Перегляньте статтю про ректальне кровотеча в дитинстві

Оновлення ректальної кровотечі у дітей зроблено з особливим акцентом на захворювання, що її виробляють, відповідно до різної групи віків, диференціальної діагностики та методів діагностики, особливо колоноскопії, та її значення при виразковому коліті та хворобі Хреона.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Ректальне кровотеча, діти, колоноскопія, виразковий коліт, хвороба Крхона.

ВСТУП

Ректальна кровотеча у дітей є відносно частим симптомом, ступінь тяжкості якого може варіюватися від серйозного епізоду, який загрожує життю пацієнта і може його зіпсувати, до картини, яка, хоча і викликає занепокоєння для лікаря та сім'ї, є більш серйозною. дріб'язковий і без життєвих зобов'язань.

КЛІНІКА

Концептуально ми розуміємо кровотечу з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту як таку, що виникає дистально від зв’язок Трейца. (1) Ми визначаємо гематохезію як проходження яскраво-червоної крові через пряму кишку, що вказує на низьке ураження як причину кровотечі. Ця кров може передувати або слідувати за кишечником, змішуватися зі стільцем або обволікати його, і навіть кровотеча може відбуватися незалежно від акту дефекації. Наявність крові, змішаної зі слизом у калі, може свідчити про запальне або інфекційне ураження; кровотеча у вигляді желатинового матеріалу, такого як «смородинне желе», передбачає гіперемію та застійні явища, що трапляється при інвагінації кишечника. Кровотеча може бути прихованою, що свідчить про наявність крові в такій невеликій кількості, що її неможливо виявити неозброєним оком. Ми повинні подумати про цю можливість, а потім підтвердити її наявність за допомогою біохімічних тестів.

Необхідно визначити, чи є шлунково-кишкова кровотеча справжньою чи помилковою, і її можна трактувати як таку, що пов'язана з проковтуванням барвників, наркотиків, ковтанням материнської крові під час пологів або годування груддю, або якщо кров не бере свій початок саме з травної системи урочище. Дуже важливо визначити величину кровотечі та її гемодинамічний вплив (2), наявність інших супутніх симптомів та ознаки кровотечі на інших рівнях.

Нижня травна кровотеча вимагає, відповідно до тяжкості, колективної роботи та швидкої діагностичної оцінки та лікування.

У 424 колоноскопіях, виконаних приблизно за 10 років у дитячій лікарні "Хуан М. Маркес", наявність одного або декількох поліпів була встановлена ​​у 202 пацієнтів (47%). 16% поліпів розташовувалося проксимальніше кута селезінки. Поліпи були унікальними на 68%. Лише 7 разів у одного пацієнта було більше 10 поліпів. Жоден з поліпів у нашій серії не мав злоякісного переродження.

Наші результати збігаються з результатами Рнос-де-Чилі (3) та Риверо у Венесуелі (4), оскільки поліпи є основною причиною ректальних кровотеч у дитячому віці, а найчастішим місцем їх розташування є пряма кишка та сигмовидної кишки, і що більшість з них вони унікальні та доброякісні. Незважаючи на те, що більшість з них розташовані в прямій кишці та сигмовидної кишці, доцільно дослідити товсту кишку повністю.

Безболісна ректальна кровотеча характерна для неповнолітніх поліпів. Ректальне дослідження, підозріле на наявність поліпів, цінне, хоча, якщо воно є негативним, воно не виключає наявності поліпів.

Якщо кількість поліпів у пацієнта більше 10, слід враховувати, що він є носієм синдрому. Це має значення, оскільки ризик раку зростає із збільшенням кількості поліпів. Синдром Peutz-Jeghers характеризується наявністю гамартоматозних поліпів, пов’язаних з коричневою пігментацією губ, слизової оболонки рота та шкіри. Синдром Гарднера був описаний в 1950 році, наявність сотень до тисяч аденом в товстій кишці пов'язана з пухлинами кісток і м'яких тканин.

Петехії та фіолетовий колір свідчать про тромбоцитопенію та коагулопатію. Пурпурний Шонлейн-Генох має характерні ураження нижніх кінцівок і сідниць.

Внутрішній або зовнішній гемороїдальний варикоз рідко зустрічається в дитячому віці. Зазвичай вони є у випадках портальної гіпертензії. Вони пов’язані з судинним малюнком слизової прямої кишки у вигляді телеангіектазій. Його наявність не залежить від етіології портальної гіпертензії. (5)

Дуплікацію прямої кишки можна сплутати з іншими аноректальними ураженнями, що змушує встановити діагноз (6)

Інвагінація відбувається раптово у дітей з евтрофією, як правило, в анамнезі захворювання верхніх дихальних шляхів. Причиною консультації є плач та дратівливість, спричинені періодично судомним болем та наявністю відчутної маси в животі. Кривавий стілець - пізній ознака кишкового дистрессу, який слід диференціювати від дизентерії шигел.

Хронічні запальні захворювання кишечника (ХЗНЗ) складають низку сутностей невідомої етіології в даний час, хоча, схоже, що в цьому відіграють роль як фактори навколишнього середовища, так і спадкові, в яких періоди активності та латентності чергуються, і які представляють широкий спектр симптоми, початкова неспецифічність яких може затримати діагностику. Найбільш загальноприйнята гіпотеза стверджує, що антигенний подразник (дієта, бактерії), діючи на організм з певною генетичною схильністю, запускає активацію імунної системи слизової, породжуючи пошкодження кишечника. Ці захворювання характеризуються різною расовою захворюваністю та позитивними рецидивами в сім'ї близько 20%. Необхідно вчасно уникати, щоб симптоми залишалися непоміченими, щоб за допомогою своєчасної діагностики та адекватної терапії поліпшити якість життя цих пацієнтів та уникнути розвитку ускладнень.

Ентерогеморагічна кишкова паличка (EHEC 0157: H7) дає клінічну картину геморагічного коліту, яка відрізняється від бацилярної дизентерії, оскільки гарячка не помітна, а кров’янистий стілець досить рясний і не мізерний. EHEC є великим продуцентом цитотоксинів і є причиною гемолітичного уремічного синдрому. Діагностика EHEC вимагає спеціалізованих методик (10).

Інвазивний амебіаз характеризується дизентерією, наявністю в калі трофозоїтів, включаючи еритроцити, типовими ураженнями слизової оболонки товстої кишки та серологічними ознаками інфекції. (11) Це є основною проблемою здоров’я у багатьох країнах і рідко трапляється у дітей до трьох років. Діти з амебіазом та гіпотрофією мають високий ризик несприятливого розвитку.

Через пряме вплив навколишнього середовища та швидкий клітинний обмін його поверхневого епітелію, шлунково-кишковий тракт часто травмується у пацієнтів із ослабленим імунітетом. Вони можуть представляти хронічну діарею, мальабсорбцію та кровотечі як при первинних (генетично обумовлених) імунодефіцитах, так і через інфекції (СНІД), лімфопроліферативні процеси, системні захворювання або імунодепресанти.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Ректальна кровотеча може бути гострою, хронічною або прихованою.

Гостра кровотеча виникає різко, їй не передують будь-які інші симптоми, і вона пов’язана зі слабкістю, втомою або болем. Хронічна кровотеча характеризується періодичними гематохезіями з анемією або без неї. Як правило, у цих випадках можна визначити місце, звідки походить кровотеча. Окультна кровотеча являє собою діагностичну проблему і, як правило, пов'язана з гіпохромною мікроцитарною анемією (12) Клінічні структури, які спричиняють гостру, хронічну або приховану кровотечу, наведені в Таблиці I. Ця класифікація не є ексклюзивною, оскільки деякі суб'єкти можуть мати нечіткий характер.

Ключовим аспектом, який слід враховувати при діагностиці ректальної кровотечі у дітей, є вік. При диференціальній діагностиці кровотеч із нижніх відділів травного тракту необхідно враховувати вік пацієнта, оскільки існують особливості, характерні для кожної вікової групи, хоча деякі причини охоплюють усі вікові групи. Діагностика травної кровотечі непроста, і необхідно враховувати не лише кількість причин, але й можливість того, що кожна з них зустрічається у певній віковій групі, і тоді можна вибрати відповідні діагностичні дослідження для ідентифікації крововилив (таблиця II).

У багатьох випадках пацієнт із ректальною кровотечею звертається не до педіатра, а до дитячого хірурга. Хірургічне лікування показано у деяких організаціях та пацієнтам з активною кровотечею без точного діагнозу або у випадках із хронічними або рецидивуючими кровотечами, які потребують повторних переливань крові або госпіталізації. Хірург, гастроентеролог та педіатр є невід'ємною частиною мультидисциплінарної групи, яка лікує ці випадки у центрах високого рівня.

Іншим способом класифікації ректальної кровотечі, який є важливим при прийнятті терапевтичних рішень, є розгляд того, чи є причина її хірургічною чи ні (Таблиця III).

Ми повинні зазначити, що EICI, хоча вони і підлягають медичному лікуванню, в деяких випадках мають точні показання до їх хірургічного лікування.

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ

Термін ІЛІ використовується для позначення Ідіопатичного виразкового коліту (ІУП), який включає товсту кишку, та хворобу Крхона, яка вражає будь-який сегмент шлунково-кишкового тракту. Хвороба Крхона - це по суті трансмуральне запалення, яке періодично виникає по всій кишці. Сорок відсотків дітей уражається тонкою кишкою (20% дифузно і 20% уражається кінцевою клубовою кишкою), більше 50% уражається клубовою кишкою і товстою кишкою, і майже 10% мають ізольоване ураження товстої кишки. Через трансмуральний характер запалення петлі ураженої кишки можуть прилипати до інших нутрощів і призводити до утворення нориць. Третя група могла б відповідати неспецифічному коліту, який є процесом із загальними проявами обох захворювань, і який еволюційно можна ототожнити з будь-яким із них. Припускають, що як через неоднорідність їх генетичних закономірностей, так і через клінічні дані, вони є різними захворюваннями із загальними симптомами (7).

Розвиток дитячої ендоскопії зробив діагноз ефективним та безпечним, безпосередньо оглянувши товсту кишку та інші уражені сегменти, що входять в обсяг процедури, локалізуючи вогнища ураження, оцінюючи масштаби процесу та беручи зразки біопсії. Типовими ураженнями UC є дифузне та розривне ураження прямої кишки та лівої ободової кишки, дифузне та розривне, із втратою судинного малюнка, рихлістю та поверхневими, множинними та зливаються виразками. При хворобі Крхона ураження є сегментарним, як правило, правої товстої кишки, із слизовою оболонкою бруківки та афтозними виразками, серпагінозними, тріщинами та іноді наявністю стриктур та свищів (8).

Алергічний коліт - це стан, що характеризується запальними змінами товстої і прямої кишки в результаті імунної реакції на потрапляння чужорідних білків. В основному це вражає немовлят у перший рік життя. Багато продуктів харчування пов'язано з розвитком алергічного коліту (пшениця, яйця, риба, соя тощо), але найчастіше це коров'яче молоко. Коров’яче молоко містить більше 25 потенційно імуногенних білків, бета-лактоглобулін є тим, який найчастіше виробляє цей стан. Виявлені ендоскопічні знахідки - це фокальна еритема, рихлість та мікропапульозний вигляд. При дослідженні біопсії відсутні ознаки хронізації, і оцінюється наявність еозинофільного інфільтрату, особливо у власній пластині. По суті, це тимчасовий розлад.

У нашому відділенні ми вивчили серію з 50 випадків інвазивної діареї з наявністю видимої крові в калі, що супроводжується або не підвищується температурою та коліками. З них ми виділили збудників кишкової кишки в культурі калових мас у 33. Шигели були виділені у 22 випадках. У порядку частоти за Шигелою слідували сальмонела та ентерогеморагічна кишкова паличка (EHEC 0157: H7). Випадків амебіазу не було.

Шигели - це інвазивні організми, які мають здатність проникати і розмножуватися в епітеліальних клітинах товстої кишки і руйнувати їх. Вони виробляють потужний цитотоксин, який також має ентеротоксичну дію. Види шигел, які є грамнегативними паличками, поділяються на чотири групи: S. Disenteriae, S. flexneri, S. boydii та S. sonnei. У нашому середовищі переважає S. flexneri (9).

Рід сальмонел включає понад 2000 різних серотипів. Штами сальмонели, що викликають гастроентерит, мають здатність переходити від просвіту кишки до власної пластинки та зрідка досягати мезентеріальних лімфатичних вузлів. У різній пропорції та залежно від серотипу та віку пацієнта вони можуть викликати бактеріємію.

Незважаючи на те, що клініка не змінилася, за останні роки досягнення методів діагностики (особливо ендоскопії) дозволяють нам точно вказати місце та причину кровотечі та накласти ефективне лікування.

Оцінка лабораторією. Повна біометрія крові може допомогти розрізнити гостру та хронічну геморагічну травму та визначити ступінь тяжкості крововтрати та необхідність заміни об’єму крові.

Вивчення згортання крові важливо як для діагностики порушень крові, так і для підготовки пацієнта до інших інвазивних процедур.

Співвідношення сечового азоту до креатиніну в крові використовувалося для розрізнення кровотеч із верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту у дітей без захворювань нирок.

Рентгенологічна оцінка. У дітей із попередньою ендоскопією та сцинтиграфією, які не виявили причини кровотечі, показаний подвійний контрастний кишковий транзит для виявлення захворювань, що вражають тонку кишку.

Клізма товстої кишки показана пацієнтам з імовірним діагнозом інвагінація кишечника. У високій частці цих випадків він також може бути терапевтичним. (13).

Діагноз інвагінації кишечника, як правило, ставиться за допомогою УЗД.

Оцінка методами ядерної медицини. Сцинтиграфія кишечника Technetium 99 корисна для діагностики дивертикулу Меккеля. Радіофармацевтичний препарат зв’язується зі слизовою оболонкою шлунка, і дивертикул Меккеля із позаматковою слизовою оболонкою шлунка зазвичай візуалізується як чітко визначений фокус, розташований на рівні пупка. можуть бути як помилкові позитивні, так і негативні.

Колоноскопія Це процедура вибору у дітей з яскраво-червоною крововтратою з прямої кишки. Продемонстровано його вищу ефективність у порівнянні з рентгенологічним дослідженням товстої кишки. Це дозволяє краще зрозуміти захворювання, візуалізуючи слизову оболонку товстої кишки в цілому, локалізуючи місце та ураження кровотечі та уточнивши діагноз через біопсію.

При хронічних запальних захворюваннях кишечника колоноскопія має точні показання при початковому діагнозі, а також еволюційному спостереженні за пацієнтами (таблиця IV). Це корисно для диференціальної діагностики UC та хвороби Crhon (таблиця V). Типові ураження спостерігаються в обох суб’єктах (таблиці VI та VII). Інтенсивність травмування за ступенем активності може бути визначена в CUI та в CE (Таблиця VIII).

• Яєчна алергія в дитинстві симптоми, лікування та прогноз лікування
• Тонзиліт в дитячому віці; Терапевтичний підхід; utico Професійна аптека
• Асоціація між дієтичними макроелементами та ожирінням у дитячому та юнацькому віці a
• Ожиріння в дитячому віці та жирова печінка у зрілому віці - Новини - Діагностика алкемії
• Кількість їжі для йоркширу