Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Слідкуй за нами на:
Поняття та епідеміологія
Термін "ректальна кровотеча" позначає викид червоною кров'ю ректально, тому є суто описовим терміном, який ні в якому разі не передбачає конкретного приписування щодо тяжкості або місця ураження, що спричиняє крововтрату. Цю оцінку слід брати до уваги, оскільки ця стаття переважно стосується діагностичного та терапевтичного ставлення, яке слід проводити у випадках легких кровотеч з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (з урахуванням величини крововтрати), які точно відповідають тим схильним ситуаціям, для яких потрібно отримати допомогу. у первинній обстановці.
Хоча зазвичай крововиливи, що виникають у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, зазвичай проявляються у вигляді мелени (відкладення чорної крові), коли травний транзит дуже швидкий або крововтрата масивна, кров може екстерналізуватися через пряму кишку практично без змін, червона форма і блискуча, хоча в цих випадках у пацієнтів спостерігається помітна зміна їх гемодинамічного статусу (гіпотонія, тахікардія), для чого їх необхідно направити до лікарні для стабілізації, етіологічної діагностики та лікування. Той самий аргумент справедливий для тих пацієнтів, які мають епізоди нижньої шлунково-кишкової кровотечі у вигляді відвертої ректальної кровотечі з гемодинамічними наслідками або без них, при яких слід пам'ятати, що визначення гематологічних показників (гемоглобін, гематокрит) може не відображати, якщо це визначення було усвідомлено дуже рано, інтенсивність крововтрати. Слід також взяти до уваги, що опис характеристик крові, що виділяється пацієнтами, не завжди відповідає їх об'єктивній оцінці, обмеженню, яке можна пом'якшити за допомогою візуальних референтів різних кольорів 1 .
Таким чином, зіткнувшись з пацієнтом, який консультується з приводу ректальної кровотечі, перш за все слід оцінити тяжкість крововтрати, перш ніж приймати рішення про продовження дослідження в амбулаторних умовах. На додаток до інтенсивності крововтрати, її часовий профіль (гострі проти хронічних втрат) або існування супутніх симптомів або ознак, які, як буде видно, можуть допомогти поставити передбачуваний діагноз серед інших факторів.
Загалом, до 33% людей повідомляють про те, що вони виявили ректальну крововтрату один або кілька разів, хоча лише третина до половини з них надають цьому факту достатнього значення для консультації з лікарем 2. У більшості випадків ректальна кровотеча є вторинною у порівнянні з гемороїдальною хворобою 3, але важливо зазначити, що в деяких дослідженнях частота новоутворень уражень товстої кишки (включаючи аденоми та рак прямої кишки) у пацієнтів старше 45 років із ректальною кровотечею стає близько 40% 4. За збігом обставин різні дослідження показують, що в цих випадках клінічне судження, засноване на анамнезі та ізольованому клінічному обстеженні, мало корисно для прогнозування існування важких уражень прямої кишки, що виправдовує використання поглиблених обстежень 5 .
У таблиці 1 схематично узагальнено клінічні структури, які найчастіше беруть участь в епізодах ректальної кровотечі. Як бачимо, спектр ситуацій, які можуть проявлятися таким чином, дуже широкий, починаючи від анальних тріщин і закінчуючи колоректальним раком.
Рис. 1. Геморой першого ступеня. Анускопія перевершує колоноскопію для оцінки гемороїдальних сплетень; однак ретроверсія в пряму кишку за допомогою сучасних гнучких ендоскопів дозволяє адекватно оглянути геморой.
З іншого боку, анальні тріщини з’являються на зовнішньому краї анального каналу, як правило, в задній середній лінії. Характерно, що його наявність викликає більше болю, ніж кровотеча, і зазвичай воно виглядає захоплюючим після дефекації, зберігаючись протягом хвилин або годин. Його виявлення в нетипових місцях робить необхідним виключення специфічної етіології, такої як анальна травма, туберкульоз, сифіліс або запальні захворювання кишечника. Загальні заходи лікування не відрізняються від заходів при гемороїдальній хворобі. У деяких випадках можна спробувати лікування, застосовуючи місцеві аплікації нітрогліцерину та інфільтрації місцевих анестетиків, хоча у випадку хронічних тріщин зазвичай потрібно зробити сфінктеротомію, щоб отримати зцілення.
Ще однією поширеною причиною ректальної кровотечі є дивертикулярна хвороба товстої кишки. Хоча важко встановити остаточні значення, вважається, що від 3% до 5% пацієнтів з дивертикульозом мають у певний момент епізоди нижньої шлунково-кишкової кровотечі. Загалом, це геморагічні епізоди певної послідовності, які, хоча вони, як правило, припиняються спонтанно у більшості випадків.
випадки вимагають лікарняної допомоги 7. Як тільки епізод кровотечі обмежений, у чверті пацієнтів рецидив відбувається протягом наступних 4 років, 8 без ефективних маневрів, крім хірургічного, для зменшення частоти рецидивів.
Термін ангіодисплазія товстої кишки (рис. 2) відноситься до існування розширених та звивистих судин у слизовій і підслизовій оболонці товстої кишки, що спостерігається у 1-2% розтинів 9, і в більшості випадків вони встановлюються над правою товстою кишкою . Його діагноз ґрунтується на ендоскопічному та/або артеріографічному спостереженні, і його лікування, як правило, госпіталізують.
Різні утворення запальної природи прямої кишки і товстої кишки також є причиною ректальних кровотеч, таких як виразковий проктоколіт, інфекційний коліт (бактеріальний, вірусний або амебний) (рис. 3), хвороба Крона (рис. 4) або актинічний проктит . У цих випадках дані, отримані в анамнезі та супутні симптоми, як правило, дають підказки для діагностики, хоча майже завжди це припадає на безпосереднє спостереження слизової з використанням ендоскопічних методів та, при необхідності, на гістологічне або мікробіологічне дослідження. .
Поодинока виразка прямої кишки
Це також відносно рідкісна причина ректальної кровотечі. Це сутність, пов’язана із зміною моторики м’язів, що беруть участь у дефекації (особливо пуборектального м’яза), яка може з’явитися у будь-якому віці, хоча частіше зустрічається у молодих людей із постійними запорами та частим виділенням слизу.
Нарешті, слід пам’ятати про важливість врахування у випадках ректальної кровотечі можливості того, що це прояв аденоми (рис. 5) або колоректального раку (рис. 6). Ці ураження рідко виявляються як значні кровотечі з нижньої частини шлунково-кишкового тракту, хоча на них припадає від 25% до 40% усіх епізодів кровотеч нижнього відділу шлунково-кишкового тракту, що вимагають госпіталізації, 10 та 3-5% усіх випадків ректальної кровотечі. Той факт, що погана ректальна кровотеча може бути проявом раку прямої кишки або його попередника, аденоматозного поліпа, разом із високим рівнем поширеності гемороїдальної хвороби, виправдовує необхідність ретельного обстеження нижніх відділів травного тракту у пацієнтів з невивченою ректальною кровотечею, навіть коли первинні дані виявляють доброякісну аноректальну хворобу.
Оцінка стану пацієнта з ректальною кровотечею
У деяких консультаціях первинної медичної допомоги також існує можливість проведення анускопії. Для цього потрібно лише вставити, змастивши його, аноскоп, добре відокремивши сідниці. Після введення аноскоп повільно витягується, щоб забезпечити хороший огляд анального каналу, тоді як пацієнтові доручають невеликих зусиль дефекації, щоб краще оцінити ступінь набряку та опущення внутрішнього геморою.
Після завершення цих основних обстежень зручно провести просте аналітичне дослідження, яке дозволить нам оцінити наявність анемії або мікроцитозу. Нарешті, у всіх випадках необхідно буде дослідити наявність уражень прямої кишки за допомогою ендоскопічних досліджень. Тип обстеження, що проводиться, принципово залежить від віку пацієнта, його загального стану та наявності факторів ризику виникнення новоутворення. Таким чином, у молодих пацієнтів без сімейної історії колоректальної неоплазії та самообмежених епізодів ректарії може бути достатньою ректосигмоїдоскопія (за умови виявлення походження епізоду кровотечі), тоді як у осіб середнього віку доцільно переходити до всю товсту кишку з використанням тотальної колоноскопії або, коли це неможливо, поєднання ректосигмоїдоскопії та барієвої клізми. Більш просунуті обстеження, такі як ангіографія, повинні бути призначені для конкретних випадків, як правило, в лікарняних умовах або за вказівкою спеціаліста.