реферат
Головний
Перша успішна алогенна трансплантація кісткового мозку для летального імунодефіциту була зафіксована в 1968 році.12. Трансплантація кісткового мозку (BMT) з використанням кісткового мозку від генотипово однакових донорів братів і сестер залишається методом вибору для більшості форм важкого комбінованого імунодефіциту (SCID). В даний час, однак, лише близько 10% немовлят із SCID мають здорових донорів братів і сестер з кісткового мозку, що відповідають HLA.3. Спроби використовувати альтернативні методи були менш успішними. Імунологічне відновлення після трансплантації плода та/або печінки є суперечливим; Приживлення досягається менш ніж у третині випадків, і повідомляється про рівень виживання менше 20% .45
У багатьох центрах трансплантації гаплоідентний кістковий мозок із виснаженням Т-клітин, як правило, батьківського походження, вважається вибором лікування, коли немає повноцінних донорів братів і сестер. Хоча виживання для всіх типів SCID становить близько 50%, 6 останніх попередніх дослідів показують вищий рівень виживання (70-78%) для селективних фенотипів SCID, особливо включаючи дефіцит T - B + SCID78 та ADA8, використовуючи цей метод. Однак цей підхід має серйозні обмеження, включаючи тривалий час загоєння, 9101112, і дуже повільне загоєння В-клітин, яке у великої кількості пацієнтів коливається від 40 до 70%. 910111213 Обидва ці фактори сприяють високому рівню зараження.6789101112131415 Крім того, трансплантат і рівень виживання глибоких імунодефіцитних Т-клітин із залишковою функцією (CID) за допомогою цього методу були слабкими.
Комбінований імунодефіцит (ІМС) відноситься до різнорідної групи пацієнтів, які мають тяжкі рецидивуючі інфекції та глибокі, але не абсолютні дефіцити гуморальної та клітинно-опосередкованої функції. В останні роки були виявлені молекулярні дефекти кількох синдромів ІД, включаючи елементи трансдукції сигналу лімфоцитів, такі як Zap-70, IL-2Ra, CD3, 161718, а також "атипові" фенотипи, що виникають внаслідок мутацій IL-2Ry19 або "часткової" Дефіцит ADA. "Досвід використання ММТ у пацієнтів з ІМС або залишковою функцією імунодефіциту Т-клітин дуже обмежений. 21 У пацієнтів, які перенесли ІМС кісткового мозку із виснаженням Т-клітин, частота трансплантації становила від 14% до 30%, тоді як короткочасна виживаність становила 47%, 15, а довготривала виживаність - до 10%. Ці знеохочувальні результати вказують на нагальну потребу в кращих альтернативах трансплантації, щоб забезпечити повне дотримання та відновлення імунологічної функції та кращі показники довготривалої виживаності.
Ми потенційно зарахували немовлят та дітей із SCID (n = 9) або CID (n = 7) без донорів братів і сестер до протоколу, використовуючи порівнянні неспоріднені донори (MUD), намагаючись розробити кращу альтернативу гаплоідентичному кістковому мозку, що виснажується Т-клітинами. трансплантація. Ми прийшли до висновку, що БМТ від ГРЗ призводить до швидкого приживлення і пов’язаний із низьким рівнем захворюваності та покращенням виживання, особливо у пацієнтів із комбінованим імунодефіцитом, які мають залишкову функцію.
Матеріали і методи
пацієнтів
Шістнадцять послідовних пацієнтів із SCID (n = 9), CID або імунодефіцитними Т-клітинами із залишковою функцією (n = 7), діагностованим у відділі імунології лікарні для хворих дітей (Торонто) у період з грудня 1989 р. До серпня 1997 р. або споріднені родичі були скеровані до канадського реєстру донорів кісткового мозку без зв’язку з пошуком донорів. Усі донори та реципієнти були порівняні з аналізом генотипу ДНК. Дані збирали до січня 1999 р., Отже всі діти були принаймні через 12 місяців після ВМТ.
Введення HLA та вибір донорів
Лімфоцити у всіх пацієнтів були перевірені на типізацію HLA A, B, C та DR із застосуванням стандартних серологічних методів. Гістосумісність класу II була додатково проаналізована шляхом гібридизації ДНК із специфічними для послідовності олігонуклеотидними зондами. 22 Змішані відповіді лімфоцитів (MLR) виконувались у дев'яти з 16 пар реципієнтів-донорів, як описано вище. МДГОВ понад 20% не були включені в дослідження.
Процедури трансплантації
Пацієнти потрапляли до приватних кімнат із фільтрацією HEPA у відділенні трансплантації кісткового мозку. Два пацієнти (P10 та P14) потрапили до відділення інтенсивної терапії через дихальну недостатність, спричинену пневмонітом Pneumocystis carinii, а одному (P14) було перелито кістковий мозок у відділенні інтенсивної терапії. Під час госпіталізації пацієнтів тримали під суворими процедурами зворотної ізоляції, поки їх не виписали із лікарні. Триметоприм/сульфаметаксозол застосовували для профілактики Pneumocystis carinii. Двоє пацієнтів перейшли на пентамідин (4 мг/кг/доза в/в кожні два тижні) через можливу нейтропенію, пов’язану з наркотиками. Внутрішньовенний імуноглобулін (IVIG) у дозі 600 мг/кг вводили за необхідності, щоб підтримувати рівень IgG вище 6 г/л. Ацикловір (1500 мг/м2/добу) також вводили п’яти пацієнтам, які отримували кістковий мозок від серопозитивних донорів цитомегаловірусу (ЦМВ). Усі препарати крові були CMV-негативними, опромінені та влиті через фільтр 170 мкг.
Кондиціонерне лікування до трансплантації складалося з бусульфану, який вводили протягом 4 днів у дозах 4 мг/кг/день для пацієнтів старше 3 років (n = 1) або 5 мг/кг/день для пацієнтів молодше 3 років (n = 15) з наступним 4-денним циклом циклофосфаміду (50 мг/кг/добу). Профілактика GVHD, що проводилася всім пацієнтам за день до трансплантації, складалася з циклоспорину А (3 мг/кг/добу в/в) або коригувалась для підтримки рівня 150 мкг/л та метилпреднізолону (2 мг/кг/добу в/в) для в середньому 90 днів. Додавання метотрексату 10 мг/м2 на 3, 6, 11 та 18 день після ІМТ було додано до протоколу дев’яти пацієнтів, як раніше пропонували інші дослідники.24 Преднізон продовжував застосовувати різні дози до тих пір, поки зберігалася РТПХ. Усі пацієнти отримували інфузію 3-5 х 108 донорських одноядерних клітин, які не виснажувались клітинами на кг ваги реципієнта. Одинадцять пацієнтів отримували ГМ-КСФ (5,5 мг/кг/добу підшкірно), а п'ять пацієнтів отримували Г-КСФ (5,0 мг/кг/добу внутрішньовенно) з дня трансплантації, поки абсолютна кількість нейтрофілів не становила> 1,0 × 10 9/л протягом 3 Люди. днів поспіль.
Дослідження трансплантата та химеризму
Встановлено, що нейтрофільний трансплантат відбувся у перший із трьох днів поспіль, коли абсолютна кількість перевищувала 500 клітин на кубічний міліметр. Встановлено, що трансплантація тромбоцитів відбулася в перший день семи днів поспіль, коли кількість тромбоцитів перевищувала 20 000 на кубічний міліметр без переливання тромбоцитів.
Одноядерні клітини периферичної крові виділяли через 8-10 тижнів після трансплантації за допомогою градієнтного центрифугування Ficoll-Hypaque та аналізували на субпопуляційну трансплантацію лімфоцитів методом проточної цитометрії (Coulter Electronics, Hialeah, FL, USA). Там, де була гендерна різниця між донором та реципієнтом, ДНК аналізували за допомогою Y-специфічного зонда (ZFX/ZFY) для підтвердження донорського трансплантату лімфоцитів. За відсутності різниці статей проводили аналіз фрагментного поліморфізму (RFLP), вивчаючи генетичні поліморфізми, які викликані змінною кількістю тандемних повторів (VNTR) або (CA) n у різних регіонах геному. Фенотипування групи крові послужило ще одним маркером трансплантата.
Дослідження імунної функції
Відновлення гуморалу оцінювали шляхом вимірювання сироваткового імуноглобуліну, рівня ізогемаглютиніну та специфічних титрів антитіл у відповідь на імунізацію дифтерією, правцевим анатоксином та вірусом поліомієліту. Оцінку специфічних антитіл проводили принаймні через 6 місяців після закінчення лікування IVIG. Опосередкований клітинами імунітет оцінювали шляхом вимірювання субпопуляцій Т-клітин, реакцій in vitro на мітогени та реакцій in vivo на внутрішньошкірний аналіз шкіри Candida albicans, що вбивається теплом (розведення 1: 100 або 1:10). Всі аналізи проводили стандартними методами, як описано вище.
результат
Популяція пацієнтів та характеристики
Клінічні характеристики 16 пацієнтів зведені в таблицю 1. Дванадцять з 16 пацієнтів були чоловіками, а середній вік на момент встановлення діагнозу становив 7,4 місяців (діапазон: народження - 46 місяців). Пацієнти класифікувались за критеріями Всесвітньої організації охорони здоров'я. 25 Дев'ять пацієнтів (1-9) мали типові клінічні та лабораторні результати SCID (таблиці 1 та 2). Однак сім додаткових пацієнтів (10-16) показали залишкову функцію Т-клітин, і тому їм поставили діагноз: ІІД (табл. 2).
Стіл в натуральну величину
Стіл в натуральну величину
У пацієнтів 14-16 був діагностований синдром Омена, а пацієнт 14 детально описаний в іншому місці.26 Пацієнти 11 і 12 були братами і сестрами, і хоча молекулярний дефект їх захворювання залишається невідомим, вони продемонстрували розвиток імунодефіциту Т-клітин пізнього початку. Випадок 11 діагностували майже у віці 4 років, але його сестрі (Р12) поставили діагноз відразу після пологів через позитивний сімейний анамнез. Оцінка її імунної системи у віці 3 місяців показала аномальну підгрупу Т-клітин та дещо знижену проліферативну реакцію на мітогени. Незабаром після цього він показав поступове погіршення функції Т-клітин. Однак він зміг підтримувати нормальний рівень імуноглобуліну та продукцію специфічних антитіл. Пацієнт 13 мав нормальну імунну функцію in vitro і навіть нормальну морфологію тимусу. Діагноз глибокого імунодефіциту був поставлений лише після того, як він не зміг відхилити трансплантат шкіри. Нещодавно молекулярний дефект був визначений як нова мутація загальної γ-ланцюга рецептора IL219
Дев'ять пацієнтів (56%) мали легеневу інфекцію до трансплантації, що вважається поганим прогностичним фактором, 9 з яких мали дуже високий ризик. Пацієнт 14 отримав інфузію кісткового мозку під час госпіталізації у відділення інтенсивної терапії через важкий пневмокистозний пневмоніт карінії, що вимагає тривалої ШВЛ. До трансплантації ГРЗ пацієнтка 10 не змогла розщепити гаплоідентичне виснаження ТМТ і відновила власний кістковий мозок (табл. 1). Пацієнт 16 отримав швидкий трансплантат з HLA-ідентичним донором MUD, але втратив трансплантат протягом 4 тижнів. Його відновили за допомогою протоколу циклофосфаміду та опромінення та повторно пересадили за допомогою колекції, отриманої від того самого донора. Середній вік при трансплантації становив 15, 2 місяці (діапазон 2–59) (Таблиця 3).
Стіл в натуральну величину
Відбір донорів
Прийнятні донори були знайдені у всіх пацієнтів у середньому за 4,7 місяця (діапазон 1-13). Тринадцять пацієнтів мали фенотипово однакових донорів, тоді як решта мали невідповідність в одному місці: A, B або C (по одному). ГДК були застосовані у дев’яти випадках. Жоден з MLR не показав реактивності понад 7% у напрямку донорських клітин, що реагують на опромінені клітини-реципієнти (Таблиця 3).
Гематологічна прихильність
Приєднання нейтрофілів було досягнуто в середньому за 15, 4 дні (діапазон 11-22) у всіх пацієнтів, включаючи пацієнтів із попередньою недостатністю МТМ. Трансплантація тромбоцитів була досягнута у 13 з 16 пацієнтів із середнім показником 16 днів (діапазон 7-60). Пацієнти 6 і 12 залишались залежними від тромбоцитів, поки не померли від BMV. Пацієнт 7 затримував адгезію тромбоцитів до 237 дня через РТПХ. У дев'яти пацієнтів, які мали різницю в групах крові до трансплантації, фенотип групи крові змінився на тип донора (табл. 4).
Стіл в натуральну величину
Дослідження RFLP проводили у 14 випадках, через 8-10 тижнів після BMT. Всі 14 випадків показали практично 100% адгезію донорських клітин без будь-яких ознак залишкових клітин-реципієнтів; включаючи пацієнта, який раніше зазнав невдалої Т-клітинної гаплоідентичної BMT. В іншому аналізі каріотипу пацієнта було виявлено 100% жіночих донорських клітин у периферичній крові.
Гуморальний імунітет
Оцінка рівня гуморального відновлення імунної системи показана в таблиці 5. IgM та IgA в сироватці крові нормалізувались у всіх пацієнтів у середньому через 3, 5 та 6 місяців, за винятком пацієнта 5, у якого IgA все ще був + та CD4 + клітинами. Сім із 10 мають нормальний рівень клітин CD8 +, тоді як у пацієнтів 4, 7 та 11 дещо нижчий за нормальний показник. Проліферативні реакції Т-клітин на стимуляцію різними мітогенами були в межах норми у всіх вижилих пацієнтів, за винятком пацієнтів 15 і 16, які ще не пройшли тестування на подальше лікування з профілактикою РТПХ. Оцінка клітинно-опосередкованого імунітету in vivo, оцінена за допомогою внутрішньошкірного шкірного тесту Candida, показала позитивні результати у дев'яти з 10 обстежених пацієнтів (табл. 5). Пацієнти 1, 2, 4 і 14 мали безплідну інфекцію вітряної віспи після ІМТ.
Стіл в натуральну величину
інфекція
Всього під час госпіталізації у всіх пацієнтів було зареєстровано 13 епізодів лихоманки. Все це відбулося протягом декількох днів після ВМТ, тоді як пацієнти були сильно нейтропенічними. У п’яти епізодах бактеріальні агенти отримували з посівів крові, включаючи клоаки Enterobacter, грамнегативні палички, синьогнійну паличку та негативний коагулазний стафілокок. Посіви крові, отримані у пацієнтів під час інших фебрильних епізодів, не змогли виявити бактеріальну, грибкову або вірусну інфекцію. Усі пацієнти одужали після лікування антибіотиками.
Хвороба трансплантат проти господаря
Виживання та причина смерті
Сімдесят п'ять відсотків пацієнтів залишаються живими і здоровими через 6-10 місяців після ІМТ (в середньому 47, 4 місяці). Шість із дев'яти (67%) пацієнтів з ІХЗЗ та шість із семи (86%) пацієнтів із ІХС живі. Актуарний коефіцієнт виживання для нашої групи пацієнтів становив 74%, як показано на малюнку 1. У пацієнтів 5, 6, 8 та 12 розвинулась РТПХ, а згодом померли через 13, 2, 5, 12 та 7 місяців після ВМТ (таблиця 3). У пацієнта 5 через 1 рік після ВМТ розвинулася аплазія кісткового мозку, ймовірно, через РТПХ, і помер від фульмінантного сепсису Streptococcus viridans. У пацієнта 8 розвинулась прогресуюча РТПХ печінки і піддалася печінковій недостатності. У обох пацієнтів виявилося 5 та 8 РТПХ, коли дозу кортикостероїдної профілактики швидко знизили (> 5 мг на тиждень), а агресивну імуносупресію не розпочали негайно. У пацієнтів віком 6 і 12 років розвинулася неконтрольована РТПХ після переходу з внутрішньовенного введення на оральну імуносупресію менш ніж через 10 тижнів після ІМТ.
Виживання одержувачів грязьового BMT. a ) загальне виживання; b ) суцільні лінії пацієнтів, SCID; пунктирна лінія, пацієнти з ІХС. Виживання було кращим у пацієнтів із ІМС порівняно з пацієнтами із ІКН.
Повнорозмірне зображення
обговорення
Ми представляємо серію з 16 пацієнтів із SCID (n = 9) та CID (n = 7), які отримували немодифіковану BMT від відповідних непарних донорів. На сьогодні ця процедура є одним із двох переважних підходів у випадках, коли в сім’ї пацієнта не вдається визначити відповідного донора. Лише невелика кількість звітів, які включають відносно обмежену кількість випадків, вивчали можливість МЩКТ МПК у пацієнтів з SCID та CID.2728. Існує дві основні перешкоди для використання трансплантатів MUD. По-перше, доступність донорів через реєстри кісткового мозку особливо важлива для менших етнічних груп, що не беруть участі. Крім того, може бути час очікування, поки кістковий мозок не буде видалений, відправлений і нарешті введений пацієнту. Здається, ці проблеми поступово вирішувались, і хоча вони ще не є оптимальними, значного прогресу вже досягнуто. Нам вдалося визначити відповідного донора за допомогою постійно зростаючого міжнародного реєстру для всіх наших пацієнтів, і ми скоротили час очікування з місяців до декількох тижнів. Подальші вдосконалення, швидше за все, можна побачити у світлі великих реєстрацій BMT, поліпшення записів HLA та посилення міжнародної комунікації.
Другою основною перешкодою для оголошення цього ідеального лікування є постійне ускладнення - РТПХ. У всіх наших пацієнтів розвинулась РТПХ, незважаючи на лікування циклоспорином А та кортикостероїдами з додаванням або без додавання метотрексату. Хоча у більшості пацієнтів це ускладнення було тимчасовим і обмежувалося шкірою, в деяких випадках воно прямо чи опосередковано сприяло смерті пацієнтів. У двох пацієнтів перехід профілактики на пероральний прийом через 6 - 8 тижнів після ІМТ призвів до різкого зниження рівня циклоспорину А та, можливо, індукованої СТВ із летальним наслідком. У третього пацієнта розвинулась печінкова недостатність, коли знизилася профілактика РТПХ, тоді як у четвертого пацієнта розвинулася аплазія кісткового мозку після швидкого зниження імунного пригнічення через 5 - 6 місяців після трансплантації.
Ці результати чітко вказують на критичну важливість підтримки адекватних рівнів циклоспорину А протягом перших 3 місяців після ІМТ, як пропонується 29, хоча жодних ознак РТПХ не виявлено. Крім того, часте спостереження та пильний моніторинг виявляються надзвичайно важливими, коли знижується імуносупресія, навіть місяці після трансплантації кісткового мозку. Такий моніторинг не повинен залишатись кваліфікованим медичним персоналом, а бажано, щоб його проводив досвідчений заклад з трансплантації кісткового мозку.
Другим терапевтичним підходом, який в даний час застосовується багатьма центрами світу, є використання модифікованого (виснаженого) гаплоідентичного кісткового мозку, який отримують у члена сім'ї. Незважаючи на те, що цей підхід використовує безпосередньо доступний ресурс, він страждає від кількох проблем незалежно від використовуваного методу. Розщеплення відбувається повільно, піддаючи пацієнтів смертельним інфекціям протягом тривалого періоду часу. Крім того, більше половини пацієнтів, що вижили, роками залишаються з гуморальним імунодефіцитом, і принаймні 30% від 632 до 65% 8 ніколи не виявляють В-клітинного трансплантата. Крім того, гостра та хронічна РТПХ залишається основною проблемою приблизно у 50% пацієнтів
У сукупності ці дані підтверджують думку, що дотримання одного методу ВМТ щодо імунодефіциту може не призвести до подальшого значного поліпшення. Вибір найбільш успішного лікування для різних підгруп хворих на імунодефіцит представляється більш імовірним. Таким чином, пацієнти з дефіцитом T-B + SCID та ADA можуть отримати користь від гаплоідентичного виснаження кісткового мозку, тоді як пацієнтам із CID та синдромом Омена найкраще лікувати трансплантацію бруду.
Примітка додана до доказів
З моменту закінчення збору даних у пацієнта 15 розвинулося кілька загострень РТПХ, переважно з ураженням шкіри та печінки, що в кінцевому підсумку призвело до відмови трансплантата. Батьки пацієнтів, ймовірно, припинили лікування преднізолоном проти медичної допомоги, що, ймовірно, сприяло цьому результату. Врятування пуповини не вдалося, і пацієнт помер від поліорганної недостатності.
Дякую
Ми хотіли б подякувати докторам Фреду Розену та Трюді Смолл за цінні коментарі, а також Пенні Сотіропулос та Бренді Лінч за допомогу у підготовці рукопису. Цю роботу підтримали Дональд та Одрі Кемпбелл, кафедра імунології (CMR) та Рада медичних досліджень Канади (CMR).