гонартрозом

16 вересня ЛІКУВАННЯ ГОНАРТРОЗУ. ОСТЕОАРТРИТ НА КОЛЕНІ

Фігура 1

Привіт всім. Моїм наміром було розкрити різні способи лікування артрозу колінного суглоба (малюнок 1), орієнтовані на пацієнтів середнього віку (від 40 до 60 років), але я подумав, як зробити два пологи, перший - викрити хворобу в загальних рисах артроза: епідеміологія, фактори ризику та медичне лікування, залишаючи різноманітне хірургічне лікування на другий прийом, від артроскопічного оброблення до заміни коліна.

ВСТУП

Лікування гонартрозу, (http://etimologias.dechile.net/?gonarthrosis)або артроз коліна у активного пацієнта середнього віку залишається проблемою для хірургів-ортопедів.

Малюнок 2

Більшість із цих пацієнтів занадто молоді та активні, щоб бути кандидатами на колінний протез (рис. 2), що призводить до необхідності оцінки інших методів лікування.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Артроз є найпоширенішим захворюванням суглобів і є однією з основних причин інвалідності у людей похилого віку. Приблизно 20% загальної популяції, яка страждає на артроз, повідомляє про функціональні обмеження.

Більше 70% людей старше 50 років мають дегенеративні рентгенологічні ознаки в деяких місцях, хоча вони не завжди є симптоматичними. У людей старше 60 років 20% страждають симптомами опорно-рухового апарату, а коли їм більше 80 років, симптоми проявляються у 80%.

Багато досліджень намагалися оцінити частоту захворювання, але показники поширеності та захворюваності різняться залежно від критеріїв, що використовуються для діагностики; Найкраща діагностична оцінка проводиться при поєднанні клінічних та рентгенологічних критеріїв. Більше 50% людей з рентгенологічно визначеним остеоартритом не повідомляють про біль у суглобах, а люди з клінічно визначеним остеоартритом часто не мають рентгенологічних відхилень.

Поширеність артрозу зростає з віком і вражає переважно жінок.

Можна сказати, що соціальні та економічні витрати на артроз є значними.

ВИЗНАЧЕННЯ

Визначення остеоартриту було узгоджено в 1994 році на конгресі Американської академії ортопедів-хірургів та Національного інституту охорони здоров'я, і, підсумовуючи це, воно визначається як результат механічних подій та біологічних агентів, що дестабілізують процес створення та руйнування хондроцитів, позаклітинного матриксу та субхондральної кістки і призводять до розм’якшення, фібриляції, виразки, втрати суглобового хряща, склерозу та окостеніння субхондральної кістки, остеофітів та субхондральних кіст, викликаючи біль, запалення, крепіт, втрату обсягу рухів та суглобів функція.

Здебільшого остеоартроз у периферичних суглобах з’являється в колінному суглобі, і при цьому він може вражати один або декілька з трьох відділів коліна: внутрішній стегновий, зовнішній стегновий та пателлофеморальний (рис.3).

Малюнок 3

Глобальна рухливість уражених суглобів обмежена, і саме при гонартрозі вона більше обмежується ходьбою, підйомом по сходах або виконанням інших повсякденних дій.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Американський ревматологічний коледж у 1983 році класифікував артроз на дві групи: первинну або ідіопатичну та вторинну.

до) Ідіопатичний:

1. - Розташований (руки, ноги, коліно, стегно та хребет)

2.-Узагальнене

б) Вторинний:

1.-Посттравматичний 4. - Інші кістково-суглобові захворювання

два.-Порушення розвитку або вроджені захворювання 5.- Ендокринні захворювання

3.- Хвороби, спричинені відкладенням мікрокристалів 6.-Метаболічні захворювання

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ

Так само Американський коледж ревматологів розробив діагностичні критерії остеоартриту колінного суглоба, використовуючи клінічні, клінічні/рентгенологічні та клініко-аналітичні дані:

1) Клінічні дані: Наявність болю в коліні та принаймні один із наступних критеріїв.

A) Вік старше 50 років D) Кістковий біль при пальпації

B) Жорсткість менше 30 хвилин E) Гіпертрофія кісток

C) Крепітація F) Відсутність відчутного тепла

два) Клінічні та рентгенологічні дані: Наявність болю в коліні та принаймні один із наступних критеріїв.

А) Вік старше 50 років

Б) Жорсткість менше 30 хвилин

В) Крепітація плюс остеофіти

3) Клінічні та аналітичні дані: Наявність болю в коліні та принаймні п’ять із наведених нижче критеріїв.

А) Вік старше 50 років

B) Жорсткість менше 30 хвилин E) Гіпертрофія кісток

C) Крепітація F) Відсутність відчутного тепла

D) Кістковий біль при пальпації G) Нижній VS 40; FR мінор 1:40

H) Прозора, в'язка синовіальна рідина або з вмістом білих кров'яних тілець менше 2000/мм3 (ознаки остеоартриту в синовіальній рідині).

РАДІОГРАФІЧНІ КРИТЕРІЇ

Це критерії, на яких ми базуємось для проведення рентгенологічної класифікації артрозу колінного суглоба (рис. 4).

Малюнок 4

ФАКТОРИ РИЗИКУ

Зазвичай їх класифікують на загальні фактори, що впливають на чутливість до захворювання, та місцеві фактори, які впливають на розподіл навантаження по колінному суглобі.

А) Загальні фактори:

1.- Генетичні фактори

Вони відіграють дуже важливу роль в етіології генералізованого артрозу. Спадкова передача серед жінок вища, ніж серед чоловіків

два.- Харчові фактори

Прийнято вважати, що наявність вільних радикалів кисню пов'язана з пошкодженням тканин при різних вікових захворюваннях. Антиоксиданти, такі як вітаміни А, С та Е, можуть захистити від цих травм; високий рівень вітаміну С також був пов'язаний з меншим ризиком болю в коліні.

Хоча ні внесок вітаміну D, ні концентрація 25-гідроксивітаміну D в сироватці крові не пов'язані з частотою розвитку ОА в коліні, високі концентрації мають захисний ефект проти розвитку хвороби.

3.- Мінеральна щільність кісток

Люди з гонартрозом або остеоартритом кульшового суглоба зазвичай мають мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) на 5-10% вище, ніж у людей без остеоартриту. З'являється все більше доказів зв'язку між патогенезом артрозу та метаболізмом кісток.

4.- Гіпоестрогенія

Частота гонартрозу у жінок різко зростає після менопаузи, що вказує на те, що гіпоестрогенія може бути етіологічним фактором

5.- Куріння

Два дуже важливих поздовжні дослідження впливу куріння на розвиток артрозу колінного суглоба дали результатиdсуперечливий. Один стверджує, що куріння сигарет знижує ризик остеоартриту коліна, а інший не виявляє ніякої залежності між курінням та частотою розвитку артрозу.

Б) Місцеві фактори:

1.- Ожиріння

Важливий фактор ризику артрозу колінного суглоба, і він вищий у жінок, ніж у чоловіків. Будь-яке збільшення маси тіла збільшує навантаження через несучий колінний суглоб із силою в три-сім разів більшою, ніж збільшення ваги.

Малюнок 5

Малюнок 6

Варінусні коліна (рисунок 5) особливо перевантажені надмірною масою тіла, що призводить до більш серйозного медіального або медіального стегнового артрозу (рисунок 6)

два.- Фізична активність

Немає доказів того, що легка або середня фізична активність збільшує ризик розвитку ОА коліна.

Малюнок 7

Практика контактних видів спорту високої інтенсивності пов’язана з розвитком артрозу коліна у елітних спортсменів; таким чином, бігуни та тенісисти втричі частіше страждають від феморотибіального та пателлофеморального остеоартриту, ніж у непрактикуючих людей того ж віку (Рисунок 7).

3.- Трудова діяльність

Чоловіки, які потребують надмірного та повторного використання колінного суглоба, такі як теслярі, монтажники, шахтарі, малярі, стивідори, мають більший ризик страждати гонартрозом (рис. 8).

Малюнок 8

Фактори ризику в цьому випадку схожі у чоловіків та жінок.

4.- Травма

Травма коліна є прогностичним фактором розвитку артрозу колінного суглоба. Як відмова ACL, так і розрив менісків, тісно пов'язані з ранніми артрозами.

Хоча сприятливий ефект реконструкції ACL у відстроченні початку остеоартриту не ясний, є дослідження, які вказують, що реконструкція ACL та збереження меніска забезпечує більший захист суглоба протягом наступних 7 років.

5.- Механічне середовище суглоба

Малюнок 9

Характеристики колінного суглоба, вирівнювання, пропріоцепція, в’ялість зв’язок можуть впливати на розвиток артрозу.

Вирівнювання варусу пов’язане з прогресуючим медіальним остеоартритом, а вальгусне вирівнювання - з латеральним остеоартритом (рисунок 9).

Пропріоцепція, яка допомагає встановити та підтримувати стабільність суглобів, нижча у людей з одностороннім остеоартритом колінного суглоба, як у постраждалих, так і в неушкоджених колінах.

Варусно-вальгусна в'ялість збільшується з віком і більша у жінок, ніж у чоловіків, і здається, що розвитку остеоартриту колінного суглоба може передувати збільшення в'ялості.

6.- М'язова сила

Втрата м’язової сили в нижніх кінцівках пов’язана з розладами суглобів та інвалідністю, і багато людей з артрозом колінного суглоба мають атонію чотириголового м’яза. Атонія є фактором ризику розвитку артрозу колінного суглоба.

ІНШІ ФАКТОРИ РИЗИКУ:

1.-Фактори ризику для розвитку артрозу колінного суглоба

Ожиріння та контралатеральний артроз коліна є найпотужнішими прогностичними факторами; низьке споживання дієти з вітамінами С і D також може відігравати важливу роль.

Люди з варусним вирівнюванням мають втричі більший ризик розвитку в медіальному відділі, ніж люди з нейтральним або м’яким вальгусним вирівнюванням; вирівнювання вальгуса створює втричі більший ризик розвитку в бічному відділі.

Кількісне визначення звуження суглобової щілини - рекомендований метод контролю за перебігом захворювання. Це метод, більш чутливий до варіацій, ніж система класифікації Келльгрена та Лоуренса (рисунок 4).

Звуження суглобового простору оцінюється за 4-бальною шкалою: 0 = не існує; 1 = можливо; 2 = підтверджено; 3 = важкий.

два.-Фактори ризику болю

Більшість людей з рентгенологічними ознаками артрозу колінного суглоба більшість днів місяця не повідомляють про біль; із збільшенням ступеня тяжкості рентгенологічного дослідження також зростає ризик звернення до болю

3.-Фактори ризику інвалідності

Біль є важливою детермінантою втрати фізичної функції у людей з артрозом колінного суглоба. Труднощі в амбулаторії та рухах у два-три рази частіші серед чоловіків та жінок із симптоматичним остеоартритом, ніж серед тих, хто протікає безсимптомно.

Інвалідність, пов’язана з артрозом колінного суглоба, більша, ніж інвалідність, спричинена будь-яким іншим захворюванням у людей похилого віку.

4.-Фактори ризику еволюції до ендопротезування колінного суглоба

Коли медичне лікування не полегшує симптоми важкого остеоартриту, може бути розглянуто питання ендопротезування. Пацієнти, які мають право на заміну колінного суглоба, повинні мати суттєве звуження суглобового простору, шкала 3.

Було показано, що лише 8-15% пацієнтів, у яких була продемонстрована необхідність ендопротезування на основі симптомів та рентгенологічних ознак, готові пройти втручання.

ЛІКУВАННЯ

Ми можемо розділити його на нефармакологічні заходи, помірно ефективні та фармакологічні заходи.

Нефармакологічні заходи

а) Втрата ваги

б) Поліпшення фізичного стану пацієнта: ходьба по рівній землі, зміцнення м’язів навколо коліна

в) Використання милиць або тростини: у контралатеральній руці для зменшення ваги на суглобі

г) Місцеве сухе тепло

д) Фізіотерапія

Фармакологічні заходи

Лікування артрозу повинно бути індивідуальним, враховуючи локалізацію захворювання, інтенсивність симптомів та його еволюційний стан.

1.- Препарати, що модифікують симптоми

а) Парацетамол

b) Протизапальні препарати (НПЗЗ): вони мають знеболюючі та протизапальні властивості, але з можливими дуже широкими побічними ефектами. Найвищий ризик у пацієнтів старше 60 років, у яких в анамнезі є виразка шлунку або інші захворювання шлунково-кишкового тракту, захворювання печінки, нирок, хвороби серця, артеріальна гіпертензія та супутній прийом глюкокортикостероїдів та/або антикоагулянтів.

в) Малі та основні опіоїди: малі - Трамадол та Кодеїн; враховувати для пацієнтів з протипоказаннями до застосування НПЗЗ.

Серед основних опіоїдів бупренорфін та трансдермальний фентанільний пластир; Пероральний оксикодон, гідроморфон та тапентадол. Вказується на інтенсивний біль. Вони мають можливі несприятливі ефекти, такі як нудота, запор, запаморочення, тому слід пов’язувати профілактичне лікування (див. Розділ про лікування болю в шийці матки).

г) Міорелаксанти: для зменшення м’язової контрактури.

два.- Препарати, що модифікують структуру: Глюкозамін сульфат і хондроїтин сульфат

Малюнок 10

3.- Місцеві методи лікування (внутрішньосуглобові) (рисунок 10)

а) Внутрішньосуглобові кортикостероїди

б) Віскодоповнення

в) Промивання суглобів

4.- Інші методи лікування

Для відновлення суглобової поверхні шляхом утворення нової структурної, біохімічної та функціонально невідмінної тканини від нормального гіалінового хряща.

б) гістологічна інженерія.

Збільшення поїзда Рафаеля

Спеціаліст з травматології та ортопедичної хірургії

Президент Кордованського інституту медичних та гуманітарних наук