Толерантність до ентеральної дієти є основною складовою післяопераційного здоров’я, поряд із можливістю вільно пересуватися без додаткового кисню, з умовою, яка дозволить якнайшвидше розрядитися. Тому найкращим способом визначити післяопераційну дисфункцію шлунково-кишкового тракту (ГІ-АКДС) є непереносимість ентеральної дієти після передопераційної толерантності.
Автор віддає перевагу терміну DPT-GI перед післяопераційним кишечником, оскільки термін ileus охоплює широкий спектр клінічних захворювань із дуже різною частотою опублікованих випадків (5% -100%), що ставить під сумнів корисність цього визначення. У цьому огляді розглядаються причини та лікування раннього початку ГІ-ПТД, тобто такого, що розвивається протягом 6 - 48 годин після операції, що може перерости у стійку дисфункцію (> 72 години), що продовжує перебування в лікарні, з можливістю системного прояву. Натомість він не стосується негайної та тимчасової післяопераційної нудоти та блювоти, оскільки це не те саме, що непереносимість ентеральної дієти.
| Схема класифікації DPT-GI |
| Почніть Негайне (72 години) |
| Сила тяжіння Легкий: переносить адекватну ентеральну дієту Помірний: не терпить адекватної ентеральної дієти Тяжкий: Системний прояв/продовження днів госпіталізації, ризик для життя |
Шлунково-кишкова дисфункція: загальна післяопераційна захворюваність
GI-DPT є загальним явищем, як було виявлено в проспективному когортному дослідженні Медичного центру Університету Дюка, яке використовувало обстеження післяопераційної захворюваності (обстеження, яке вже підтверджено) для документування ускладнень, що виникають після несерйозної хірургічної операції. 2 години та очікувана кровотеча> 500 мл). Виписка з лікарні була затримана у 27% з 438 пацієнтів у дослідженні внаслідок післяопераційного ускладнення, тоді як АКДС-ГІ було найпоширенішим загальним ускладненням у післяопераційні дні 5, 8 та 15 днів. Загальні епізоди DPT-GI варіювали від непереносимості до ентеральної дієти до ішемії кишечника, що призводило до поліорганної недостатності.
Подібне проспективне когортне дослідження, проведене у Сполученому Королівстві, виявило порівнянні результати, при цьому ШІ-АКДС був найпоширенішим типом післяопераційних ускладнень. Цей результат послужив підтвердженню опитування щодо післяопераційної захворюваності, яке сьогодні використовується у всьому світі для опису захворюваності після великої операції.
Багатофакторний патогенез
Заміна рідини та відновлення шлунково-кишкового тракту
Кілька разів клінічні випробування показали, що збільшений періопераційний внутрішньосудинний об’єм і загальний кровотік покращують хірургічні результати. Найпоширенішим втручанням для досягнення наперед визначених цілей гемодинаміки було заміщення рідини. Загальний приріст крові, розрахований для періопераційного періоду, був пов'язаний зі зниженням смертності, імовірно, завдяки підтримці перфузії органів-мішеней. Роль підтримання перфузії органів-мішеней підтверджена в контрольованому дослідженні 60 пацієнтів, які перенесли кардіохірургічні втручання, в яких перфузія кишечника підтримувалась шляхом періопераційного надходження рідини (з колоїдом), вимірюваної шлунковою тонометрією. У той час як контрольна група зі зменшенням при споживанні рідини спостерігалося зменшення перфузії кишечника. Прийом рідини супроводжувався значним зменшенням частоти гіпоперфузії слизової оболонки кишечника, з 56% до 7%, та значним зменшенням частоти дрібних та основних ускладнень, днів перебування в лікарні та у відділенні інтенсивної терапії.
Види рідин
Тип рідини, яку потрібно вливати під час операції, є фактором післяопераційного відновлення.
Колоїд проти кристалоїд. Для профілактики нудоти, сильного болю, блювоти, периорбітального набряку та післяопераційного подвійного зору Моретті та ін. Перевірили, що колоїд (6% гетакрохмалю у сольовому розчині або 6% у збалансованій солі) перевершує кристалоїд (розчин Рінгера з лактатом) незважаючи на порівнянні гемодинамічні профілі.
Рішення Рінгера проти. Звичайний фізіологічний розчин. Уільямс та його колеги порівнювали обидва розчини, що вводили внутрішньовенно в дослідженні із випадково вибраними здоровими добровольцями. Група, яка отримувала нормальний сольовий розчин, продемонструвала зміни в центральній нервовій системі та значно більшу частоту дискомфорту в животі, що відповідає токсичним характеристикам хлориду в кишечнику.
Збалансовані розчини електролітів проти сольові розчини. Уілкс та співавт. Порівнювали кристалоїди та колоїди у фізіологічних електролітних складах (Hextend) з сольовими розчинами (Hespan) у пацієнтів, які перенесли великі оперативні втручання, і виявили, що збалансовані розчини електролітів перевершують покращення перфузії слизової шлунка та запобігання слизовій оболонці шлунка. Гіперхлоремічний метаболічний ацидоз. В результаті зменшення перфузії шлунково-кишкового тракту післяопераційна блювота була частішою в групі, яка отримувала сольовий розчин.
Докази споживання рідини під контролем Доплера
Застосування езофагеального ультразвукового доплерографії для керівництва інтраопераційним введенням рідини досить поширене у Великобританії і базується на рандомізованих контрольованих дослідженнях, які демонструють, що допплерівське введення максимізує обсяг рухів, зменшує захворюваність та дні госпіталізації у хірургічних хворих. У дослідженні 128 пацієнтів з колоректальною резекцією внутрішньовенне введення малих болюсів колоїду під допплерівським керівництвом збільшило об’єм рухів, серцевий об’єм та доставку кисню порівняно із звичайним управлінням рідиною (на основі центрального венозного тиску). Функція кишечника покращилася значно швидше, вводячи рідини під доплерівським керівництвом, про що свідчить швидше повернення плоского проходу, кишкового транзиту та толерантності до повноцінного харчування, а також швидша виписка з лікарні. Частота шлунково-кишкових ускладнень була зменшена з 45,3% у групі, яка отримувала звичайне лікування, до 14,1% у групі, яка керувалась доплерографією. Відносний ризик ГІ-АКДС був у 5,3 рази вищим при звичайному лікуванні.
Інші стратегії зменшення післяопераційної дисфункції шлунково-кишкового тракту
На додаток до споживання рідини, були вивчені й інші методи, що намагаються зменшити частоту ШЛ-DPT.
Епідуральний неостигмін: покращує деякі виміри. У рандомізованому дослідженні 45 пацієнтів у списку очікування на операції на черевній аорті було встановлено, що епідуральний неостигмін перевершує сольовий розчин. Час, що минув до появи перших звуків кишечника та плоскості, був значно коротшим у групі, яка отримувала неостигмін, але час, що минув до першої дефекації та частота післяопераційних ускладнень, було однаковим в обох групах.
Відновлення функцій шлунково-кишкового тракту завдяки дії швидких проносних засобів
У дослідженні 53 жінок, які перенесли швидку гістеректомію, відновлення функції шлунково-кишкового тракту відбулося швидше у жінок, які були випадково обрані для прийому проносних (оксид магнію та динатрію фосфат) через 6 годин, порівняно з жінками, які отримували плацебо. Середній час до першої дефекації зменшився з 69 годин у групі плацебо до 45 годин у проносній групі, а післяопераційна госпіталізація була зменшена в середньому на 1 добу в групі проносних. Не було суттєвих відмінностей в оцінках болю, післяопераційній нудоті та блювоті чи застосуванні морфіну або протиблювотних засобів.
Фентаніл знижує міоелектричну активність шлунка
Внутрішньовенне введення опіоїдного фентанілу суттєво знижувало біоелектричну активність шлунка у неконтрольованому дослідженні 20 пацієнтів, які перенесли планові оперативні втручання, проте спостерігалося значне різницю ефекту між пацієнтами. Не виявлено кореляції між результатом міоелектрики та наявністю поліморфізмів гена MU-опіоїдного рецептора.
Системний лідокаїн прискорює відновлення функції кишечника
Періопераційне введення болюсу 1,5 мг/кг системного лідокаїну з подальшою безперервною інфузією 2 мг/хв прискорило повернення функції кишечника та скоротило дні госпіталізації, порівняно з плацебо в рандомізованому дослідженні пацієнтів.
Раннє пероральне годування скорочує перебування в лікарні
Нещодавній мета-аналіз рандомізованих досліджень показав, що ранній прийом рідини та їжі через рот після великих гінекологічних операцій на черевній порожнині був пов’язаний із підвищеним ризиком нудоти, але скоротив число днів госпіталізації. Автори рекомендували персоналізувати рішення щодо початку раннього годування з урахуванням співвідношення витрат та вигоди та ступеня задоволеності пацієнта.
Мозаприд покращує спорожнення шлунка
Мозаприд є агоністом 5-НТ4, який покращує спорожнення шлунка, що підтверджено рандомізованим, контрольованим дослідженням 40 пацієнтів, які проходять лапароскопічну колектомію. Час, що минув до появи перших післяопераційних випорожнень, часу максимальної швидкості спорожнення шлунка та післяопераційного перебування в лікарні, був значно меншим у пацієнтів, які отримували мозаприд, порівняно з контрольною групою. На сьогодні Мосаприд не схвалений для продажу в США.
Антагоністи опіоїдних рецепторів MU
Деякі з цих антагоністів є перспективними, а деякі ні. В основному, вони були розроблені для усунення індукованої опіоїдами дисфункції кишечника. Комерційно доступними препаратами є альвімопан, метилналтрексон, нальбуфін та налоксон. Мета-аналіз 23 рандомізованих контрольованих досліджень дії цих засобів на індуковану опіоїдами дисфункцію кишечника прийшов до висновку, що альвімопан та метилналтрексон перевершують плацебо, хоча доказів недостатньо, щоб встановити, чи є вони безпечнішими чи ефективнішими, ніж налоксон та нальбуфін.
Назогастральна декомпресія: зазвичай більше шкідлива, ніж корисна
Профілактична назогастральна декомпресія - це втручання, яке не має доказів. Мета-аналіз 33 досліджень 5240 пацієнтів, які були випадковим чином відібрані для рутинного розміщення назогастрального зонда або не виявили переваг у звичайному застосуванні зонду після операцій на черевній порожнині. Насправді пацієнти, яким не проводили звичайну катетеризацію, мали дуже важливий ефект у прискоренні повернення функції кишечника та значному зменшенні легеневих ускладнень. Частота витоку анастомозу не відрізнялася між групами. Регулярне використання катетера було пов'язано з меншою частотою блювоти, але з більшим дискомфортом для пацієнта. Однозначний висновок полягає в тому, що, зазначають автори, полягає в тому, що в більшості випадків вибіркове розміщення носогастрального зонда завдає лише шкоди.
Жувальна гумка: просте втручання, яке працює
У недавньому мета-аналізі 5 контрольованих досліджень просте втручання жувальної гумки після колоректальної хірургії суттєво прискорило час до плоского прорізу та дефекації, і було пов'язано з незначною тенденцією до коротшого перебування в післяопераційному періоді.
Висновки щодо поводження
Традиційні заходи щодо зменшення частоти ГІ-АКДС - введення прокінетичних препаратів, розміщення назогастрального зонда, відмова від їжі та споживання рідини - не є корисними та часто шкідливими. Неодноразово було показано, що введення певної кількості рідини для оптимізації наповнення шлуночків та перфузії органів-мішеней покращує результати, особливо ті, що пов’язані з перфузією та функцією шлунково-кишкового тракту. Введення великих обсягів колоїдів для досягнення заздалегідь визначеного збільшення об’єму руху покращує перфузію кишечника та зменшує частоту дисфункції шлунково-кишкового тракту.
Багато простих, недорогих та легкодоступних стратегій запобігання або скасування ГІ-АКДС мають певну підтримку у знайдених доказах, і їх слід враховувати. Автор рекомендує мультимодальний підхід, що включає обмежений хірургічний розріз, місцеву, регіональну анестезію без використання опіоїдів, негайну післяопераційну мобілізацію, раннє ентеральне годування та післяопераційну жувальну гумку. Цей підхід обіцяє зменшити післяопераційну дисфункцію шлунково-кишкового тракту та інші післяопераційні ускладнення, а також скоротити дні перебування в лікарні.
♦ Переклад: Доктор Марта Паппонетті. Особливо внутрішня медицина