Обструктивне апное сну (OSAS) - це напрочуд поширений стан, який може суттєво погіршити якість життя, може призвести до серйозних ускладнень, але є недостатньо діагностованим та недолікованим.

обструктивне

Обструктивне апное сну (OSAS) - це напрочуд поширений стан, який суттєво погіршує якість життя, може призвести до серйозних ускладнень, але також є недостатньо діагностованим та недолікованим. Продемонстровано тісну та незалежну взаємодію між OSAS, гіпертонічною хворобою та іншими компонентами метаболічного синдрому.

OSAS - це захворювання, що характеризується періодичною зупинкою дихання під час сну, спричиненою зменшенням розширення м’язів дихальних шляхів та тонусу мови, що призводить до колапсу глоткових дихальних шляхів. Захворювання може проявлятися як тимчасова (> 10 сек) повна зупинка дихання (апное) або зменшення дихання (гіпопное). Відсутність адекватної альвеолярної вентиляції, як правило, пов’язано з знежиренням кисню, а у випадку повторних та тривалих епізодів - поступовим збільшенням рСО2. Кожен епізод пов’язаний з різними рівнями пробудження, які пацієнт зазвичай не пам’ятає.

Основними клінічними симптомами OSAS є: сильний, періодичний хропіння, денна сонливість, часті нічні пробудження, ніктурія, ранкова слабкість, іноді головний біль, концентрація уваги, лібідо та порушення пам'яті. OSAS часто зустрічається у людей із ожирінням із збільшеною окружністю шиї (чоловіки:> 42, жінки:> 37 см), навіть за відсутності інших пов'язаних факторів ризику. Основні фактори ризику включають вік, чоловічу стать, куріння, вживання алкоголю та анатомічні розлади верхніх дихальних органів, що спричиняють хропіння (великий язик та/або мигдалини, носове дихання, зворотне зародження).

OSAS діагностується і класифікується на основі погодинної кількості обструктивних апное і гіпопное, виявлених під час сну, індексу апное-гіпопное (AHI).

Критерії діагностики OSAS при клінічних симптомах AHI> 5/год, за відсутності клінічних симптомів: AHI> 15/год (у разі AHI = 15-30/год середньої та вище цієї важкої OSAS).

Амбулаторне спостереження за артеріальним тиском та частотою серцевих скорочень (ABPM, Holter-ЕКГ) допомагає встановити діагноз, амбулаторна людина може також проводити респіраторну поліграфію, але золотим стандартом є полісомнографічне обстеження, яке проводиться в лабораторії сну.

Поширене захворювання визнане лише у 93% жінок та 82% чоловіків. Наразі угорських епідеміологічних даних було створено небагато. На підставі 10-річного скринінгу ABPM пацієнтів з гіпертонічною хворобою в практиці загальної практики, поширеність OSAS становила 5%. Це також підкреслює важливість цілеспрямованого опитування симптомів, перевірених анкет, ауто- та гетероанамнезу сну. ABPM також рекомендується для інструментального попереднього скринінгу.

OSAS як фактор серцево-судинного ризику

A III. На Угорській конференції з питань серцево-судинного консенсусу в 2007 році OSAS отримав значний наголос: він нещодавно був класифікований як фактор кардіометаболічного ризику - підвищена сечова кислота, резистентність до інсуліну, Lp (a), Apo B, Apo A1, CRP, PAI-1 - відрізняється від OSAS. Не тільки показник ризику, а й захворювання з високим серцево-судинним ризиком у важкій формі (індекс апное-гіпопное> 30/годину).Нова європейська рекомендація закликає приділяти більше уваги визнанню OSAS та діагностиці та адекватному лікуванню гіпертонії, асоційованої з OSAS.. Гіпертонія часто є стійкою до терапії, тому дослідження та лікування є спільним завданням центрів гіпертонії та сну. Відповідне лікування OSAS також може зменшити серцево-судинний ризик у пацієнтів.

Умови, пов'язані з OSAS

Метаболічний синдром

Взаємозв'язок між ними розглядався в кількох дослідженнях. Існує сильна незалежна кореляція між компонентами OSAS та метаболічним синдромом: OSAS збільшує ризик метаболічного синдрому в 9,1 рази. Серед нормотензивних чоловіків із OSAS частота метаболічного синдрому становила 44% та 61% із супутньою гіпертензією. Серед пацієнтів з метаболічним синдромом частота важких OSAS становила близько 33%.

Ожиріння

Інсулінорезистентність

Численні дані свідчать про те, що у пацієнтів з OSAS рівень глюкози в крові, інсуліну та HBA1C натще вище, ніж у тих, хто не має апное уві сні. Це свідчить про те, що при OSAS порушення метаболізму глюкози не залежать від ожиріння. Ця кореляція ще більше підсилюється тим фактом, що адекватне лікування CPAP OSAS швидко і постійно знижує резистентність до інсуліну та покращує контроль глюкози. З'являється все більше доказів того, що OSAS є незалежним фактором ризику інсулінорезистентності. При супутньому захворюванні на цукровий діабет адекватне лікування CPAP OSAS покращує обмін інсуліну та глюкози та контроль глікемії, незалежно від сприятливого впливу на індекс маси тіла.. Виходячи з усього цього, слід враховувати скринінг апное сну у всіх пацієнтів з метаболічним синдромом.

Гіпотиреоз

Проспективні дослідження показують, що поширеність OSAS значно вища при гіпотиреозі (25–35%). Основним патофізіологічним механізмом цього є інфільтрація м'яких тканин та стеноз, що викликається мукополісахаридами та білками у тканинах глотки. Заміна гормону усуває OSAS у більшості пацієнтів з гіпотиреозом, що не страждають ожирінням. У пацієнтів із гіпотиреозом із ожирінням покращення OSAS є менш переконливим. Рекомендується виправдовувати тест на ТТГ у всіх випадках, коли є підозра на OSAS.

Гіпертонія

OSAS є незалежним та пропорційним фактором ризику гіпертонії; навіть легка ОСАС подвоює ризик гіпертонії. В останні роки епідеміологічні дослідження чітко продемонстрували прямий зв’язок між ОСАС та гіпертонічною хворобою. Пацієнт із важкою ОСАС майже вдвічі частіше страждає гіпертонічною хворобою, ніж у однолітків, які не страждають на апное. Поширеність артеріальної гіпертензії в OSAS близько 60% і зростає пропорційно до рівня AHI. Поширеність OSAS у пацієнтів з гіпертонічною хворобою становить приблизно 30%, що значно вище у пацієнтів з гіпертонічною стійкістю, резистентними до терапії. За даними одного дослідження, серед них він може сягати 70-80%. Сприятливими факторами є абдомінальне ожиріння та гіперінсулінемія. Симпатична активація через нічне апное може затримати підвищений денний артеріальний тиск, подовжуючи денний період.

Гіпертонія, асоційована з OSAS, як правило, починається в ізольованій діастолічній формі, а не-діппер-хвороба є поширеною, коли нічну гіпотензію пропускають під час 24-годинного дослідження ABPM. У разі OSAS-асоційованої гіпертензії, амбулаторне вимірювання артеріального тиску може занижувати артеріальний тиск, оскільки поширені масковані форми та гіпертонія без діперів..

Серед змін у способі життя ключову роль відіграє зменшення зайвої ваги. Вживання алкоголю збільшує частоту та тривалість епізодів апное за рахунок зниження тонусу м’язів дихальних шляхів та пробудження реакції.

На сьогоднішній день у великих порівняльних дослідженнях не вивчалась довгострокова ефективність кожного антигіпертензивного засобу для впливу на тяжкість OSAS. Для порівняння антигіпертензивного ефекту було проведено невелику кількість досліджень ABPM у пацієнтів з гіпертонічною хворобою з OSAS. Згідно з нещодавно опублікованим дослідженням, лікування антагоністом мінералокортикоїдних рецепторів спіронолактоном ефективно знижувало артеріальний тиск, а також індекс апное-гіпопное. Таким чином, спіронолактон є кращим при лікуванні стійкої гіпертензії, асоційованої з OSAS. Тіазидні діуретики не тільки неефективні при OSAS, але можуть погіршити метаболічний синдром та підвищений ризик аритмій, тому рекомендується їх застосування в комбінації з RAS та симпатичними блокаторами.

Пристосування для лікування та артеріального тиску

Мета-аналіз кількох менших, рандомізованих, контрольованих групових досліджень показав, що CPAP лікування апное сну суттєво, але лише на кілька мм рт. Ст., Знижує як нічний, так і денний артеріальний тиск. Антигіпертензивний ефект лікування CPAP був більш вираженим при важкій OSAS, особливо при денному сонливості, та при належній відповідності приладів.

При гіпертонії, асоційованій з OSAS, гіпертрофія лівого шлуночка та діастолічна дисфункція лівого шлуночка є значно частішими незалежно від артеріального тиску та зростають із вираженістю OSAS. Регресія гіпертрофії лівого шлуночка також спостерігалася при лікуванні назального CPAP.

Зовсім недавно попередні дані невеликого дослідження, що проводиться на основі випадків контролю, свідчать про те, що катетерна абляція симпатичної ниркової іннервації при асоційованій з OSAS гіпертензії суттєво знижує не тільки артеріальний тиск, але також тяжкість OSAS та покращує глікемічний контроль.

Відносини з серцево-судинною системою

OSAS та дорожнє водіння

Угорське діагностично-терапевтичне товариство сну було створене в 13/1992. Відповідно до поправки до Положення про НМ, яка набрала чинності 1 квітня 2015 р., Та керівних принципів, встановлених Робочою групою OSAS Комісії ЄС у 2013 р., Вона рекомендує методологію, адаптовану до внутрішніх умов, що є найбільш ефективним та послідовним способом для досягнення цієї мети.

Відомий факт, що денна сонливість тісно пов’язана з дорожньо-транспортними пригодами. У нелікованих пацієнтів OSAS у 4-6 разів частіше трапляється дорожньо-транспортна пригода, ніж у тих, хто не страждає цією хворобою. Апное сну через свої симптоми негативно впливає на здатність водіїв керувати транспортними засобами. Наприклад, у 2014 році на внутрішніх дорогах сталося 290 дорожньо-транспортних пригод, оскільки водій заснув за кермом.

Більшість водіїв належать до фітнес-групи 1. Члени групи 2 - це менша група заявників, але вони проводять набагато більше часу в транспорті. Таким чином, дві групи представляють майже однаковий ризик нещасних випадків у своїх пропорціях, тому перевірку слід проводити у повному обсязі претендентів на водійські права.

Рекомендований діагностичний та терапевтичний процес для скринінгу на OSAS

Що стосується заявника, можливість захворювання може спочатку оцінити його лікар/лікар загальної практики або спеціаліст з охорони праці.

Основна фільтрація

Для винесення рішення рекомендованим методом є використання опитувальника з фільтром, встановлений консенсусом делегованих експертів з європейських компаній, що займаються сном, на засіданні робочої групи OSAS у Брюсселі у 2013 році. Тест залежно від результату, медичну придатність можна оцінити на місцевому рівні в органі першої інстанції, і чи буде потрібно подальше інструментальне тестування. Корисним доповненням до попереднього скринінгу є ABPM, який виявляє не тільки специфічну для OSAS гіпертонічну хворобу, а й скринінг гіпертонії. Якщо є підозра на OSAS, заявника слід направити до діагностичного центру сну, де попередній скринінг буде супроводжений інструментальним скринінгом.

Діагностичний тест сну

Результат скринінгового тесту заявника із видаленим пристроєм у його/її домі відокремлює тих, хто не постраждав або постраждав лише від тих, хто має середню або важку хворобу.

Налаштуйте інструментальний скринінг, швидше за все спрямований діагноз підтверджується полісомнографічним дослідженням, проведеним у діагностичному центрі сну. Наступним кроком є ​​вибір та встановлення терапії. Короткотермінове подальше дослідження також перевіряє ефективність терапії та співпрацю пацієнта зі спеціалістом центру. Він повинен інформувати заявника та слідчого лікаря про кожен крок про будь-які варіанти або обмеження, визначені консенсусом.

Опис та оцінка інструменту скринінгу OSAS

При оцінці можливості ОСАС перші десять питань фіксують стать, вік, вагу, зріст пацієнта, чи засинав він раніше за кермом, чи не мав серйозної аварії (включаючи тілесні ушкодження чи майнову шкоду) через сонливість у останні 3 роки, за ніч, чи голосно хропе, він помітив, що його дихання зупиняється під час сну, наскільки добре пацієнт прокидається в стані спокою і чи раніше у нього діагностували гіпертонію чи лікували її раніше. Кожна відповідь має значення, зважене відповідно до можливого зв’язку з OSAS.

Друга частина скринінгової анкети - це шкала сонливості Епворта (ESS), що заповнює денний тест на сонливість (ESS), 8-позиційний опитувальник з чотирма можливими відповідями на кожне запитання, що варіюються від 0 до 3, даючи максимум 24 бали вказує на найсильніше денне сонливість. Суб'єкт оцінює ймовірність заснути в певних ситуаціях за останній місяць. Середній бал ESS для здорових суб'єктів менше 10; пункти з 11 по 14 вважаються слабо аномальною денною сонливістю, а точки 15 або вище - суворим сном.

Результат скринінгу є позитивним, якщо сукупний результат двох анкет становить 10 балів або більше. Якщо результат скринінгу не досягає 10 балів, але показник тесту на сонливість ESS перевищує 14 або індекс маси тіла (ІМТ) перевищує 35 кг/м2, або захворювання, часто пов'язані з OSAS - високий кров'яний тиск, аритмія, інсульт або інфаркт, діабет - можна ідентифікувати, результат також можна вважати позитивним на основі індивідуального судження.

Результат відбору негативний, якщо результат керівництва менше 10 балів і додаткові умови не виконуються.

В кінці тесту пацієнт повинен письмово заявити, що надана інформація є точною.

Оцінка стану водія на різних професійних рівнях

Орган медичної експертизи першої та другої інстанцій повинен застосовувати такі вказівки:

1. Орган, який перевіряє стан здоров’я дорожніх водіїв у першій інстанції (лікар загальної практики, спеціаліст з охорони праці), відповідає за оцінку можливості OSAS у випадку заявника.

1.А - Заявники, яким раніше діагностували ОСАС за допомогою спеціалізованого медичного обстеження в центрі діагностики сну, необхідно забезпечити правильне лікування захворювання (див. Розділ 4).

1.B - У всіх інших випадках заявники повинні оцінювати наявність OSAS за допомогою посібника.

2. Для заявників, яких під час отримання або поновлення посвідчення водія визнано негативними в посібнику, може бути встановлена ​​медична придатність для ОСАС.

3. Кандидати, які були визнані позитивними в посібнику при отриманні або поновленні водійських прав, повинні діяти наступним чином:

3.A - Отримати висновок спеціаліста, виданий у центрі діагностики сну, який виключає або підтверджує наявність середньої або важкої OSAS.

3.В - У разі підозри на ОСАС заявник може на розсуд екзаменатора отримати умовне посвідчення водія на обмежений період часу до остаточного діагнозу - 13/1992. НМ § 5. (3), цей період - це час, необхідний для встановлення діагнозу та встановлення терапії.

4. Заявники, яким поставили діагноз OSAS і бажають отримати або продовжити водійські права, повинні діяти наступним чином:

4.А - У випадку заявника, у якого діагностовано ОСАС, що потребує лікування, але не проходить лікування та не виявляє готовності отримувати необхідну терапію, медична придатність не може бути зазначена (не підходить).

4.B - Заявник, у якого діагностовано OSAS при огляді фахівця і досі не проходить лікування, може отримати посвідчення водія лише протягом обмеженого періоду (6 місяців) для встановлення терапії, якщо він або вона бажає проводити терапію. не відчуває підвищеного денного сонливості (нижче ESS 2).

4.C - Заявник, якому діагноз OSAS поставив спеціаліст, який проходить ефективне лікування згідно з протоколом професійної допомоги та який співпрацює належним чином, може отримати водійське посвідчення. Необхідність лікування та відповідність інструкціям повинен перевіряти лікуючий лікар кожні три роки для водіїв у фітнес-групі 1 та щорічно для водіїв у фітнес-групі 2.

4.D - Заявник, у якого діагностовано OSAS, що потребує лікування у спеціаліста, і який стверджує, що дотримується терапії, але не може це довести недавньою висновком спеціаліста, може отримати посвідчення водія лише обмежений час для отримання висновку експерта.

Резюме

Важливість якості сну повинна бути закладена в медичному мисленні, оскільки Порушення сну, ненормальні фізіологічні процеси під час сну можуть бути джерелами серйозних захворювань та дорожньо-транспортних пригод. Не тільки оздоровлюємо наш денний спосіб життя, але й думаємо про період сну!

Мета скринінгу OSAS подвійна: з одного боку, знайти та розглянути його як серйозний фактор серцево-судинного ризику, а з іншого боку, запобігти часто трагічним дорожньо-транспортним пригодам, спричиненим пацієнтами з OSAS. Скринінг дає можливість для раннього виявлення хвороби до того, як часто виникають незворотні ускладнення - гіпертонія, інсульт, ішемічна хвороба серця, діабет, депресія, тривога, зниження розумової працездатності, деменція, зміна особистості. Лікарі загальної практики та медичні працівники мають відігравати ключову роль у цьому процесі, тоді як остаточний діагноз OSAS та розробка відповідної терапевтичної стратегії відповідають за центри діагностики сну.

1. Угорське діагностичне та терапевтичне товариство сну. Діагностичний та терапевтичний протокол обструктивного апное сну. http://www.alvastarsasag.hu/ajanlasok

2. Ádám Á. ABPM при скринінгу на гіпертонічну хворобу та OSAS. Скринінгова модель в первинній медичній допомозі. Форум сімейної медицини 2012; 12 (1-2): 12–4.

3. Сазак З, Адам А, Аннус Дж. К., Чатлош Д та ін. Методологічна рекомендація Угорського діагностично-терапевтичного товариства щодо сну щодо вивчення стану здоров’я дорожніх водіїв щодо синдрому обструктивного апное сну. Медичний тижневик 2016; 157 (23): 906.

4. Alföldi S. Обструктивне апное сну, гіпертонія та серцево-судинний ризик. Гіпертонія та нефрологія 2013; 17 (1): 8–12.