Іраксе Гонсалес Мендібіл
Кафедра анестезіології, реанімації та терапії болю. Лікарня Галдакао-Усансоло.

періопераційні

Ожиріння серед дітей є однією з найсерйозніших проблем охорони здоров'я 21 століття. Вважається складною, системною, хронічною та багатокаузальною хворобою. Зараз ми проводимо несистематичний огляд періопераційного ведення цього типу пацієнтів.

ВСТУП:
Ожиріння серед дітей є однією з найсерйозніших проблем охорони здоров'я 21 століття. Вважається складною, системною, хронічною та багатокаузальною хворобою. Кількість діти та підлітки з ожирінням за останні 40 років помножили на 10, згідно з детальним дослідженням, нещодавно опублікованим у Ланцет [1]. У всьому світі в 2016 році їх було 124 мільйони дітей та підлітків із ожирінням (5–19 років) та 213 мільйонів людей із зайвою вагою. Іспанське агентство з питань безпечності харчових продуктів та харчування розробило дослідження ALADINO (Дослідження спостереження за ростом, харчування, фізичну активність, розвиток дитини та ожиріння в Іспанії) [2] для хлопчиків та дівчаток віком від 6 до 9 років, опубліковане в 2015 році, виявивши поширеність ожиріння 18,1% та надмірної ваги 23,2%.
Ці факти, разом із патофізіологічними змінами та супутніми патологіями, що супроводжують їх, визначають конкретне періопераційне лікування анестетиками. Ось несистематичний огляд цієї теми.

ВИЗНАЧЕННЯ:
Європейська група з ожиріння серед дітей (ECOG) рекомендує, що за відсутності загальноприйнятого консенсусу, в дослідженнях поширеності слід враховувати кілька посилань, зокрема досліджень Міжнародної робочої групи з питань ожиріння (IOTF) [3] та Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) ) [4]. Тобто: ми порівнюємо Індекс маси тіла (ІМТ) із значеннями таблиць, підготовлених за групами хлопців та дівчат, окремо та для кожного моменту їхнього життя (конкретні криві ІМТ для віку та статі). Нарешті, обираються такі точки зрізу: вище 85-го процентилю спостерігається надмірна вага і вище 95-го процентиля ожиріння.

ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ ЗМІНИ І КОМОРБІДИТИ:

2 .- ** Серцево-судинні розлади **:
Збільшує ризик артеріальна гіпертензія, легенева гіпертензія, ліва та/або правошлуночкова недостатність та ішемічна хвороба серця. Це незалежний фактор ризику ішемічної хвороби серця, головним чином у пацієнтів з центральним розподілом жиру. Існує підвищений ризик аритмій, вторинних до гіпертрофії, гіпоксемії та жирової інфільтрації серцевої провідної системи [5,6].

3 .- ** Ендокринні розлади **:
Інсулінорезистентність та цукровий діабет 2 типу. При ожирінні спостерігаються зміни в глікемічному гомеостазі. Спочатку спостерігаються опосередковані інсуліном розлади антиліполізу, знижений кліренс глюкози та підвищена інсулінорезистентність, що призводить до гіперінсулінемії. Ці зміни відбуваються до того, як настає гіперглікемія. Ризик розвитку цукрового діабету 2 типу зростає із збільшенням тривалості ожиріння та його інтенсивності. У дітей та підлітків це зазвичай безсимптомно, хоча можуть бути випадкові виявлення (глюкозурія) або неспецифічні ознаки (вагінальний кандидоз).

4 .- ** Зміни в обміні ліпідів **:
Повні діти та підлітки, як правило, мають підвищений загальний холестерин, холестерин ліпопротеїдів низької щільності (LDL-C) і тригліцеридів, а також знижений рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (HDL-C). Крім того, ці зміни в обміні ліпідів пов'язані з гіперінсулінізмом. Гіперінсулінізм збільшує синтез холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПНЩ-ЛПНЩ) і, отже, сприяє збільшенню рівня тригліцеридів та ЛПНЩ-плазми крові.

5 .- ** Розлади нирок **:
Нирковий кліренс збільшується при ожирінні через збільшення ниркового кровотоку та швидкості клубочкової фільтрації, а протеїнурія спостерігається у 40%. Це незалежний провісник хронічних захворювань нирок.

6 .- ** Шлунково-кишкові розлади **:
Серед них неалкогольний стеатоз виділяється своєю поширеністю, що вражає 3% - 10% педіатричних пацієнтів із ожирінням. Іншою проблемою є більша захворюваність на жовчнокам’яна хвороба, особливо часто у дівчат із ожирінням, особливо якщо вони сиділи на дієті і швидко схудли. На його патогенез впливає збільшення рівня насичення жовчним холестерином, зневоднення, гіпомотильність жовчного міхура внаслідок дієт з низьким вмістом жиру та естрогенна дія.

7 .- ** Метаболічний синдром **:
Експерти вважають, що метаболічний синдром є групою ряду клінічних факторів, які пов'язані з цим, збільшують ризик розвитку ішемічної хвороби, застійної серцевої недостатності, обструктивного апное сну, ураження легенів та тромбозу глибоких вен. Приблизно у третини підлітків із ожирінням спостерігається метаболічний синдром.

8 .- ** Психологічні розлади **:
Існує порівняно мало інформації про взаємозв'язок між ожирінням у дітей та психосоціальними факторами. Повні діти та підлітки мають менша самооцінка та більша схильність до депресії. У соціальному плані вони, як правило, ізольовані та мають менше друзів, створюючи порочне коло між депресією та втратою самооцінки з проблемами соціальної інтеграції.

ПЕРЕДОПЕРАТИВНА ОЦІНКА:
• Мета цієї оцінки полягає у визначенні факторів ризику, які можуть модифікувати періопераційний курс, досягнення кращої підготовки та спрогнозування труднощів, які можуть виникнути. A ПОвна КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ Це важливо, детально вказавши особисту та сімейну, медичну та хірургічну історію, а також оновлені ліки. Рекомендації [7] рекомендують проводити передопераційну анкету, спрямовану на оцінку стану здоров’я педіатричного пацієнта. (Таблиця 1).

Це принципово виявити пацієнтів із САГС, оскільки вони асоціюють більшу частоту побічних явищ з боку дихальних шляхів, а також у 3,8 рази вищий ризик розвитку ларингоспазму [8]. полісомнографія (PSG) - еталонний діагностичний стандарт. Керівні принципи Американської академії отоларингології та хірургії голови та шиї (AAO/HNS) [9] визначають показання до її ефективності та засновані на уникненні непотрібних хірургічних втручань у пацієнтів з високим хірургічним ризиком, плануванні тих випадків, які потребуватимуть тривалий лікарняний моніторинг та мінімізація надмірного або недостатнього лікування, оскільки клінічна оцінка не дозволяє встановити надійний діагноз САГС (таблиця 2).

• The ФІЗИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ оцінює загальний стан та серцево-легеневу ситуацію, дозволяючи зорієнтувати потребу в додаткових тестах до втручання.
Ми повинні зробити a ПОвна повна оцінка повітряного шляху, з використанням предикторів утруднених дихальних шляхів, які повинні включати згинання шиї, розгинання та бічне обертання, щічний отвір та рухливість верхньої щелепи, огляд зубів та ротоглотки та прохідність ніздрів, крім наявності макроглосії, рухомих зубів та гіпертрофічних мигдалин. Фізичні характеристики, пов'язані з SAHS, такі як непрохідність носа, велика язичка, гіпертрофія мигдаликів, великий язик, мікрогнатія або гіпоплазія верхньощелепної кістки, означають, що цих пацієнтів слід розглядати як важкі дихальні шляхи.
Ця інформація доповнюється взяттям життєво важливих показників, ваги та зросту, необхідних для розрахунку потреби в дозі та анестетику.

• Щодо рекомендації щодо періодичного голодування, подібні до тих, що застосовуються у пацієнтів, що не страждають ожирінням [7].
- Прозорі рідини: 2 години
- Грудне молоко: 4 години
- Нелюдське молоко - Суміші для немовлят - Легке харчування у дітей: 6 годин
- Твердий: 8 годин

Що стосується повної кардіологічної оцінки, то її слід проводити у пацієнтів із клінічною історією десатурації 35 та чоловіків з ІМТ> 42, у 2005 р. Було розроблено рівняння Джанмахасатіана [17], яке вводило параметр «Безжирна маса», тобто біологічно активної маси, де вага та доза були пов’язані з досягненням певної концентрації у плазмі крові у пацієнтів від 40 до 220 кг, намагаючись скорегувати експоненціальний ріст ЧМТ як вплив на кінетику агента.

Таким чином, коригування основних препаратів, що застосовуються в дитячій анестезії, було б таким (таблиця 3):

Щодо пропофолу, бажано титрувати дозу за допомогою монітора глибини анестетика [18].
Як летких анестетиків рекомендується використання дефлуорану та севофлуорану, оскільки вони є двома найменш ліпофільними летючими агентами, дозування яких завжди проводиться відповідно до ГДК.

ПОСТОПЕРАТИВНЕ УПРАВЛІННЯ:
Дитяче ожиріння пов'язане з підвищеним ризиком несприятливих респіраторних явищ, включаючи обструкцію верхніх дихальних шляхів, бронхоспазм та десатурацію. Дихальна фізіотерапія рекомендується і НЕІНВАЗИВНА ВЕНТИЛЯЦІЯ в ранньому післяопераційному періоді серед цих пацієнтів, в основному, тих, хто страждає серйозною SAHS. Аналогічним чином, використання неопіоїдних анальгетиків або методів регіональної анестезії слід розглядати як стратегію зменшення їх споживання та зменшення ускладнень дихання [19]. Деякі варіанти ліків включають клонідин, дексмедетомідин, кетамін або прегабалін.

ВИСНОВКИ:
Зростання поширеності дитячого ожиріння є проблемою для дитячої анестезії. Періопераційне управління вимагає великих знань, що дозволяють адекватно підходити. Однак наукові дані в цій групі обмежені, і більшість рекомендацій ґрунтуються на рекомендаціях щодо дії у дорослих. Тому потрібні додаткові дослідження, які б повністю оцінили оптимізацію управління цією сукупністю.

БІБЛІОГРАФІЯ:
1. Співпраця з факторами ризику НИЗ (NCD-RisC). Світові тенденції щодо індексу маси тіла, недостатньої ваги, надмірної ваги та ожиріння з 1975 по 2016 рік: зведений аналіз 2416 досліджень на основі популяції 128 128 мільйонів дітей, підлітків та дорослих. Lancet 2017; 390: 2627-2642.

два. Дослідження спостереження за ростом, дієта, фізична активність, розвиток дитини та ожиріння в Іспанії. Дослідження ALADINO 2015 р. Мадрид: Міністерство охорони здоров’я. Доступно за адресою http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/observatorio/Estudio_ALADINO_2015.pdf .

3. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Встановлення стандартних визначень щодо надмірної ваги та ожиріння у всьому світі: міжнародне опитування. BMJ. 2000; 320: 1240-3.

4. КВІЕН. Стандарти зростання рекомендуються для використання в США для немовлят та дітей віком від 0 до 2 років. http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm; 2010 рік.

5. Lerman J, Becke K. Періопераційні міркування щодо управління дихальними шляхами та дозування наркотиків у дітей із ожирінням. Сучасна думка анестезіолога. 2018 рік; 31 (3): 320-326.

6. Chidambaran V, Tewari A, Mahmoud M.Анестетичні та фармакологічні міркування при періопераційному догляді за ожирінням дітей. Журнал клінічної анестезії 45 (2018): 39-50.

7. García Miguel FJ, Peyró R, Mirón M. Передопераційна оцінка анестетика та підготовка хірургічного пацієнта. Преподобний Есп Анестезіол Реанім. 2013; 60 Додаток 1: S11-26.

8. Nafiu OO, Prasad Y, Chimbira WT. Асоціація високого індексу маси тіла та порушення дихання у дитинстві з періопераційним ларингоспазмом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77: 2044–2048.

9. Роланд П.С. та ін. Керівництво з клінічної практики: полісомнографія при порушеннях сну при диханні до тонзилектомії у дітей. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 145 (1 доповнення): S1–15.

10. Оперативна група Американського товариства анестезіологів з оцінки преанестезії. Практичні консультації щодо оцінки преанестезії: звіт Робочої групи Американського товариства анестезіологів з оцінки преанестезії. Анестезіологія. 2002; 96: 485-96.

одинадцять. Ахмад Н, Бавазір О.А. Оцінка та підготовка підлітків із ожирінням до баріатричної хірургії. Міжнародний журнал педіатрії та медицини підлітків 2016; 3 (2): 47–54.

12. Швенгель Д.А., Стерні Л.М., Тункель Д.Є., Хайтміллер Е.С. Періопераційне ведення дітей з обструктивним апное сну. Anesth Analg 2009; 109 (1): 60–75.

13. Нафіу О.О. та ін. Індекс маси тіла в дитинстві та періопераційні ускладнення. Paediatr Anaesth 2007; 17 (5): 426–30.

14. Dixon BJ та ін. Преоксигенація ефективніша у положенні на 25 градусів вгору, ніж у положенні лежачи на спині у пацієнтів із сильним ожирінням: рандомізоване контрольоване дослідження. Анестезіологія 2005; 102 (6): 1110–5 [обговорення 1115A].

п’ятнадцять. Harskamp-van Ginkel MW, Hill KD, Becker KC, et al. Дозування ліків та фармакокінетика у дітей із ожирінням: систематичний огляд. JAMA Pediatr 2015; 169: 678–685.

16. Джеймс WPT. Дослідження ожиріння. Лондон, Стаціонарне бюро Її Величності, 1976 рік.

17. Janmahasatian S, Duffull SB, Ash S, Ward LC, Byrne NM, Green B. Кількісне визначення худої маси тіла. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1051-1065.

18. Chidambaran V, Sadhasivam S, Diepstraten J, et al. Оцінка наркозу пропофолом у дітей та підлітків із патологічним ожирінням. BMC Anesthesiol 2013; 13: 8.

19. Альварес А, Сінгх П.М., Сінья. Післяопераційне знеболення при патологічному ожирінні. Obes Surg 2014; 24 (4): 652–9.