтів з різними стадіями ХХН, у хворих на діаліз всі дослідження показують парадоксальну зв'язок, таким чином, що у пацієнтів з ожирінням рівень смертності нижчий у всіх досліджуваних серіях [44]. Спільне дослідження DIAPHANE першим описало, що у 1453 пацієнтів у різних французьких відділеннях діалізу ті, у кого високий ІМТ, не мали вищої смертності [45]. Ці дані були підтверджені у 3607 пацієнтів з бази даних USRDS [46] та у дослідженні Fleishman та співавт. [47], яке підтвердило, що ожиріння не тільки не збільшувало смертність, але й те, що смертність була нижчою, чим вище рівень смертності. . Згодом багато епідеміологічних досліджень підтвердили цю парадоксальну взаємозв'язок (табл. 4). Більшість цих досліджень ґрунтуються на оцінці ІМТ у певний момент, і цей параметр значно змінюється протягом життя під час діалізу. Нещодавно Доші та співавт. [48] оцінили 120 000 хворих на діаліз, виміряли ІМТ з часом та провели структурний аналіз граничної моделі. Пацієнти з ІМТ
Можливо, очевидно, що захисний ефект високого ІМТ у хворих на діаліз є результатом того, що ІМТ не є хорошим маркером ожиріння, оскільки він не відрізняє вплив ожиріння та інших нежирових тканин (м’язів) на ІМТ . У цьому сенсі дослідження, що відокремили наслідки більшої окружності талії, та ті, що мають більший ІМТ, показують зворотний ефект у зворотному зв'язку із смертністю [50]. Також було показано, що збільшення м’язової маси пояснює принаймні деякі позитивні ефекти, пов’язані з високим ІМТ [51]. Однак є дані, що більш високі рівні ожиріння, особливо підшкірного (невісцерального) жиру, пов'язані з кращими результатами у пацієнтів із ШОЕ [52]. Такі переваги можуть бути у пацієнтів з короткою тривалістю життя, і вже існує робота, яка показує, що високий ІМТ має захисний ефект у короткостроковій перспективі, але не в довгостроковій [53]. У короткостроковій перспективі більша маса тіла, особливо у хворих раніше людей, може мати сприятливий вплив на смертність. Більші енергетичні запаси білка корисні при гострих захворюваннях, а більша м’язова маса забезпечує більшу антиоксидантну здатність.
Отже, можливі пояснення цієї парадоксальної зв'язку між ожирінням та смертністю на діалізі можуть бути зведені в таких пунктах:
1) ІМТ не визначає вісцеральне ожиріння. Дослідження, що оцінюють інші параметри, такі як окружність талії, показують, що цей параметр краще співвідноситься із глобальною та серцево-судинною смертністю на діалізі.
2) Пацієнти з ожирінням більш стійкі до впливу кахексії та білково-калорійного недоїдання, характерних для хворих на діаліз, особливо у хворих із запаленням, а отже і до переходу біло-коричневої жирової тканини.
3) Жирова тканина може секвеструвати запальні цитокіни, дуже високі у хворих на діаліз
4) Пацієнти з ожирінням мають менше гемодинамічних змін, страждають меншою внутрішньодіалітичною гіпотензією - параметром, що збільшує смертність .
5) Високий ІМТ захищає в короткостроковій перспективі, але коли час спостереження довший, ожиріння збільшує смертність.
У пацієнтів, які перебувають на перитонеальному діалізі, дослідження також показують неоднорідні результати. У дослідженні, яке включало понад 40 000 хворих на перитонеальний діаліз [54], ті, хто страждав надмірною вагою або страждали ожирінням класу I, мали вищі показники виживання, ніж пацієнти з низьким ІМТ. Однак у дослідженні, яке включало 1675 пацієнтів на гемодіалізі та 1662 на перитонеальному діалізі [55], ІМТ більше 30 асоціювався з нижчою смертністю у пацієнтів із ГД, але не у пацієнтів на перитонеальному діалізі. Подібним чином, у дослідженні 134 728 хворих на діаліз з бази даних USRDS [56], найнижчий квінтіл ІМТ був пов'язаний з вищою смертністю від HD та PD, однак найвищий квінтіль був пов'язаний з меншим ризиком смертності на гемодіалізі, перитонеальний діаліз. У мета-аналізі, проведеному у пацієнтів на перитонеальному діалізі [57], знову ж час спостереження впливав на асоціацію ожиріння та смертності. Таким чином, якщо спостереження було один рік, у пацієнтів з найнижчим ІМТ був найвищий ризик смертності, тоді як у тих, хто страждав надмірною вагою та ожирінням, був найнижчий ризик, але якщо інтервал спостереження було продовжено до 2 або 3 5 років ніяких зв'язків зі смертністю не було.
У пацієнтів з трансплантацією нирки дослідження показують, що підвищений ІМТ збільшує ризик смертності та втрати трансплантата [58]. Але в дослідженні, проведеному Молнаром та співавт. [59], у 14 632 пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі та в списку очікування на трансплантацію нирки, збільшення ІМТ до трансплантації на одну точку було пов’язано з меншою смертністю, тоді як втрати ваги перевищували 5 кг через 6 місяців були пов'язані з високим ризиком смертності. Мета-аналіз, що включав 4 дослідження, не знайшов цих результатів [60], демонструючи, що ожиріння, надмірна вага та ІМТ менше 25 кг/м2 перед трансплантацією нирок були пов’язані з гіршим прогнозом: вищою смертністю та втратою трансплантат нирки. Ці висновки не підтверджують наявність парадоксальної асоціації у пацієнтів з трансплантацією нирки. Дослідники роблять висновок, що у цієї групи пацієнтів, порівняно з пацієнтами на гемодіалізі, ожиріння збільшує смертність.
ОЖІРЕННЯ ТА ПРОГРЕС ЗНМ
Багато досліджень показали, що ожиріння збільшує ризик розвитку захворювань нирок в довгостроковій перспективі. Однак, якщо ожиріння погіршує функцію нирок у пацієнтів із попередньою ХХН, це залишається незрозумілим. Lu et al [61] провели епідеміологічне дослідження у 453 496 суб'єктів із коефіцієнтом коефіцієнта ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 і показали, що ІМТ більше 35 кг/м2 пов'язаний з більшим прогресуванням хвороби нирок на ранніх стадіях. не у пацієнтів з РКШ менше 30 мл/хв/1,73 м2. Нещодавно опублікований субаналіз дослідження HALT показує, що ожиріння прискорює ріст ниркової кісти у пацієнтів з полікістозом дорослих [62]. Однак інші дослідження не показали цієї позитивної асоціації. У дослідженні CRISIS, проведеному у 499 хворих на цукровий діабет та без діабету з попередньою ХХН, ІМТ як безперервна змінна та ожиріння не змінювали прогресування захворювання нирок ні у хворих на цукровий діабет, ні у хворих на цукровий діабет [63]. В іншому дослідженні, яке включало 214 пацієнтів із попередньою ХХН, що спостерігалося протягом чотирьох з половиною років, ожиріння не збільшувало прогресування хронічної хвороби нирок [64].
Недавній мета-аналіз [43], який включав 4 дослідження з 489906 пацієнтами із ХХН стадією 3-5, показав, що лише у групі пацієнтів із патологічним ожирінням (клас III) зберігається зв'язок між ожирінням та прогресуванням захворювання -стадійна хвороба нирок.
Можливим поясненням цих суперечливих результатів є те, що ми змішуємо метаболічно здорових людей із ожирінням та метаболічно нездорових людей із ожирінням, або те ж саме, що пацієнти з ожирінням із пов'язаним метаболічним синдромом або без метаболічного синдрому. Дослідження REGARDS, проведене серед корейської популяції, розділило 1 940 пацієнтів з ХХН на дві групи залежно від того, чи страждають ожирінням та метаболічним синдромом, а пацієнти з ожирінням із пов’язаним метаболічним синдромом прогресують швидше, але ті, хто не має метаболічного синдрому, відносно не Ожиріння Тому, схоже, пояснення не ґрунтується на тому, чи є люди, які страждають на метаболізм здоровим ожирінням чи ні [65]. Ці висновки також були підтверджені у великому епідеміологічному дослідженні, яке включало 62 249 метаболічно здорових осіб без попередніх захворювань нирок, у яких ожиріння збільшувало ризик захворюваності на ХХН незалежно від того, що вони не мали пов'язаного метаболічного синдрому [66].
У метааналізі експериментальних досліджень у пацієнтів із ожирінням із ХХН, що страждають ожирінням, втручання, спрямовані на зменшення маси тіла, показали переваги у зниженні артеріального тиску, клубочкової гіперфільтрації та протеїнурії [67]. У пост-хок аналізі дослідження REIN було показано, що нефропротекторний ефект пригнічення АПФ у пацієнтів із ХХН та протеїнурією більший у пацієнтів із ХХН із ожирінням, але мінімальний у пацієнтів із ХХН та нормальний або низький ІМТ [68]. Суперечливі результати у пацієнтів із ожирінням та розвиненою ХХН або діалізом обмежують рекомендації щодо зниження ваги у цих групах населення.
1. - Глобальна епідемія ожиріння вражає все населення планети, збільшуючи рівень захворюваності та смертності та витрати на охорону здоров'я.
2. - Ожиріння не тільки збільшує ризик гіпертонії, діабету та метаболічного синдрому, але також збільшує частоту захворювань нирок, нефролітіазу та новоутворень нирок.
3. - ІМТ не є хорошим клінічним маркером для оцінки ожиріння у хворих на нирки. Інші маркери, такі як співвідношення талії та стегна або фенотип талії-гіпертригліцеридемії, такі як маркери вісцерального ожиріння, повинні бути перевірені у пацієнтів з ХХН.
4.-Існує зворотна (парадоксальна) залежність у пацієнтів з ХХН на діалізі (особливо на гемодіалізі) між ожирінням та смертністю. Пояснення цієї зворотної асоціації можуть базуватися на: використанні як маркеру ІМТ, короткому періоді спостереження за дослідженнями, кращій гемодинамічній толерантності до ожиріння, більшій секвестрації цитокінів або нижчому ступені запалення.
5. - У відсотка пацієнтів із ожирінням розвивається гломерулопатія, подібна до вогнищевого сегментарного гломерулосклерозу (ОРГ). Чому одні розробляють його, а інші ще не досліджуються
6. - Недостатньо досліджень, щоб показати, що ожиріння збільшує прогресування хронічної хвороби нирок. Однак стратегії, що зменшують ожиріння, зменшують протеїнурію та збільшують клубочкову фільтрацію. Незважаючи на відсутність доказів, завжди буде краще мати адекватний ІМТ, щоб уникнути гіпертонії, діабету та підвищеної альбумінурії.