Клінічний випадок
План догляду за пацієнтом з пертрохантерним переломом
План догляду за пацієнтом з пертрохантерним переломом
Антонія Еррерапіказо Бенітес *; Мойсес Наварро Бермудес *, **
* Медсестра/або - ** Ступінь соціальної та культурної антропології
Нефрологічна служба. Лікарня Херес. Кадіс
Вступ:
Пацієнти, які починають лікування гемодіалізом, стають дедалі старшими та мають більшу кількість патологій, пов’язаних із хронічною нирковою недостатністю. Тому допомога за хворим на нирки повинна бути комплексною, їх догляд повинен бути спрямований як на втручання, що випливають із сестринських діагнозів, так і через проблеми співпраці, ми повинні сприяти самообслуговуванню, надавати емоційну підтримку та наголошувати на систематичному медичному вихованні як пацієнта, так і їхніх сім'я чи афективне середовище (Левін Д.З. 1993).
Іншим важливим аспектом, щоб уникнути небажаних та уникнути негативних наслідків, є запобігання падінням та появі ПУ у госпіталізованих пацієнтів, і особливо у цих пацієнтів з більшою вразливістю. Оскільки, як передбачає Марін, П.Р. (1996): поширеність падінь становить до 30% у людей старше 65 років та до 50% у осіб старше 85 років або Кінг та Тинетті (1996), які посилаються на те, що третина населення старше 65 років щороку зазнає падіння. У лікарняних умовах, де менше досліджень з цього приводу, щорічна частота задокументованих падінь становить від 2 до 17% (Rodríguez-Rieiro C et al, 2007).
Опис клінічного випадку
82-річна жінка, у якої діагностовано термінальну хронічну ниркову недостатність (ШСР) невідомої етіології, овдовіла, має п’ять доньок, хоча живе лише з однією з них, і це є її головним вихователем. Решта активно бере участь у самообслуговуванні та потребах пацієнта. Її головному вихователю 54 роки, самотній і не працює, живе на пенсію матері, хоча вони просили Закон про залежність і очікують рішення. Вона є співробітницею, має високу мотивацію та бере участь у піклуванні матері. Він не має жодних обмежень чи обмежень, які заважають йому піклуватися про свою матір або перевантажувати роль вихователя.
Пацієнтка вміє читати та писати, хоча в даний час у неї виникають труднощі з навчанням через когнітивні порушення. Він виконує дозвілля (у межах своїх фізично-психічних обмежень), наприклад, перегляд телевізора, перебування з родиною, прогулянки тощо. Вона католичка, а не практикуюча. Він представляє стан ожиріння як наслідок його сидячого способу життя, обумовленого його руховим дефіцитом. Він не повідомляє про токсичні звички та споживання алкоголю в минулому. В даний час він має значні фізичні обмеження (він живе в інвалідному візку) і представляє: труднощі в мовленні, втрату сили в правих кінцівках (правий геміпарез). Ліві кінцівки також демонструють зниження чутливості, сили та рухливості.
Клінічний анамнез
• ШОЕ при консервативному лікуванні з грудня 2000 р. За допомогою діалізної терапії.
• Протягом 2000/2003 років у неї був правий плечово-головний АВ-свищ та лівий плечово-базиліковий протез. Обидва тромбовані. В даний час проживає катетер типу Хікмана в лівому підключичному відділі, нормально функціонує.
• Інсулінозалежний цукровий діабет II типу.
• Хронічна фібриляція передсердь, яка в даний час контролюється.
• Гіпотиреоз у замісній терапії.
• Перелом виростка лівого м’яза у вересні-01.
• Переломи ребер у лютому-03.
• Ішемічний інсульт у квітні-08 з правою геміплегією.
• Ішемія лівої лобової частки.
• Перелом шийки лівої плечової кістки.
• В даний час поступив з приводу пертрохантерного перелому правого стегна.
Схема діалізу
• Сеанси на тиждень: 3
• Shift: M-J-S (з 13:00 до 17:00). Години роботи: 4
• Судинний доступ: катетер Хікмана в лівому підключичному відділі. з потоками крові 350 мІ/мм
• Діалізатор: FLx 1-8
• Ванна: бікарбонат (Bicart)
• Концентрат: Діазол 306-А
• Суха маса: 60,5 кг
• Приріст між діалізами: коливається від 1,5-2 кг
• TA pre HD: 100/70. TA post HD: 100/50 мм рт
Оцінка сестринської справи
Під час збору даних було оцінено 14 базових потреб за моделлю Вірджинії Хендерсон. Дані були зібрані з історії хвороби, від самої пацієнтки (спостереження, пальпація, аускультація) та від її основного вихователя.
1. Нормальне дихання.
2. Їжа, дієта з низьким вмістом натрію, низьким вмістом калію, один шматочок фрукта на день. Представляє стан ожиріння. Повна заміна їжі. Рівень знання забороненої/дозволеної їжі вихователя/ів стосовно пацієнта є прийнятним. Він має обмеження щодо води, тому що він не повинен вживати більше 1,5 л. рідини між сеансами та сеансами гемодіалізу.
3. Ліквідація: анурія. Нерегулярність, іноді дефекації, через обмеження води, низьке споживання клітковини в раціоні та ліках. Вихователь має навички, знання та ставлення до вирішення та успішного вирішення цих порушень.
4. Рух: рухливість обмежена використанням інвалідного крісла та ліжка через фізично-когнітивні порушення. Рівень залежності від повсякденної діяльності є цілковитою заміною. Для цього ми склали "індекс Бареля", отримавши результат 15 балів, що вказує на загальну залежність.
5. Сон і відпочинок: спокійний сон, вісім годин на ніч, іноді дрімає. Не вимагає використання снодійних.
6. Гігієна та цілісність шкіри та слизових оболонок: через свої фізичні та психічні обмеження вони потребують самообслуговування для купання/гігієни, догляду за їжею, догляду за одягом/доглядом та догляду за собою в туалеті, як ДОДАТОК, цілком задоволений вдома головним опікуном та іншими опікунами. Однак ця заміна має життєво важливе значення під час госпіталізації, якій доведеться звернути особливу увагу. Щоб виключити можливий ризик розвитку виразки, що викликає тиск, було проведено наступну анкету: "ШКАЛА БРЕДЕНА" з оцінкою 17, що свідчить про помірний ризик. Однак, незважаючи на вік пацієнтки та її функціональний статус, що стосується стану шкіри, пацієнт ідеально зволожений і не спостерігається пошкоджень тиску.
7. Підбір відповідного одягу: потрібна повна допомога як в одяганні, так і в гігієні, задовільно надана вашим вихователем/домами.
8. Зміст тіла Т: афебрильний.
9. Запобігання екологічним небезпекам Нормальний стан свідомості, хоча і з порушеннями пам’яті. Правий геміпарез як продовження ACVA страждав і значним руховим дефіцитом. Проводяться постійні маніпуляції (переміщення з одного ліжка на інше, зважування під час сеансів гемодіалізу, щоденне проведення гігієни тощо).
10. Спілкування з іншими: щоб висловити потреби, страхи та думки, незважаючи на свої фізичні та психічні обмеження, вона чудово інтегрується зі своєю сім'єю у соціальне життя. Він впізнає своїх родичів та оточення. Вона займається дозвіллям, наприклад, дивиться телевізор, гуляє, проводить час із онуками тощо.
11. Жити згідно з католицькими віруваннями: не практикуючи.
12. Працюйте належним чином, забезпечуючи відчуття задоволення: незважаючи на ситуацію залежності, вона відчуває, що її люблять і поважають члени її родини.
13. Грати або брати участь у різних видах рекреаційних заходів. Інтегровано у соціальне життя.
14. Дізнайтеся, відкрийте або задовольніть допитливість, яка забезпечує нормальний розвиток та здоров’я. Через стан пацієнта, що заміщає, зазначена потреба буде враховуватися з точки зору її головного вихователя та інших осіб, які здійснюють догляд. Як результат, вони виявляють великий інтерес до продовження консервативної терапії, регулярно відвідуючи сеанси гемодіалізу в призначені години, приймаючи будь-яку непередбачену ситуацію, введення ліків після HD, ефективність Rx після HD та ін.
На противагу цій інформації ми передали опитувальник головному доглядачу "Тест Пфайфера" іспанською версією, отримавши загальний бал = 1, що означає, що немає підозр у когнітивних порушеннях основного доглядача.
Під час свого перебування в службі нефрології/HD, мотивована переломом стегна, пацієнтка залишалася стабільною і задовільно еволюціонувала (в межах її фізично-когнітивних обмежень), не погіршуючи моторний та неврологічний дефіцит, який вона раніше мала. од.
Плани догляду
Під час перебування в нашому відділенні пацієнтка поставила такі сестринські діагнози:
NANDA 0045. R/C РИЗИК ВПАДЕННЯ використання інвалідного візка, зниження сили нижніх кінцівок та порушення фізичної рухливості.
• NOC 1909. ПРОВЕДЕННЯ БЕЗПЕКИ: ЗАПОБІГАННЯ ВИПАДУ
o Індикатор результату: 190901 Правильне використання допоміжних пристроїв (Початковий Likert 25.03.2009 від 3 та Likert оцінений 13.04.2009 від 4).
o Індикатор результатів: 190919 Використання безпечних транспортних засобів (початковий Likert 2 та оцінений Likert 4).
o Індикатор результатів: 190920 Компенсація фізичних обмежень (початковий Лікерт 3 і оцінений Лікерт 4).
• КОНТРОЛЬ РИЗИКІВ NOC 1902
o Показник результату: 190201 Визнає ризик (сім'я) (початковий Лікерт 2 і оцінений Лікерт 3).
o Індикатор результатів: 190204 Розробляє ефективні стратегії контролю ризику (сім'я) (початковий Likert 3 та оцінений Likert 4).
o Індикатор результатів: 190210 Бере участь у систематичному виявленні виявлених ризиків (сім'я) (початковий Likert 3 та Likert оцінений 4).
• МСБО 6490 ПРОФІЛАКТИКА ПІДПАДЕННЯ. Діяльність:
o Визначити когнітивні або фізичні дефіцити пацієнта, які можуть збільшити ймовірність падінь у певному середовищі.
o Підтримуйте допоміжні пристрої в належному робочому стані.
o Заблокуйте колеса крісла, ліжка чи інших пристроїв під час передачі пацієнта.
o Використовуйте належну техніку, щоб розташувати та підняти пацієнта з інвалідного крісла, ліжка, ванної кімнати тощо.
o Стілець належної висоти зі спинкою та підлокітниками для зручності перенесення.
o Навчіть членів сім'ї про фактори ризику, що сприяють падінню, та способи зменшення цих ризиків.
NANDA 00046 РИЗИК ЗНИЖЕННЯ ЦІЛОСТІ ШКІРИ, R/C волога, ліки, змінений харчовий статус, імунний дефіцит та порушення кровообігу та зміна M/P поверхні шкіри.
- NOC 1105 ЦІЛІСТЬ ТКАНИН
o Індикатор результатів: 110101 Температура тканини ERE (початковий Likert 3 і оцінений Likert 3).
o Індикатор результатів: 110104 гідратація ERE (початковий Likert 4 та оцінений Likert 4).
o Індикатор результату: 110 110 Відсутність пошкодження тканин (початковий Лікерт 2 та Лікерт оцінений 3).
o Індикатор результату: 110113 Ціла шкіра (початковий Likert 2 і оцінений Likert 3).
• МСБО 3590 НАДЗОР ШКІРИ. Діяльність:
o Огляньте стан місця введення венозного катетера, якщо це визнано доцільним.
o Шукайте ознаки запалення навколо катетера.
o Спостерігайте, чи є інфекції.
o Проінструктуйте вихователя (і) щодо ознак та симптомів втрати цілісності шкіри.
• NIC 3540 ПРОФІЛАКТИКА ЯЗИКІВ ПЕРЕКЛАДОМ. Діяльність:
o Використовуйте встановлений інструмент оцінки ризику (шкала Бредена, шкала Нортона), якщо вважатиме це за доцільне.
o Запис стану шкіри.
o Уважно стежте за почервонілими ділянками.
o Застосувати захисні бар'єри (для видалення зайвої вологи, якщо це можливо).
o Контролювати джерело тиску та тертя.
o Забезпечити повноцінне харчування.
o Навчіть родину/вихователя стежити за ознаками руйнування шкіри.
Проблема співпраці: Ризик зараження пацієнтом із центральним венозним катетером.
• NOC 1105 ЦІЛІСТЬ ДОСТУПУ ДІАЛІЗУ
o Індикатор результатів: 110502 Місцевий забарвлення шкіри (початковий Likert 2 та оцінений Likert 3).
o Індикатор результатів: 110503 Відсутність локального нагноєння (початковий Likert 3 та оцінений Likert 4).
o Індикатор результату: 110504 Температура тіла (початковий Likert 3 і оцінений Likert 4).
• МСБО 3440 ДОГЛЯД НА МІСЦІ РІЗУ. Діяльність:
o Проінструктуйте сім'ю про те, як доглядати за місцем введення катетера у разі купання або душу, та забезпечити, щоб пов'язки завжди були чистими та сухими.
o Поінформуйте сім'ю про ознаки та симптоми інфекції та про те, коли про них слід повідомляти професіоналам.
o Спостерігайте за ознаками та симптомами локалізованої системної інфекції.
• NIC 6540 КОНТРОЛЬ ІНФЕКЦІЇ. Діяльність:
o Забезпечення належної техніки догляду за ранами.
o Сприяти достатньому харчуванню.
o Призначати антибіотикотерапію, якщо це можливо.
o Поінформуйте родину про ознаки та симптоми інфекції та про те, коли про це слід повідомити фахівця.
o Навчіть родину уникати інфекцій (стосовно пацієнта).
• NIC 2380 УПРАВЛІННЯ ЛІКУВАННЯМ. Діяльність:
o Визначте необхідні ліки та вводьте їх відповідно до медичного рецепту та/або протоколу.
o Перевірте здатність сім'ї займатися самолікуванням пацієнта, якщо це можливо.
o Спостерігайте за терапевтичними ефектами ліків.
o Періодично переглядайте з родиною типи та дози прийнятих ліків.
o Розробити стратегії з вихователем/особами для підвищення e! дотримання призначеного режиму прийому ліків.
З огляду на цей клінічний випадок, ми можемо бачити, що, хоча пацієнт пройшов комплексну оцінку, цей тип пацієнтів має супутні патології, що спричиняє багато варіацій у процесі захворювання-здоров’я, що змушує нас постійно бути напоготові у разі нової допомоги потрібні плани.
Іншим аспектом життєво важливого значення є необхідність сприяти міжрівневому спілкуванню, оскільки цей пацієнт приходить до нашого відділення лише три дні на тиждень, і розробка плану догляду може здійснюватися спільно між медичною сестрою та гостинними, що буде по всій вірогідності перекладається на запоруку успіху. Крім того, ще одним аспектом, який слід виділити та має життєво важливе значення, є розробка та впровадження протоколів щодо падінь та ризику ДПЗ, щоб уникнути або запобігти небажаним наслідкам у цих пацієнтів з особливою крихкістю та забезпечити цим пацієнтам безпечне середовище.
Бібліографія
1. Булечек Г та ін. Касифікація втручання медсестер (NIC). 4-е видання: Мосбі; 2006. [Посилання]
2. Де Франсіско, А. Л та ін. Поширеність хронічної ниркової недостатності в центрах первинної медичної допомоги в Іспанії: дослідження EROCAT. Нефрологія 2007; 27 (3) http://www.revistanefrologia.com/mostrarfile.asp?ID=3548. [Посилання]
3. Gauntlett Beare P, Myers J L, Медико-хірургічна медсестра. 3-е вид. Мадрид: Ред. Харкорт-Брейс; 1996. [Посилання]
4. Джонсон М та ін. Касифікація результатів сестринської справи (NOC). 3-е видання: Мосбі; 2005. [Посилання]
5. Левін Д. З. Догляд за нирками. Мексика: Ред. Interamericana McGraw-Hill; 1993. [Посилання]
6. Марін П.П. Падіння у людей похилого віку: причини, наслідки та профілактика. Вісник медичної школи. Католицький університет Чилі. Том 28, No 1-2, 1999. http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Osteoporosis/CaidasAncianos.html (дата доступу 16.11.07). [Посилання]
7. Північноамериканська асоціація діагностування медсестер. Медсестринські діагнози: визначення та класифікації 2005-2006. Мадрид: Elsevier; 2005. [Посилання]
8. Родрігес-Ріейро С та співавт. Падіння в лікарні: реєстр 2005 року. Преподобний Калідад Асістенсіал. 2007; 22 (3): 128-32. [Посилання]
Адреса для листування:
Мойсес Наварро Бермудес
в/Родріго де Бастідас 12, 2 або А
11500 Pto Sta Maria (Кадіс)
Електронна адреса: [email protected]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons