Обсесивно-компульсивний розлад характеризується повторенням неприємних думок, що повторюються незалежно від волі, та церемоніальними примусовими діями для зняття тривоги. Детальний підсумок цієї хвороби можна знайти в цьому випуску. Виходячи з психопатологічних, біологічних та терапевтичних подібностей, у спектр нав'язливо-компульсивних розладів класифікується кілька захворювань: односимптомна іпохондрія, дисморфофобія тіла, нервова анорексія, трихотиломанія (розрив волосся), оніхофагія (покусування нігтів), булімія, патологічні азартні ігри та деякі парафілії.
Кожне з цих захворювань має ознаки обсесивно-компульсивного розладу, але також відрізняється у деяких аспектах, наприклад, з точки зору імпульсивності, і тому деякі з них обговорюються серед розладів контролю імпульсів.
У минулому більшість захворювань були або класифіковані в інших місцях, або не вважалися хворобами. Навіть багато угорських психіатрів ставлять під сумнів ці захворювання. Частково це може бути пов’язано з браком інформації та частково з терапевтичним песимізмом. Хоча терапія для цих пацієнтів непроста, результати останніх двох десятиліть значно покращили шанси на одужання. Захворювання, що належать до цього спектру, вказували на шкалі примусу (примусу) - імпульсивності (рис. 1).
1. Нав'язливим важко приймати рішення, довго жувати певні речі і дуже бояться, щоб не сталося чогось поганого. Ці "погані" (компульсивні) думки повертаються і можуть бути повністю звужені, щоб нейтралізувати їх. Вони можуть годинами мити руки або використовувати надзвичайну кількість миючого засобу або миючого засобу, боячись заразитися.
2. Тут відчувається зв’язок з односимптомними іпохондріями, найпоширенішою формою яких є нозофобія (патологічний страх перед хворобою), включаючи канцерофобію чи фобію СНІДу. Різниця полягає в тому, що, хоча тут страх, страх завжди стосується самого себе ("у мене не повинно бути проблем"), він більше стосується інших, ніж тих, хто є нав'язливим ("просто не нашкодь", "не зашкоди інші "). приховують свої симптоми, пацієнти з односимптомними іпохондріями залучають майже все своє оточення.
Канцерофобний пацієнт повністю звужується, щоб спостерігати за своїм тілом, і біжить до лікаря за найменшим підозрою на розлад, закликаючи його пройти обстеження. Ці пацієнти, як і компульсивні, зосереджуються на цій ідеї, яка викликає занепокоєння, і лише багаторазові медичні огляди можуть на деякий час забезпечити заспокоєння, а потім все починається спочатку. Пацієнт стає все більш тривожним, лікар стає все більш нетерплячим, тому що цих пацієнтів не можна переконати, що їх страхи надмірні, так само, як "нав'язливо-компульсивні" компульсивні пацієнти.
Фобії на СНІД не тільки проходять тестування після кожного зі своїх статевих партнерів (оскільки вони майже „примусово” уникають цього), але поцілунку або рукостискання може бути достатньо для посилення їхніх страхів.
У мене був пацієнт, який вийшов з автобуса одразу, коли ввійшов негр, бо його думка була такою: СНІД з Африки, тож серед африканців може бути більше СНІДу, тож негр, про якого йде мова, швидше за все СНІД, а отже, ризик зараження вищий.
Це добре відображає розлад сприйняття ризику у пацієнтів, оскільки він усвідомлював, що ризик цього практично дорівнює нулю, але на його думку, цієї мінімальної можливості ризику було достатньо, щоб виключити його страх.
Дивно, але переважна більшість фобій СНІДу має інші компульсивні симптоми і вичерпує критерії нав'язливого стану.
3. Суть дисморфофобії в тілі полягає в тому, що середній, цілісний на вигляд індивід почувається патологічно деформованим. Ось чому вони уникають компанії і, якщо можуть, проходять ряд пластичних операцій. Симптом може вражати будь-яку частину тіла, найчастіше ніс, грудну клітку, сідниці та стегна ураженої частини тіла. Слід підкреслити, що мова йде не про ніс Сірано, а лише про відхилення, які вкладаються в середній показник. Турботи пацієнтів перебільшені, вони постійно оглядають себе в дзеркалі, вони мають справу з цим більшу частину дня, і це завдає їм багато страждань. Серед пацієнтів переважають жінки, але це невідомо і серед чоловіків.
Останні ідеї свідчать про те, що дисморфофобія тіла не є рідкістю серед культуристів, але лікувати її не слід, оскільки вона не викликає скарг.
4. Основним симптомом нервової анорексії є порушення зображення тіла. Незважаючи на надзвичайну худорлявість, пацієнти все ще відчувають жирність.
У мене була анорексична пацієнтка, яка відчула її худорлявість, але, стоячи перед дзеркалом, вона все ще розглядала, в якій частині її тіла є «надлишок», від якого слід відмовитись, що додало йому ще одну «силу» продовжувати голодування.
Супутня патологія між анорексією та обсесивно-компульсивним розладом набагато більша, ніж можна було б очікувати. Анорексія виявляється у 11% компульсивних пацієнтів, а третина анорексиків відповідає діагностичним критеріям ОКР. Перфекціонізм і ригідність - це риси особистості як людей, які страждають на анорексию та нав'язливість. Дієта анорексиків майже завжди ритуальна, але це може бути типовим для буліміки.
Один із моїх хворих на булімізм, коли його бажання «поїсти», спустився до призначеного магазину ABC, перебираючи висококалорійну їжу з «забороненого списку». Повернувшись додому, він приготував міланські макарони з великими ногами, красиво розклав їх собі, а потім поставив ногу перед собою і їв макарони, поки не зміг вписати стіну в горло, а потім, не змушуючи втручання, вирвало всю справу. Напади укусів повторювались кілька разів на тиждень.
При застосуванні Прозаку 60 мг на добу та психотерапії стан пацієнта вирішився протягом шести місяців.
5. У булімії характерні фази порушення імпульсного контролю вже добре відчутні: з’являється потяг, зростаюче напруження, якому він не в змозі протистояти, задоволення викликає тимчасову радість, але після цього виникає сильна провина.
6. Пацієнти з трихотиломанією можуть рвати не тільки волосся, але й повіки, брови, пахви або волосся на лобку. Ступінь цього може бути ледь помітною для стороннього спостерігача, але це може вплинути на конкретну, обмежену ділянку шкіри голови і навіть може збільшити ризик повного облисіння.
Епідеміологічні дані свідчать про те, що принаймні 0,5% населення будуть уражені цією хворобою протягом усього життя. Жінки хворіють у п’ять разів частіше, що викликає у них серйозні естетичні проблеми. У чоловіків хвороба також протікає у формі «розривання бороди». Вона може виникати кумулятивно, а обсесивно-компульсивний розлад частіше зустрічається серед родичів першого ступеня.
Рвання волосся - це завжди церемонія та анти-тривога. Відповідно до конкретного ритуалу, волоски скручуються і вириваються по одному. Більшість рваних волосся вилизують, жують або їдять!
Перш ніж хтось подумає, що ці пацієнти є розумово відсталими чи психічно хворими, ми зауважимо, що майже половина пацієнтів, яких ми лікуємо, мають вищу освіту (!), Що узгоджується з даними, знайденими в міжнародній літературі.
Пацієнти усвідомлюють безглуздість та химерність своєї поведінки, але не в змозі протистояти цьому спонуканню.
У нашої двадцятирічної пацієнтки з різною інтенсивністю рвали волосся та вії з 10 років. Одного разу він приклеїв рвані волоски до стіни, перерахував їх, а потім зішкреб. Якщо йому «вдалося» вирвати волосся волосяним фолікулом, він його з’їв. Він зауважив, що якщо у нього проблеми з чоловіками, він рве волосся справа, якщо з жінками, то зліва, якщо з собою, Ці рухи майже були автоматичними, і коли він намагався чинити опір, він ставав дуже напруженим.
При застосуванні Феваріну в дозі 200 мг щодня симптоми зникали.
Захворювання зазвичай починається у віці від 10 до 15 років і є хронічним за відсутності лікування. Самі пацієнти не усвідомлюють, що це хвороба, виліковна хвороба! Тому дуже важливо підвищити знання мирян у галузі психічних захворювань.
Жування нігтів (оніхофагія) подібне, страждає п’ята частина дітей, але у важкій формі страждає лише частина, але їм однозначно потрібно лікування. Його асоціація з обсесивно-компульсивним розладом свідчить той факт, що жування нігтів дуже поширене в історії ОКР.
7. Багато хто може посміхнутися, почувши нав'язливий шопінг і клептоманію. Однак і те, і інше є дуже неприємними захворюваннями. Нав'язливий шопінг як психічна хвороба описали Крепелін та Блейлер майже 100 років тому.
Пацієнт відчуває непереборне бажання купувати, і його тривалість, ступінь та частота значно перевищують необхідний ступінь. Найчастіше купують одяг, взуття, касети, компакт-диски. Третина придбаних товарів ніколи не використовується (це менше 10% для пересічної людини), вони заборговують, їхні сімейні стосунки руйнуються.
У 40-річного чоловіка в анамнезі було успішне лікування відміни від алкоголю та 15 років обсесивно-компульсивного розладу, який виявлявся шляхом компульсивного моніторингу. Його вимушена покупка розпочалася шість років тому. Гаманець або гаманець він купував раз-два на місяць. Він цілком усвідомлював марність цього, і це не було його захопленням колекціонування. За ці роки накопичилася величезна кількість гаманців. Фінансове становище сім'ї не дозволяло йому витрачатися, тому дебати були на порядку денному, але він не міг протистояти закликам пацієнта.
На додаток до прийому Феварину по 250 мг щодня, його компульсивні покупки та інші компульсивні симптоми поступово зникали.
8. Клептоманія не означає "зберігати сороку"! Ці пацієнти неодноразово відчувають непереборне бажання красти дрібниці, які для них нічого не варті, асоціальні особистості (це також фактор, що виключає), і всі вони усвідомлюють своє моральне судження.
Один із наших пацієнтів, який також страждав на обсесивно-компульсивний розлад та патологічні азартні ігри, вкрав маленькі шоколадки у громадських цілях самообслуговування, хоча він не любив і не їв солодощів.
Що стосується препарату Прозак 60 мг на добу, ваша клептоманія повністю зникла, а компульсивні симптоми та азартні ігри зменшились.
9. Існують літературні шедеври про патологічні азартні ігри. Згадайте «Гравець» Достоєвського та «Король рулетки» Андора Келлера. Те, що можна дізнатись про психопатологію цієї хвороби, є в цих книгах, і не випадково обидва письменники страждали цією хворобою. Звичайно, не всі, хто грає в карти з грошима, ходять на скачки чи казино, але ті, хто забороняє себе в казино, є пацієнтами, які потребують лікування. Кількість казино та ігрових автоматів зросла в Угорщині лише за останні 5-6 років. До зміни режиму цій пристрасті могли поклонятися лише "імперіалісти" з твердою валютою, однак сьогодні все більше і більше людей звертаються за медичною допомогою до звільнення.
Суть хвороби полягає в порушенні сприйняття ризику, безумовній вірі в "безпечну систему". Під час перемоги вони не можуть зупинити гру і, безумовно, хочуть компенсувати програш. Це замкнене коло, оскільки вони грають до, цитую одного з моїх пацієнтів. обваляючи "себе, накопичуючи великі борги. Бажання дуже важко протистояти, вони знову повертаються до гри навіть через місяці чи роки "утримання".
Ще один із наших пацієнтів отримав сотні тисяч форинтів від батьків, щоб сплатити борги. Він уже заборонив собі всі казино в Угорщині, тож придбав авіаквиток до Відня. У Феріхегі митники заарештували його за вилучення форинтів без дозволу.
В даний час 8 місяців Прозаку 20 мг та підтримуючої психотерапії з "утриманням".
Патологічні азартні ігри дуже схожі на алкогольну та наркотичну залежність. Характеризується кількома невдалими спробами зупинити пристрасть, збільшенням сімейних та робочих проблем. Залежність від азартних ігор все частіше відсуває все на другий план, і вони можуть навіть мати змогу сплатити накопичений борг, вчиняючи незаконні дії - подібні до наркоманів.
За даними американських епідеміологічних досліджень, цим захворюванням уражено 1-1,5% населення. Це насамперед хвороба чоловіків, і тут теж є сімейне скупчення. Лікування таке ж складне, як і для алкоголіків, і досягти результатів можна лише за допомогою складної фармако- та психотерапії, основною умовою якої є адекватне дотримання.
У США, подібно до анонімних алкоголіків, рух самодопомоги Gamblers Anonymus дуже успішно діє з 1957 року.
10. Навіть у випадку парафілій - подумайте про вуаєризм та ексгібіціонізм - існують фази, характерні для розладів контролю імпульсів: є потяг, що викликає напругу і занепокоєння, але є ще більше бажання задовольнити, що досягається тимчасовим почуттям радості та задоволення. Ризик також є важливим, оскільки невдача включає сором чи покарання. Ексгібіціонізм - гетероагресивний акт, оскільки задоволення також включає шокування іншої людини. Без цього "вчинок" не доставляє задоволення. Потенційні серотонінергічні антидепресанти здатні стримувати цей потяг - але не лібідо (!).
11. Прикордонні та асоціальні розлади особистості розташовані по інший бік спектру. Для прикордонних пацієнтів характерний високий ступінь імпульсивності, лабільність, реакції гніву, схильність до зловживань (у сфері сексу, алкоголю, наркотиків), ауто- та гетероагресивних дій. Вони не можуть контролювати свої мотиви, вони недостатньо зважують вагу своїх вчинків, але використання своїх інстинктів, як правило, залишається в правових рамках.
Цю межу перетинає асоціальна, агресивна особистість, яка не враховує наслідків і здатна вразити або вбити з-за раптового хвилювання. Сюди також слід віднести винних у насильницькому самогубстві (повішення, стрибки з висоти, вогнепальна зброя тощо), адже тут єдина «різниця» полягає в тому, що агресія обертається проти них самих.
На одному кінці спектра - ті, хто стурбований навіть агресивними думками, для кого надзвичайно важливий прозорий порядок, хто боїться всієї непередбачуваності і хто прагне до досконалості, почуття повної безпеки. Інша крайність, коли імпульсивності, агресивності немає моральних меж.
Переходячи зліва направо в спектрі, тривожність зменшується, а агресія зростає - або у формі аутоагресії (нервова анорексія, трихотиломанія, жорстокі самогубства) або гетероагресії (ексгібіціонізм, асоціальна особистість). У пацієнтів з борделіном можна виявити як ауто-, так і гетероагресивні прояви.
Біологічні основи
Серотонін бере участь у багатьох життєвих функціях та патомеханізмах психічних захворювань. Його також називають "цивілізуючим нейромедіатором" (цит. Arató M.), оскільки він пригнічує агресію, сексуальність та апетит. Рівні метаболіту серотоніну (5-гідроксиіндол оцтової кислоти) у спинномозковій рідині були вивчені, а у нав'язливих - вище. компульсивні пацієнти, але насильницькі самогубці та асоціальні особи, які вбивають зненацька спалахом.
Дослідження позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) показали посилений метаболізм глюкози в орбітофронтальній області ("гіперфронталізація") у обсесивно-компульсивних пацієнтів. Навпаки, у прикордонних пацієнтів може бути нижчий рівень ("гіпофронталізація").
Підсумовуючи та дещо спростившись, видається, що гіперфронтизація та підвищена активність серотоніну з імпульсивністю, неприхильність до ризику, підвищене почуття небезпеки, а гіпофронталізація та зниження активності серотоніну можуть бути пов’язані з імпульсивністю, збільшенням ризику та агресивністю.
Терапевтичні принципи
При кожному із вищезазначених захворювань дисфункція серотонінової системи та ефективність потужних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (Анафранил, Феварин, Прозак, Серопрам, Сероксат, Золофт) виявляються в різній мірі, і звичайно до 100%. Справедливо може виникнути запитання про те, як один і той же препарат, що діє на серотонінову систему, може бути ефективним як при обсесивно-компульсивному розладі на обох кінцях спектру, так і у пацієнта з депресією з фіолетовим суїцидієм.?
Ці захворювання стосуються не лише високого чи низького рівня серотоніну. Біохімічний розлад є більш складним і, мабуть, потребує вирішення на рівні рецепторів. Ми ще не готові сказати вам, який рецептор помиляється з кожною "хворобою серотоніну". Ми знаємо багато типів рецепторів серотоніну, і вони мають кілька ефектів одночасно, і вони можуть бути суперечливими. Дисфункція серотонінової системи і антидепресанти, що інгібують зворотне захоплення серотоніну, виправляють цю дисфункцію.
Резюме
Підводячи підсумок, дослідження останніх років призвели до спільного знаменника цих захворювань, відкривши нові терапевтичні можливості для пацієнтів.