Журнал Фонду діабету (ISSN 1586-4081)
Журнал Угорського товариства гіпертонії (ISSN.
Головна »Журнал» Діабет »Діабет 2010/6» Пізні ускладнення діабету
Автор: Доктор Надас Джудіт Дата завантаження: 24.11.2011.
Варіанти профілактики, терапевтичні цілі
У наш час одним з найважливіших завдань у догляді за діабетиками є профілактика та лікування хронічних ускладнень. Це пов’язано з тим, що в останні десятиліття цукровий діабет став добре піддаватися лікуванню, тривалість життя пацієнтів була збільшена, тому можливий розвиток пізніх ускладнень протягом тривалої історії хвороби, яка тривала багато, часто десятиліть.
Пізні ускладнення діабету можна розділити на малі та великі судинні ускладнення (діабетична мікроангіопатія та макроангіопатія). Ускладнення яєчка можуть впливати на очі (ретинопатія), нирки (нефропатія) та нервову систему (нейропатія). Додаткові ускладнення характерні виключно для діабету і можуть розвинутися після тривалої хвороби.
Клінічні прояви ускладнень великих судин ідентичні таким, що спостерігаються при загальному атеросклерозі (атеросклерозі). Однак атеросклероз, що призводить до ускладнень великих судин, виникає у діабетиків у більш молодому віці, в більш широкій формі, вражаючи дві статі майже з однаковою частотою. Ускладнення великих судин можуть впливати на інсульти нижніх кінцівок, коронарні або мозкові судини, виразки нижніх кінцівок, інфаркт міокарда (інсульт) або інсульт.
Важливість пізніх ускладнень діабету підкреслюється тим фактом, що сліпота, штучне лікування та ампутація нижніх кінцівок є основними причинами ускладнень, пов'язаних з діабетом, і що основні судинні ускладнення відіграють вирішальну роль у смертності діабетиків.
У діабетиків 1 типу внаслідок молодшого віку пацієнтів судинні ускладнення є домінуючими, але після більшої тривалості захворювання можуть також з’явитися ускладнення великих судин. У пацієнтів з діабетом 2 типу, внаслідок клінічно безсимптомної стадії захворювання та часто пізнього виявлення захворювання, ускладнення великих судин та дрібних судин можуть виникати, як тільки хвороба буде визнана. Слід зазначити, однак, що розвиток ускладнень не є законним, воно стосується лише певної групи діабетиків.
Для профілактики судинних ускладнень вирішальне значення має довгострокове регулювання рівня цукру в крові та тривале підтримання метаболічного стану, близького до стану здорових людей. Показано, що хороший метаболічний статус зменшує розвиток судинних ускладнень, сповільнює подальше погіршення існуючих уражень і навіть може призвести до поліпшення.
На розвиток судинних ускладнень лише незначно впливає регулювання рівня глюкози в крові. На додаток до підвищеного рівня цукру в крові, високий кров'яний тиск, високий рівень ліпідів у крові, зміна умов згортання крові, надмірна вага (особливо його форма, локалізована в животі) та куріння відіграють певну роль у розвитку ускладнень великих судин. Таким чином, на попередження атеросклерозу та уповільнення загострення вже встановлених уражень можна сподіватися лише завдяки постійному ефективному лікуванню перелічених факторів ризику.
Спадкові фактори також відіграють певну роль у розвитку пізніх ускладнень діабету. Значення генетичних факторів серед ускладнень сітківки було продемонстровано насамперед при ретинопатії та нефропатії.
Офтальмологічні ускладнення
Серед очних наслідків діабету пошкодження сітківки (ретинопатія діабет) є найбільш значущими.
У процесі діабетичної ретинопатії існує 4 стадії, і перехід від однієї стадії до іншої є безперервним. Типово, що спочатку майже немає жодної зорової скарги, тоді як в кінці перебігу хвороби спостерігається значне погіршення зору, в невдалому випадку повна втрата зору. Під час перебігу захворювання розвивається розширення судин внаслідок ослаблення структури стінки уражених дрібних судин. Рідина потрапляє в інтерстиціальний простір через ці артерії, і тоді стінки кровоносних судин можуть розірватися, викликаючи кровотечу. Спостерігається епізодична оклюзія дрібних судин. В результаті вищевказаних процесів кровопостачання сітківки погіршується, і можуть виникнути спайки. На наступному етапі утворюються нові судини з більш слабкою структурою стінки, що може призвести до відшарування сітківки під час масштабнішої кровотечі (навіть прориву в склоподібне тіло) та розриву, спричиненого спайками.
Стійкий хороший метаболічний статус має першорядне значення для профілактики ретинопатії, а також належного лікування артеріального тиску та порушень ліпідів крові. Своєчасне розпізнавання ускладнення - ніяких скарг на зір на початку процесу! - забезпечується регулярним офтальмологічним оглядом. Огляд очного дна зі збільшеною зіницею необхідний раз на рік у хворих на цукровий діабет без офтальмологічних ускладнень. При офтальмологічному ускладненні, яке вже розвинулося, частоту огляду визначає офтальмолог. Ретинопатія може погіршуватися під час вагітності, тому офтальмологічне обстеження потрібно до зачаття, перші 3 місяці, а потім кожні 1-12 тижнів, залежно від тяжкості офтальмологічного стану.
Фактичним лікуванням діабетичної ретинопатії є своєчасне лікування лазером. Лазерне лікування - це руйнівний процес, він означає видалення пошкоджених ділянок з кровотоку. Це покращує кровопостачання інтактних ділянок, зменшує ризик ангіогенезу - і, отже, великих кровотеч та спайок.
Порушення діабету очей включає підвищену частоту катаракти та катаракти, а також порушення функції зорових нервів, що може спричинити подвійне бачення.
Ниркове ускладнення
Діабетична нефропатія розвивається роками, не викликаючи скарг, але з часом може призвести до ниркової недостатності. Місцем захворювання є сечовивідні одиниці (клубочки) нирки. У міру прогресування процесу білок спочатку з’являється в сечі, потім екскреція білка збільшується, артеріальний тиск підвищується, а функція нирок поступово погіршується. Нефропатія пов'язана з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань.
Раннє виявлення нефропатії стає можливим завдяки визначенню спеціального білка, що виділяється з сечею, - мікроальбуміну. Мікроальбумінурію також можна визначити за 24-годинною відібраною сечею та першим ранковим зразком сечі, і тест слід проводити принаймні раз на рік. У позитивному випадку факт мікроальбумінурії слід підтвердити повторним тестуванням протягом найближчих 1-2 місяців. Мікроальбумінурія вказує на ураження нирок раніше, ніж показники крові, що вказують на функцію нирок. Мікроальбумінурія виконує прогностичну роль не тільки з точки зору погіршення ниркових ускладнень, але і з точки зору серцево-судинних захворювань.
Окрім досягнення хорошого метаболічного статусу, правильне лікування гіпертонії також має велике значення при лікуванні нефропатії. Важливо кинути палити, обмежити споживання солі, обмеження дієтичних білків (0,8 г/кг маси тіла на добу). Лікування аномалій ліпідів крові також уповільнює погіршення стану нирок, і у випадку хронічної хвороби нирок слід також лікувати супутню анемію. При запущеній нефропатії необхідна своєчасна замісна ниркова терапія.
Ускладнення нервової системи: діабетична стопа
Ускладнення діабету на нервову систему, як правило, викликають скарги на нижні кінцівки, але можуть також погіршувати серцево-судинну, шлунково-кишкову та сексуальну функції.
У нижніх кінцівках оніміння і розщеплюючий біль найчастіше спостерігаються симетрично, але іноді може статися повна втрата відчуття. Скарги зазвичай збільшуються вночі, і пацієнту часто незручно торкатися ковдри. У запущених випадках виразки можуть утворюватися на підошвах ніг в місцях з підвищеним тиском, що створює основу для розвитку інфекцій. Згодом може знадобитися більш-менш усічена операція.
Стеноз артерії нижніх кінцівок через атеросклероз також часто зустрічається у діабетиків. У цьому випадку біль, як правило, більш виражений з одного боку, що посилюється характерно при ходьбі, і полегшується у спокої. Смерть тканин відбувається в периферійних районах з найгіршим кровопостачанням (пальці ніг, п’ят). Пошкодження нервової системи, звуження судин та інфекція також можуть бути різними пропорціями при ураженнях стоп при діабеті.
Найголовніше у запобіганні ускладненням стопи - це запобігання травмам стопи. Це базується на забезпеченні належної гігієни ніг, користуванні м’якими шкарпетками та носінні зручного розміру взуття. Нігті слід стригти з особливою обережністю. Уникайте ходити босоніж, і втрата болю може призвести до спортивних травм.
Щоденне самообстеження стопи рекомендується для своєчасного виявлення уражень та травм.
Медичний огляд стопи слід проводити, коли діагностовано діабет, і не рідше одного разу на рік після цього. Сюди входить огляд стопи (розпізнавання виразок, деформацій, інфекцій), промацування артерії в стопі. Також бажано перевірити кровообіг кінцівки за допомогою простого інструментального обстеження (доплерівський пристрій). Простим інструментом для виявлення пошкодження нервової системи є калібрована перевірка виделкою.
У разі невропатії можна призначити спеціальне медичне взуття з підтримкою медичного страхування. Існує кілька лікарських засобів (причинно-наслідкові та симптоматичні засоби лікування) для зменшення болю, спричиненого невропатією.
Судинні ускладнення
У діабетиків значно підвищується ризик серцево-судинних захворювань через атеросклероз. Прийняття рекомендацій щодо способу життя (досягнення/підтримка ідеальної ваги шляхом регулярних фізичних вправ, некуріння) є дуже важливим для профілактики серйозних судинних ускладнень.
Окрім хорошої метаболічної ситуації, важливо регулярно контролювати та енергійно керувати іншими відомими факторами ризику (кров'яний тиск, жири в крові). Дослідження ускладнень великих судин може проводитись на додаток до основних обстежень, які можна проводити в рамках надання допомоги (ЕКГ, ультразвукове обстеження), за необхідності із залученням спеціаліста (кардіологія, неврологія, судинна амбулаторія). Лікування гострих подій кровообігу (цереброваскулярний інцидент, інфаркт міокарда, оклюзії судин кінцівок) вимагає якомога швидшої госпіталізації.
Під час догляду за діабетом, крім регулярного скринінгу малих та великих судинних ускладнень, прагнення до хорошої метаболічної ситуації та наполегливого та енергійного лікування інших факторів ризику, важливо постійно інформувати та навчати пацієнтів про важливість пізніх ускладнень та способи їх попередження. Таким чином, можна очікувати лише збільшення тривалості життя діабетиків і, не в останню чергу, покращення якості життя.