Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (далі - "VšZP") діє та приймає рішення, затверджуючи відшкодування витрат на планове медичне обслуговування за кордоном, відповідно до:

планове

  1. Регламент Європейського Парламенту та Ради № 883/2004 про координацію систем соціального забезпечення із змінами та доповненнями
  2. Регламент Європейського Парламенту та Ради № 987/2009, що встановлює процедуру імплементації Регламенту № 1 Європейського Парламенту та Ради 883/2004 про координацію систем соціального забезпечення із змінами та доповненнями
  3. § 9а, 9b, 9d та 9f Закону № 580/2004 зб. про медичне страхування та про внесення змін до Закону № 95/2002 зб. про страхування та про внесення змін до деяких актів із змінами та доповненнями

Процедура VšZP для затвердження відшкодування витрат на заплановану медичну допомогу в країнах-членах ЄС, Ісландії (Ісландія), Ліхтенштейні (LI), Норвегії (NO) та Швейцарії (CH) - далі - "ЄС".

Відповідно до § 9b пар. 10 має страхувальника має право на відшкодування витрат охорона здоров’я за згодою компетентної страхової компанії у випадку планової медичної допомоги, що надається в іншій державі-члені, для якої відповідне страхувальне підприємство дала свою згоду.

Кому та на яких умовах VšZP затверджує відшкодування витрат на надання планової медичної допомоги в іншій державі-члені ЄС ?

VšZP затверджує відшкодування витрат на надання планової медичної допомоги в ЄС для своїх страхувальників, якщо саме охорона здоров'я підпадає під сферу охорони здоров'я, що оплачується на основі державного медичного страхування в Словацькій Республіці (далі "SR "), і:

  1. хвороба не може бути вилікувана в Словацькій Республіці протягом розумного періоду, враховуючи поточний стан здоров'я застрахованого та можливий розвиток його хвороби,
  2. необхідне лікування або еквівалент лікування зі порівнянною ефективністю та безпекою лікування не проводиться у Словацькій Республіці,
  3. всі варіанти лікування в Словацькій Республіці вичерпані, і лікування в іншій державі-члені (далі - “РЧ”) суттєво покращить стан здоров’я застрахованої особи або запобіжить погіршенню стану здоров’я застрахованої особи,
  4. застрахований VšZP проживає в іншій державі-члені та хоче продовжити лікування, розпочате у Словацькій Республіці, за місцем проживання, або
  5. хвороба вимагає використання вузькоспеціалізованої та дорогої медичної інфраструктури або медичного обладнання, якого немає у Словацькій Республіці.

VšZP затверджує відшкодування витрат на надання планової медичної допомоги в ЄС для цих категорій належним чином сплачують страхувальники VšZP:

  1. Страхувальники VšZP, які проживають у Словацькій Республіці,
  2. Страхувальники VšZP, які проживають в іншій державі-члені ЄС - надання пільг у натуральній формі (охорона здоров'я) за місцем проживання з метою продовження лікування, розпочатого в Словацькій Республіці.

Як у VšZP відбувається процес прийняття рішень щодо затвердження відшкодування витрат на охорону здоров’я в ЄС?

Важливе повідомлення:

Видаючи PD S2, VšZP гарантує, відповідно до Регламенту Ради (ЄС) No. 883/2004 відшкодування витрат на медичне обслуговування, що надається в ЄС лише в системі державного медичного страхування. Збір на додаток до PD S2, який також сплачує національний страхувальник у даній країні, повинен сплачувати страхувальник VšZP сам. Це може йти напр. на добавки до їжі, перебування та вибору лікаря в лікарні, госпіталізацію гіда тощо, або на охорону здоров’я у постачальника, який не має договору з домашньою медичною страховою компанією (позадоговірний постачальник).

Витрати, покриті PD S2, будуть виставлятися рахунком постачальнику через органи зв’язку обох держав з VšZP. Інші збори сплачує страхувальник.

Якщо застрахована особа подорожує до іншої держави-члена ЄС з метою надання медичної допомоги без попередньої письмової згоди VšZP з відшкодуванням, витрати на надання цієї медичної допомоги оплачує застрахована особа.. Якщо умови для схвалення лікування виконуються, застрахована особа може вимагати додаткової згоди на відшкодування витрат не пізніше ніж через 1 рік з дати надання медичної допомоги. VšZP прийме рішення про додаткове затвердження індивідуально.

Процедура VšZP для затвердження відшкодування витрат на планове медичне обслуговування у зв'язку з нещасним випадком на виробництві та професійним захворюванням у країнах-членах ЄС, Ісландії (ІС), Ліхтенштейні (LI), Норвегії (NO) та Швейцарії (CH).

  1. VšZP затверджує відшкодування витрат на надання планової медичної допомоги в установах стосовно нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань в ЄС для своїх страхувальників на тих же умовах, що і в попередньому розділі.
  2. Процес затвердження діє для наступних категорій належним чином сплачують страхувальники VšZP:
    1. Страхувальники VšZP, що проживають у Словацькій Республіці, які працюють (або працювали) у Словацькій Республіці,
    2. Страхувальники VšZP, які проживають в іншій державі-члені ЄС, якщо вони хочуть продовжити лікування, розпочате у Словацькій Республіці, за місцем проживання
  3. Процес прийняття рішення VšZP щодо затвердження відшкодування витрат на охорону здоров’я у зв'язку з нещасним випадком на виробництві та професійним захворюванням в ЄС ідентичний процедурі, описаній у попередньому розділі, з тією різницею, що у Заяві лікар вказує пункт b і Додаток також повинен містити Опис нещасних випадків або Звіт про професійні захворювання a Повідомлення про страховий випадок, яка надається відділом страхування від нещасних випадків штаб-квартири Агенції соціального страхування.
  4. Після затвердження Заявки VšZP видасть і надішле страхувальнику PD DA1 з обмеженим терміном дії та обмеженим обсягом затвердженої медичної допомоги.
  5. Процедура у випадку відхилення (Рішення), а також тривалість процесу затвердження ідентична процедурі, згаданій у попередньому розділі.

VšZP процедура затвердження відшкодування витрат на планове медичне обслуговування за кордоном за межами ЄС

  1. VšZP затверджує відшкодування витрат на надання медичної допомоги за кордоном за межами ЄС відповідно до § 9а, параг. 2 для страхувальників VšZP, які проживають у Словацькій Республіці у рідкісних випадках, якщо хворобу неможливо діагностувати та лікувати в Словацькій Республіці або в країнах-членах ЄС.
  2. При розробці та затвердженні лікування за кордоном за межами ЄС необхідно дотримуватися тієї самої процедури, що й при затвердженні лікування в ЄС, за винятком цієї лікар повинен вказати у пункті заявки d).
  3. Генеральна дирекція VšZP винесе письмове рішення протягом 15 робочих днів з дати отримання повної заяви (як у разі схвалення, так і відхилення платежу) на основі ретельного контролю та оцінки (в обґрунтованих випадках також на підставі запитуваного висновку головного експерта МОЗ).
    1. Після затвердження Заявки VšZP видасть її страхувальнику Підтвердження дозволу на відшкодування витрат на охорону здоров’я за кордоном за межами ЄС (далі - "Підтвердження") з визначеним строком дії та визначеним обсягом затвердженої медичної допомоги.
    2. У разі відмови у відшкодуванні він видає Рішення про відмову у відшкодуванні витрат на охорону здоров'я за межами ЄС (далі - "Рішення") із зазначенням причини відмови. Страхувальник має право оскаржити Рішення до VšZP протягом 20 днів з дати вручення Рішення.
    3. Процедура оскарження Рішення ідентична процедурі, зазначеній у пункті № 10 с. - процедура затвердження відшкодування витрат на заплановану медичну допомогу в державах-членах ЄС.

Процедура затвердження та відшкодування витрат на транскордонну медичну допомогу, надану в іншій державі-члені ЄС, VšZP

З 1 жовтня 2013 року страхувальник має можливість поїхати для охорони здоров’я до іншої держави-члена ЄС та Норвегії (лише з 1 березня 2015 року) без згоди медичної страхової компанії - транскордонної охорони здоров’я. Однак зазначено медичне обслуговування, яке має бути попередньо затверджене медичною страховою компанією з метою відшкодування витрат.

Відповідно до § 9г, транскордонне медичне обслуговування - це як амбулаторне, так і стаціонарне (госпіталізаційне) медичне обслуговування, яке надається або вказується застрахованій особі в іншій державі-члені ЄС (крім Ісландії, Ліхтенштейну та Швейцарії), яке застрахована особа сплачує безпосередньо медичному працівнику іншого МС ЄС.

Транскордонне медичне обслуговування не є:

  1. Соціальний сервіс
  2. Збір, випробування, обробка, збереження, зберігання або розподіл органів, тканин або клітин для трансплантації
  3. Програма вакцинації населення проти інфекційних хвороб, яка орієнтована виключно на захист здоров'я населення Словацької Республіки.

Страхувальник має право на відшкодування витрат на транскордонне медичне обслуговування, яке надається в іншій державі-члені ЄС із постачальником медичних послуг іншої держави-члена ЄС (договірне або позадоговірне), якщо це підпадає під сферу охорони здоров’я, що відшкодовується на основі охорони здоров’я населення. страхування в Словацькій Республіці. Якщо ефективність транскордонної охорони здоров’я визначена указом № 341/2013 Зб., Обов’язково попередня згода медична страхова компанія з метою її відшкодування.

Процедура затвердження транскордонної медичної допомоги така ж, як і схвалення планової медичної допомоги в державах-членах ЄС (описана на початку, така ж форма заявки в пункті с), розрахунок витрат буде здійснюватися за формою Розрахунок кошторисних витрат транскордонне медичне обслуговування в іншій державі-члені ЄС та підтвердження можливого прийому страхувальника). Після затвердження VšZP видасть страхувальнику підтвердження, що він погоджується відшкодувати витрати в розмірі платежу в Словацькій Республіці.

У випадку послуг, для яких ведеться перелік застрахованих осіб, які очікують на охорону здоров'я (список очікування), застрахована особа може вимагати надання планової медичної допомоги в іншій державі-члені ЄС, якщо їй не надано планової медичної допомоги протягом 12 місяців з дати включення до списку очікування та не відмовився надати його іншому постачальнику в Словацькій Республіці.

У разі відшкодування витрат на проведення ЕКО в іншій державі-члені ЄС, показник повинен бути попередньо затверджений страховою компанією до початку циклу, тобто. j. перед початком лікування ЕКО. Ліки, пов’язані з циклом ЕКО, які були попередньо схвалені страховою компанією, а страховий поліс був призначений та оплачений в інших державах-членах ЄС, можуть бути відшкодовані. Якщо страхова компанія вирішить завершити роботу в іншій державі-члені ЄС, також необхідно оформити Заяву про надання згоди відповідно до § 9f п. 1 Закону № 580/2004 зб. про медичне страхування та про внесення змін до Закону № 95/2002 зб. про страхування та про внесення змін до деяких актів із змінами (далі - „Закон”) та додайте засвідчену форму Розрахунок кошторисних витрат на транскордонну охорону здоров’я в іншій державі-члені ЄС та підтвердження можливого прийняття страхувальника. Страхова компанія може відразу надіслати всі документи до VšZP, який після затвердження видасть страховій компанії підтвердження, що вона погоджується відшкодувати витрати в розмірі платежу в Словацькій Республіці.

У транскордонному медичному обслуговуванні, яке його не потрібно затверджувати заздалегідь, саме така медична допомога оплачується в Словацькій Республіці за рахунок державного медичного страхування і надається в Словацькій Республіці. У той же час всі законодавчі норми, що діють у Словацькій Республіці, повинні виконуватися:

  1. Огляд у спеціаліста (спеціаліста) - страхувальник повинен мати обмінну картку від лікаря загальної практики з рекомендацією про проходження професійного огляду, яку він/вона додасть до клопотання про відшкодування. Необов’язково обстеження в галузі психіатрії, дерматовенерології, офтальмології, якщо це рецепт для окулярів. Рекомендація не потрібна для іншого супутнього подальшого обстеження, яке потім визначить фахівець.
  2. Стоматологічне лікування - завершення профілактичного огляду в попередньому календарному році з метою відшкодування за послуги, які частково покриваються державним медичним страхуванням.
  3. Операційна ефективність - вказівка ​​на роботу лікаря-спеціаліста (спеціаліста), яка додається до запиту про відшкодування.
  4. Ліки та медичні вироби - якщо рецепт/путівка була написана лікарем у Словацькій Республіці і була зібрана та оплачена в аптеці/диспансері в іншій державі-члені ЄС, рецепт/ваучер необхідно додати до запиту про відшкодування (копія).

Страхувальник має право на відшкодування витрат транскордонне медичне обслуговування, якщо воно відшкодовується в письмовій формі запросить VšZP протягом 6 місяців від надання транскордонної медичної допомоги за формою Запит на відшкодування витрат на транскордонну медичну допомогу, що надається в іншій державі-члені ЄС, що сплачується безпосередньо постачальнику медичних послуг з іншої держави-члена ЄС. Процедура подання заявки описана в розділі Відшкодування.