Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Слідкуй за нами на:
Запор - це симптом, більше ніж хвороба, і, мабуть, найпоширеніший із патологій травлення. У західних країнах 90% населення має дефекацію від 3 до 3 тижнів; частота стільця, нижча за цю, трактується як запор. Однак існування запору слід також враховувати, коли пацієнт виявляє зусилля або труднощі з дефекацією 1. Хоча це часто може бути завищенням стану пацієнта перед варіантом нормальності, це, безумовно, є частим приводом для консультації. Відомо, що він вражає більше жінок, ніж чоловіків, у співвідношенні 3: 1, і його поширеність зростає з віком, досягаючи 20% у людей похилого віку 2-4. Однак, незважаючи на таку надзвичайну поширеність, вражає нестача клінічних випробувань або систематичних оглядів щодо можливих терапевтичних варіантів у цьому відношенні. Ця стаття намагається встановити практичний підхід до діагностичного та терапевтичного підходу запору з точки зору первинної медико-санітарної допомоги.
Причина може полягати як у функціональній дисфункції тазового дна (45-60%), так і в уповільненому кишковому транзиті (25-40%) або, рідше, в суміші обох (5%), і навіть іноді (8%) ) жодної причини не спостерігається 5,6 .
Повідомлялося про такі фактори ризику 2: бездіяльність, низькокалорійні дієти; низький рівень доходу та освітній рівень, а також велика кількість споживаних наркотиків (більше, ніж конкретний профіль побічних або побічних ефектів кожного).
Існують супутні захворювання, серед них: цукровий діабет; Хвороба Паркінсона і взагалі, і побічно, ті хвороби, які передбачають іммобілізацію.
Спрямований на з’ясування таких даних: тяжкість стану, зусилля до дефекації, час еволюції; відчуття неповної дефекації; біль при дефекації; кількість випорожнень на тиждень; дієта/терпкі ліки, а також попереднє використання проносних або екстрактивних маневрів.
Фізичний огляд 5,8,9
Огляд черевної порожнини, спрямований на виявлення маси, здуття живота, звуків кишечника та інших, повинен бути спрямований на виявлення будь-якої причини, яка робить запор другорядним симптомом.
Разом з оглядом промежини (для виявлення наявності геморою або тріщин, які можуть призвести до хворобливої або важкої дефекації), цінність виявлення стільця в ампулі прямої кишки. Низька прогностична цінність робить його менш важливим при оцінці тонусу анального сфінктера.
Слід включити наступне:
Звичайний рентген живота. В принципі, його використання не рекомендується, за винятком випадків, коли з’являються два або більше з таких симптомів: розтягнення живота, посилення звуків кишечника, нещодавні зміни в ритмі кишечника, попередні операції на животі, прояви у людей старше 50 років та блювота.
Оцінка тривожності/депресії. У пацієнтів з гострою картиною така оцінка може бути корисною, оскільки наявність тривоги та/або депресії погіршує прогноз запору (навіть після хірургічних втручань).
В оперативному порядку, особливо для дослідницьких цілей, були визначені так звані Римські критерії 2, з яких пацієнт повинен відповідати принаймні двом з наступних: напруження дефекації щонайменше 25% випадків, твердий стілець не менше 25% час, відчуття неповної евакуації принаймні 25% випадків, дві або менше дефекації на тиждень.
Однак "штам" для дефекації присутній у більшості пацієнтів, незалежно від причини їх запору 6. Електрофізіологічні дослідження та анкети мало корисні 10,11. (Щоб визначити тип запору, див. Діагностично-терапевтичний алгоритм.)
Доказів щодо проносних препаратів дуже мало. Доведена ефективність як клітковини, так і проносних не перевищує збільшення кількості випорожнень на тиждень на 1,4. Опубліковані систематичні огляди 3,12-14 не змогли знайти відмінності в ефективності порівняно між різними групами проносних препаратів (таблиці 1 і 2).
Після проведення діагностичного підходу терапевтична схема повинна базуватися на хорошому клінічному судженнях. Орієнтовні рекомендації, яких слід дотримуватися, становитимуть 2,4-6,15-18:
1. Усунення очевидних причин.
2. Враховуючи те, що встановлено, що нерухомість сприяє запору, слід, ймовірно, рекомендувати легкі та помірні фізичні вправи або, принаймні, уникати такої нерухомості як частини терапевтичного підходу.
3. Можна рекомендувати дієтичне споживання від 15 до 30 г клітковини на день (табл. 3). Важливо забезпечити достатнє споживання рідини, що супроводжує клітковину (1,5-2 л/добу); таким чином, що його не слід рекомендувати, якщо неможливо забезпечити зазначений внесок.
4. Якщо клітковина не переноситься, проносні засоби, що збільшують болюс, мають такий самий ефект, і рекомендація щодо споживання рідини також необхідна.
5. Важливо підходити до терапевтичного підходу відповідно до профілю пацієнтів, оскільки це обумовлює результат, оскільки лише 20% порушень дефекації та 35% тих, хто має повільний кишковий транзит, реагуватимуть на клітковину.
6. Осмотичні проносні засоби, такі як лактулоза або лактитол, слід застосовувати лише тоді, коли попередні альтернативні варіанти не давали результатів і мають явне поліпшення. Здається, що лактулоза має максимальну ефективність у дозі 20 г (30 мл) на день, так що більші дози не збільшують її ефективність.
7. Застосування пом’якшувальних та змащувальних проносних засобів є альтернативою в конкретних клінічних ситуаціях (ГІМ, інсульт, тріщини, геморой.) Коли дієта або підсилювачі болюсу не здатні уникнути зусиль при дефекації.
8. Застосування стимулюючих проносних препаратів повинно обмежуватися вогнетривкими ситуаціями, коли потрібні енергійні дії, завжди на короткі періоди.
9. Цизаприд, що вводиться безперервно та у дозах, близьких до максимальних, виявився ефективним при лікуванні запорів, хоча його профіль безпеки не дозволяє цього вказувати, ситуація, для якої його застосування не рекомендується.
10. Колхіцин, який спричиняє збільшення перистальтики кишечника за допомогою нейрогенної стимуляції, також продемонстрував свою ефективність у лікуванні пацієнтів з обмеженими можливостями, з досвідом застосування 8 тижнів, без ускладнень.
Загальний підхід до лікування цього симптому в педіатрії включає такі етапи: визначити, чи є ураження калу, лікувати його, якщо він існує, розпочати лікування та провести медичну освіту.
У таких ситуаціях хронічного запору перед початком лікування проносними засобами необхідно провести евакуацію товстої кишки, вводячи ліки перорально та/або ректально, без чітких відмінностей в ефективності між тим чи іншим шляхом. Сольовий проносний засіб, пов’язаний з мінеральною олією або не з ним, у високих дозах може бути варіантом, хоча інші альтернативи у високих дозах також можуть бути ефективними.
Лікування запору
Модифікація дієтичних звичок. Сприяти збалансованому дитячому харчуванню, багатому на цільні зерна, фрукти та овочі, збільшуючи вміст продуктів, багатих клітковиною та рідиною (фруктові соки). Уникайте надмірного споживання молока, що перевищує 750 мл на день, а також продуктів, багатих простими цукрами.
Санітарне виховання. Позитивне підкріплення спрямоване на батьків, які демістифікують проблему. Перенавчання кишечника дитини, полегшення акту відвідування туалету після кожного прийому їжі, сидячи з підпертими ногами, принаймні 10 хв.
Додаткові заходи. У тих ситуаціях, коли відсутність реакції на початкові заходи, може знадобитися почати лікування проносним. За відсутності доказів того, що є альтернативою вибору, може бути рекомендовано розпочати лікування болюсним підсилювачем (висівки, іспагула, метилцелюлоза), осмотиком (лактулоза, лактитол) або змащувальним пом’якшувальним засобом (докузат). Існують суперечки щодо використання парафінової олії як початкового проносного у педіатрії. Так само його застосування протипоказано дітям до 3 років.
Враховуючи відсутність ефективності, альтернативою може бути використання стимулятора проносного протягом коротких періодів або комбінація різних проносних засобів. Лікування на основі клізми протягом різного часу довело свою ефективність у перевихованні кишечника у дітей.
Тривалість проносного лікування у педіатричних пацієнтів може бути продовжена на кілька місяців, до року, з метою запобігання рецидивам.
Під час вагітності рекомендованим початковим заходом, який, як було доведено, збільшує частоту стільця та покращує консистенцію стільця, є збільшення раціону продуктів, багатих клітковиною, таких як висівки та продукти, отримані з пшениці. Також рекомендується пов’язувати збільшення клітковини з достатнім споживанням рідини та фізичними вправами, коли це можливо.
Коли ці заходи не вдаються, використання проносних протягом коротких періодів може бути корисним. Незважаючи на те, що єдиної думки щодо того, яке саме рекомендується, не існує, спочатку можна використовувати проносні засоби, що збільшують болюс, враховуючи їх сприятливий профіль користь/ризик у цій ситуації. Як альтернатива, у цих тугоплавких ситуаціях стимуляторні проносні засоби (сенна та похідні) можуть застосовуватися протягом коротких періодів
ефективність яких у цій ситуації продемонстрована.
Смертельно хворий 24.25
Хронічний запор спостерігається у 40-70% пацієнтів, які отримують морфін. Ця симптоматика може посилюватися різними та різноманітними факторами: деякі неспецифічні, такі як нерухомість, низьке споживання рідини та клітковини в раціоні, а також інші більш специфічні, такі як наявність пухлин, гіперкальціємія, депресія, неврологічні розлади.
За відсутності даних щодо порівняльної ефективності, які демонструють перевагу одного проносного над іншим у цій клінічній ситуації, вибір грунтується на рекомендаціях експертних груп на основі особистого досвіду та клінічних спостережень:
Всім пацієнтам, які отримують опіоїди, слід проводити профілактичне лікування проносними засобами, тобто лікування слід розпочинати комбіновано.
По можливості слід забезпечувати достатню рухливість та достатнє споживання рідини.
Рекомендується пов’язувати стимулюючий проносний засіб (сенна та ін.) Із пом’якшувачем або мастилом (докузат та ін.), Оскільки останніх у більшості випадків недостатньо.
Як альтернативу докузату деякі автори рекомендують використовувати лактулозу, хоча її використання обмежується розтягуванням живота, яке воно виробляє.
Враховуючи неефективність цих заходів, слід розглянути можливість використання клізм, а також ручну евакуацію прямої кишки.
Імпакція калу 26.27
Визначається як нерухома маса стільця в сигмовидної або прямій кишці, вона частіше зустрічається у літніх людей, особливо знерухомлених. Це можна запідозрити у людей, які в анамнезі мали запор або ризик його виникнення, у яких з’являється спалах діареї. Крім того, у літніх людей це може спричинити лихоманку, симптоми гострого живота або плутанину.
Лікування складається з ручної деімпакації або гарячої водяної клізми, сольового розчину або мінеральної олії. Це можна застосовувати всередину, якщо немає ризику аспірації. Застосування сольових розчинів з поліетиленгліколем (ПЕГ) показало набагато вищу ефективність, ніж плацебо, за денним графіком 1 л і тривалістю до 20 днів.
Запор - це симптом, пов’язаний з різними клінічними профілями, що визначають терапевтичну відповідь.
Початковий захід при лікуванні запорів заснований на збільшенні клітковини в раціоні, пов’язаній з достатньою кількістю рідини. Однак мало хто з пацієнтів відреагує на цей захід.
Застосування підвищуючих болюс проносних засобів є альтернативою дієті, особливо коли клітковина в раціоні не переноситься. У будь-якому випадку, терапевтичне вдосконалення є помірним, оскільки ці заходи дозволять збільшити кількість випорожнень кишечника трохи більше, ніж на тиждень.
Наявні дані щодо різниці в ефективності між різними проносними засобами є дуже мізерними, тому використання того чи іншого препарату повинно оцінюватися в контексті клінічної ситуації.
Рисунок 1 узагальнює лікування пацієнтів із запорами як алгоритм.