Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

увазі

Асцит - це патологічне скупчення вільної рідини в порожнині очеревини, існує безліч процесів, які можуть її викликати. Вони схематично представлені в таблиці 1. Найпоширенішою причиною асциту в західних країнах є цироз печінки, на частку якого припадає 80% причин асциту. Асцит також є найчастішим ускладненням цирозу печінки; він з’являється через 10 років у 50% компенсованих хворих на цироз печінки, а виживання у тих, хто його розвиває, зменшується. По-друге, за порядком частоти ми знаходимо новоутворення, які є причиною 10% асциту. Відповідно до цього цироз та новоутворення становлять 90% причин, що викликають асцит.

Накопичення асцитної рідини призводить до ситуації надлишку натрію та води в організмі в цілому, але подія, яка спричиняє цей дисбаланс, недостатньо відома. В даний час найбільш широко прийнятою гіпотезою називається "теорія периферичних артеріальних вазодилатацій", яка узагальнена на малюнку 1, і яку ми зараз пояснюємо.

Рис. 1. Патогенетичні механізми, що беруть участь у виробництві асциту.

У пацієнта з асцитом, особливо з портальною гіпертензією, найчастішим, ми виявили:

1. Збільшення лімфи в печінковій синусоїді, яка з часом просочується в порожнину очеревини, коли грудна протока не може повністю її дренувати.

2. Спланхнічна артеріолярна вазодилатація внаслідок існування підвищених показників глюкагону, жовчних кислот, простагландинів та оксиду азоту через зменшення кліренсу печінки через печінково-клітинну недостатність. Ця вазодилатація викликає: артеріальну гіпотензію, гіперволемію та зменшення периферичного судинного опору.

3. Активація симпатичної нервової системи, що призведе до збільшення реабсорбції натрію в проксимальній звивистій трубці і петлі Генле і стимуляції антидіуретичного гормону.

4. Активація осі ренін-ангіотензин-альдостерон, що спричинить синтез: а) ангіотензину II, який виробляє артеріолярну вазоконстрикцію нирок, викликаючи функціональну ниркову недостатність з олігоанурією, зниження натрійурезу та збільшення сечовини та креатиніну, і б) альдостерон призведе до збільшення реабсорбції натрію в проксимальній та збірній трубочках, що призведе до зменшення натрійурезу та збільшення натрію в крові.

5. Порушення функції нирок з наступними ефектами: а) посилення канальцевої реабсорбції натрію, що призводить до зниження натрійурезу та збільшення натрію в крові, і б) зниження виведення вільної води з гіперволемією, гіпосмолярністю та розбавленням гіпонатріємії.

Техніка візуалізації

Коли кількість асцитної рідини значне, на рентгенограмі черевної порожнини спостерігається значне відокремлення люмінограми кишечника, відшарування лінії псоаса та загальний вигляд шліфованого скла 2 .

Хоча УЗД черевної порожнини є вибраним методом, воно разом із комп’ютерною томографією (КТ) та магнітно-резонансною томографією (МРТ) (як правило) виходять за межі сфери первинної медичної допомоги.

Це підтверджуючий метод і дозволяє отримати асцитну рідину для етіологічного дослідження. Діагностичний парацентез слід проводити в таких ситуаціях: а) недавно виниклий асцит; б) новий спалах асциту і, нарешті, в) асцит у поєднанні з болями в животі, лихоманкою або субфебрильною температурою, лейкоцитозом, зміною або погіршенням клінічного стану або ураженням, що займає простір.

Спочатку цей метод діагностики не застосовується у первинній медичній допомозі, але завдяки простоті виконання та тому, що він є додатковим підтверджуючим тестом етіології асциту, ми вважаємо за доцільне коротко описати його методику виконання та різні результати, які можуть отримати з вашого дослідження.

Методика діагностичного парацентезу складається з:

Проведіть весь тест в суворо стерильних умовах.

Інфільтрація шкіри місцевим анестетиком.

Ідеальними місцями для пункції є нижній лівий квадрант живота та нижньо-пупкова середня лінія.

Місце, вибране для проколу, має бути матовим до перкусії та розташованим нижче рівня асцитичного повітря-рідина.

Пацієнта помістять у бічний пролежень або трохи лежачи на спині залежно від проколу в клубовій ямці або середньо-ключичній лінії.

Голка (22 ангіокатетри) буде вводитися дуже повільно, аспіруючи голкою в спокої, щоб уникнути аспірації кишечника або сальника. У той момент, коли перитонеальна сероза буде перевищена, пацієнт відчуватиме біль.

Багато даних можна отримати при дослідженні асцитної рідини, отриманої парацентезом, які зведені в таблицю 2.

Важливо провести повний аналіз крові та біохімію у цих пацієнтів. Функцію нирок слід вивчати на початковому рівні. Для цього для визначення електролітів, креатиніну, сечовини та осмолярності потрібні проба крові, яка включатиме сечовину, креатинін, натрій та калій, та 24-годинний зразок сечі.

Основною метою лікування пацієнтів з асцитом є досягнення негативного балансу натрію та води, тобто, що надходження натрію в раціон не повинно перевищувати результатів через діурез.

Загалом, лікування може проводитися амбулаторно; У таблиці 3 наведені випадки, коли цих пацієнтів слід направляти до лікарні. Загалом ми розглянемо такі заходи:

Постільний режим та обмеження натрію за допомогою дієти

Прийняття стоячої пози у хворих на цироз, що страждає на асцит, пов’язане з інтенсивною активацією ренін-ангіотензинової системи та симпатичної нервової системи, зі зменшенням клубочкової фільтрації та виведення натрію та зменшенням реакції діуретиків. Тому постільний режим може бути корисним при лікуванні асциту при цирозі.

Оскільки метою є досягнення негативного балансу натрію, для цього здається достатнім зменшення споживання натрію в раціоні до 40-60 мекв/день. Недотримання дієти слід запідозрити у будь-якого пацієнта, обсяг асциту якого не зменшується, незважаючи на високу екскрецію натрію з сечею (натрій у 24-годинній сечі вище 30 мекв). Після усунення всього асциту помірного обмеження вмісту натрію в їжі може бути достатнім для запобігання повторному накопиченню асцитної рідини.

Обмеження води повинно бути суворим (800-1000 мл/добу), коли спостерігається розбавлена ​​гіпонатріємія (натрій у плазмі крові нижче 135 мекв/л), що є дуже поширеною ситуацією у пацієнтів з цирозом та асцитом.

Лікування діуретиками слід починати, коли після тижневого відпочинку, дієти з низьким вмістом натрію та обмеження води контроль за асцитом не досягається, хоча у госпіталізованих хворих дистальні та петльові діуретики зазвичай починають з самого початку.

Найбільш доцільним режимом є розпочинати лікування з 40 мг/добу фуросеміду та 100 мг/добу спіронолактону, а згодом коригувати дозу відповідно до клінічної відповіді, яку слід оцінювати на основі зміни маси тіла (із втратою 300-500 г щодня у пацієнтів без периферичних набряків та 1000-1 500 г у пацієнтів з периферичними набряками), обсяг діурезу та натрійурезу. Спіронолактону потрібно 3-5 днів, щоб розпочати свою дію, і є дистальним діуретиком на вибір при нирковій недостатності. Фуросемід починає діяти протягом перших 30 хв після введення з максимальним ефектом через 1-2 год. У разі відсутності позитивної відповіді через 4 або 5 днів лікування дозу збільшують зі швидкістю 40 мг фуросеміду та 100 мг спіронолактону кожні 6-7 днів до досягнення 160 та 400 мг/добу відповідно. Пацієнтів, які не реагують на ці дози, слід вважати резистентними до лікування діуретиками.

Торасемід - це новий діуретик, що має дії, подібні до фуросеміду. Згідно з дослідженнями, проведеними з цим препаратом, він виявляє більшу діуретичну ефективність, ніж фуросемід.

Серед найважливіших побічних ефектів, які слід враховувати, є: а) поява функціональної ниркової недостатності внаслідок використання високих доз діуретиків; б) метаболічний ацидоз внаслідок застосування дистальних діуретиків; в) спіронолактон викликає гіперкаліємію, а дистальні діуретики - гіпокаліємію; г) спіронолактон завдяки своєму антиандрогенному ефекту може спричинити хворобливу гінекомастію та зниження лібідо.

Медикаментозне лікування неускладненого асциту

Лікування повинно бути індивідуальним відповідно до віку пацієнта та його функціональної ситуації.

У пацієнтів із низьким рівнем затримки натрію (сеча Na> 30 мекв/24 год) зазвичай достатньо дієти з низьким вмістом натрію. З іншого боку, коли затримка натрію в нирках дуже важлива, можуть знадобитися відносно високі дози спіронолактону, пов’язані з фуросемідом.

Контроль лікування базується на виведенні натрію та втраті ваги (табл. 4). Для цього буде визначено дослідження функції нирок (крові та сечі) з періодичністю від двох до трьох разів кожні 15 днів і зважуватиметься 2-3 рази на тиждень.

Це гарна звичка - доручати пацієнтові щодня реєструвати вагу та кількість сечі. Якщо, незважаючи на правильне лікування, пацієнт не втрачає вагу або не виконує адекватний натрійурез, діуретики будуть збільшені, як було вказано раніше. Якщо, незважаючи на це, пацієнт не реагує на лікування, його слід направити до лікарні, оскільки це вважається рефрактерним асцитом до лікування.

Лікування слід продовжувати після зникнення асциту, оскільки діуретик лише тимчасово коригує порушення функції нирок.

Лікування ускладненого асциту

Лікування ускладненого асциту через необхідність госпіталізації уникає підходу первинної медичної допомоги. Але оскільки можливі показники терапевтичного парацентезу у первинній медичній допомозі починають ставити під сумнів, його буде зроблено короткий огляд.

Наразі евакуація парацентезу внутрішньовенною інфузією альбуміну, 8 г на екстрагований літр, є обраним методом лікування хворих на цироз печінки з асцитом, що надходить у лікарню. Незважаючи на це, на думку деяких авторів, це безпечна і проста практика, яку можна проводити вдома у пацієнта і яку можуть приймати бригади первинної медичної допомоги, складені в рамках запланованої домашньої консультації.

Для його виконання голка вводиться в місце з'єднання зовнішньої третини із середньою третиною уявної лінії, яка з'єднує пупок з лівим переднім клубовим гребінем і, згодом, з'єднує його з аспіратором. Його тривалість становить близько 60 хв зі швидкістю 185 мл/хв.

Сироватковий альбумін - це розширювач плазми, який вибирають при одноразовому евакуаційному парацентезі понад 5 л, оскільки частота ефективної гіповолемії при парацентезі менше 5 л практично однакова, незалежно від використовуваного розширювача (полігелатини, декстран 70, декстран 40).

Інші терапевтичні варіанти

Інші методики, які можуть бути використані при лікуванні асциту, особливо тугоплавкий асцит (відсутність діуретичної відповіді, 400 мг спіронолактону плюс 160 мг фуросеміду) повністю виходять за межі первинної медичної допомоги, і тому ми називаємо їх лише: а) парацентез з наслідком асциту рідина; б) трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт; c) перитонеально-венозний шунт Левена та г) трансплантація печінки.

Albillos A, Iborra J, Cacho G, Calleja J. Нециротичний асцит. Медицина (Мадрид) 1996; 15: 604-610.

Пляшка MT, Simón MA. Набряково-асцитична декомпенсація цирозу. Критерії ускладненого та неускладненого асциту. Амбулаторне лікування та показання до госпіталізації. В: Монторо М, редактор. Основні принципи гастроентерології для сімейних лікарів (1-е видання). Барселона: EDIKA MED, 1997; 229-238.

Chia-Ming C, Shi-Ming L, Shyn-Ming P. Роль лапароскопії в оцінці асциту невідомого походження. Gastrointest Endosc 1994; 40: 285-289.

Фернандес М.Г. Терапевтичні установки при асциті. Медицина (Мадрид) 1996; 7: 445-449.

Ginés P, Arroyo V, Vargas V, Planas R, Casafont F, Panés J et al. Парацентез при внутрішньовенній інфузії альбуміну порівняно з перитоневенозним шунтуванням при цирозі з рефрактерним асцитом. N Eng J Med 1991; 325: 829-835.

Gómara S, Fernández M, Sanroma P, Hazas J. Парацентез з евакуації додому: чому б не отримати первинну медичну допомогу? Атен Примарія 1998; 22: 109-111.

Гонсалес А, Карневалі Д, Фернандес І. Асцит. У: Carnevali D, Medina P, Pastor C, Sanchez MD, Satué JA, редактори. Посібник з медичної діагностики та терапії (3-е видання). Мадрид: Університетська лікарня 12 жовтня 1994 р .; 471-484.

Хіменес М.А., Макайо М.Є. Хворий на цироз печінки. Первинна медична допомога. Гастроентерологічна практика. Мадрид: Laboratorios Vita, S.A., 1996; 39-66.

Llach J, Ginés P, Arroyo V, Rimola A, Tiró LL, Badalamendi S et al. Прогностичні значення артеріального тиску, ендогенних вазоактивних систем та функції нирок у хворих на цироз печінки, які потрапляють до лікарні для лікування асциту. Гастроентерологія 1988; 94: 482-487.

Пагана К.Д., Пагана Т.Дж. Парацентез Посібник з діагностичних та лабораторних досліджень. (2-е видання). Барселона: Мосбі-Дойма Ліброс, 1996; 663-667.

Patel AS, Гордон СК. Великий об’єм парацентезу у амбулаторних хворих. Ann Intern Med 1989; 110: 325-326.

Подільський Д.К., Іссельбахер К.Дж. Алкогольний гепатит та цироз. У: Isselbacher JK, Braunwald E, Wilson JD, Martín JB, Fauci AS, Kasper DL, редактори. Гаррісон. Принципи внутрішньої медицини (13-е вид.). Мадрид: McGraw-Hill-Interamericana de España, 1994; 1705-1719.

Руньйон Б. Догляд за хворими на асцит. N Engl J Med 1994; 330: 337-342.

Runyon B, Montano A, Akriviadis E, Antillión M, Irving M, McHutchinson J. Градієнт альбуміну сироватки та асциту перевершує концепцію ексудат-трасудат у диференціальній діагностиці асциту. Ann Intern Med 1992; 117: 215-220.

Стенлі М.М., Очі С., Лі К.К., Немчанський Б.А., Гренлі Х.Б., Аллен Дж.Л. та ін. Перитонеовенозне шунтування порівняно з медичним лікуванням у пацієнтів з алкогольним цирозом та масивним асцитом. N Engl J Med 1989; 321: 1632-1638.