протоколи

Оглядова стаття

Покращені протоколи відновлення в кардіохірургії: основні аспекти періопераційної оцінки та підтримки харчування

Покращує протокол відновлення при серцевій хірургії: найважливіші аспекти періопераційної оцінки та підтримки харчування

1 Хірургічна клінічна лікарня "Hermanos Ameijeiras". Гавана Куба.

* Автор-кореспондент: [email protected]

Ключові слова: Ранні або вдосконалені протоколи відновлення; операція на серці; періопераційна оцінка харчування; періопераційна харчова підтримка.

Ключові слова: Покращені або швидкі протоколи відновлення; операція на серці; передопераційна оцінка харчування; періопераційна харчова підтримка.

Отримано: 05.01.2019
Прийнято 13.01.2019

ВСТУП

Чому потрібна своєчасна оцінка харчування та підтримка кардіохірургічного пацієнта в рамках ранніх або вдосконалених програм відновлення (ВІК)?

В оглядовій літературі описано, що гіпотрофія є однією з найважливіших проблем пацієнтів, призначених для цього типу хірургічних втручань, про що свідчить серія публікацій, починаючи з 1976 року і по теперішній час. (1-7) Оцінка та рання періопераційна харчова підтримка є життєво важливими і є частиною широко обговорюваних та суперечливих аспектів щодо впровадження протоколів ВІК. (8-13) Взаємозв'язок між неадекватним харчовим статусом та збільшенням частоти післяопераційних ускладнень також є проблемою, яку потрібно вирішити. (14-16) Це продемонстровано Коричневий та інші (17) у своїй статті, де йдеться про реабілітацію хворих; Важливий процес для оптимізації його функціональної та харчової здатності до серцево-хірургічної процедури.

Метою цього огляду є продемонструвати важливість адекватної оцінки та своєчасної періопераційної харчової підтримки у пацієнтів, призначених для серцево-хірургічних процедур, а також представити основні аспекти, які слід врахувати стосовно цього питання.

Початкову основу для бібліографічного пошуку склали статті, опубліковані про важливість ранньої оцінки харчування та підтримки кардіохірургії як частини розширених програм відновлення. Використаними джерелами інформації були: Кокрановський центральний реєстр контрольованих клінічних випробувань, PUBMED, LILACS, SCIELO, EBSCO, SCIENCE, Academic Google.

Наукові докази

Серед останніх досліджень в рамках серцевої хірургії, пов'язаних з цією темою, були проведені Рахман та ін., (7) у своєму проспективному спостережному дослідженні у 787 пацієнтів після кардіохірургічних втручань оцінили ефективність впровадження післяопераційного харчування (60% пацієнтів), і їх результати спостерігаються як у тих пацієнтів з неадекватною харчовою активністю терапії (40%) відбулося збільшення перебування у відділенні інтенсивної терапії.

Ця ж група авторів провела ще одне дослідження (4), в якому вони показали, що харчова підтримка протягом періопераційного періоду у таких пацієнтів недостатня щодо калорійності та білкової потреби організму.

У пацієнтів, які перенесли кардіохірургічні втручання, поступове погіршення харчового статусу розвивається, серед іншого, через зменшення щоденного споживання, інтенсивність якого пов'язана з харчовим статусом до операції. Огава і інші. (18)

Пагорб та ін. (10) відносяться до набору періопераційних факторів, які присутні в цьому типі хірургічного втручання і можуть погіршити харчовий статус пацієнтів, це: передопераційне голодування, безглюкозні інфузії протягом тривалого періоду часу, інвазивні процедури, запальні процеси синдром відповіді щодо використання CPB та пізньої післяопераційної дієтичної підтримки.

Шульте та інші (19) провели літературний огляд щодо ефективності реалізації програм ВІК при кардіохірургічних втручаннях. Одна з широко дискутованих тем пов’язана з харчовим статусом пацієнтів та часом передопераційного голодування. Ці автори, на основі достатніх доказів, показують, як зменшення голодування та введення розчинів з високим вмістом вуглеводів за дві-три години до операції забезпечують переваги в періопераційній еволюції пацієнтів і не пов'язані із збільшенням ускладнень, за винятком хворий на цукровий діабет, у якого до цього часу існують суперечки.

У дослідженні, опублікованому Чемеш та інші (1) оцінили у 403 пацієнтів поширеність передопераційного ризику гіпотрофії та його асоціацію із збільшенням перебування в лікарні та збільшенням захворюваності та смертності. Серед пацієнтів 20% були класифіковані як високий ризик недоїдання, і у них спостерігалось збільшення кількості перебування в лікарні (p = 0,002) та збільшення частоти захворюваності (p = 0,04) та смертності (p = 0,03) після операції.

Арай та інші (8) провели проспективне дослідження у 146 пацієнтів з метою оцінки впливу передопераційного стану харчування на післяопераційну еволюцію та реабілітацію. У цьому дослідженні пацієнти, включені до групи, класифікованої як хороший харчовий статус (n = 93), мали раннє одужання, що характеризувалось ранньою амбулацією (p = 0,002), низькою частотою ускладнень та коротким перебуванням у лікарні (p = 0,004).

Інший аспект, який слід враховувати у пацієнтів, які проходять кардіохірургічні втручання, на відміну від інших, полягає в тому, що протягом періопераційного періоду пацієнт може піддаватися інтенсивному вазопресорному лікуванню при вазоплегії або синдромі низького виходу. Щодо цього аспекту, сучасні дані свідчать, що використання вазопресорів не протипоказано ентеральне харчування, а у пацієнтів з нестабільністю гемодинаміки було показано, що ентеральне харчування всмоктується і метаболізується без додаткових пошкоджень (аспірація шлункового вмісту, здуття живота, клубова кишка, блювота, шлунково-кишкові кровотечі, ішемія кишечника). (2,3,6)

Відповідно до цього підходу, Флорделіс та інші (3) та Умедзава та ін. (2) оцінили здійснення раннього ентерального харчування після кардіохірургічної операції у пацієнтів з нестабільністю гемодинаміки та понад 24 год післяопераційної ШВЛ; і дійти висновку, що його використання є здійсненним та корисним, не пов’язаним із серйозними ускладненнями.

Незважаючи на те, що періопераційна харчова підтримка є необхідною терапією, переконливих досліджень у цьому відношенні (рандомізовані клінічні випробування та систематичні огляди з мета-аналізами) з високим рівнем доказів у кардіохірургії недостатньо; тому слід наголосити на розвитку цього типу дослідження. Однак існуючі попередні явища змусили групу експертів досягти міжнародного консенсусу з цього питання, де передбачена низка стратегій, які дозволять оптимізувати зазначений стан до хірургічної процедури, а також підтримувати його під час та після неї. (6.19.20)

Виявлені основні труднощі ( 9.10 )

Передопераційне голодування сприяє стану катаболічного стресу з резистентністю до інсуліну (стійка гіперглікемія), дефіцитом поживних речовин та зміною імунної функції.

Недостатня передопераційна оцінка харчування та пізнє та неадекватне здійснення харчової підтримки.

· Основні фактори ризику: вік та супутні захворювання (серед них, серцева недостатність з клінічними симптомами та ознаками, як найважливіша).

· Під час серцево-хірургічних процедур більшість пацієнтів зазвичай отримують розчини без глюкози протягом тривалого періоду часу, використання яких продовжується у післяопераційний період; що сприяє надмірній гідратації у пацієнтів та збільшенню частоти ускладнень з боку дихальної та серцево-судинної системи.

Гіпотрофія пов'язана зі збільшенням періопераційної захворюваності та смертності.

Міжнародний консенсус щодо спеціальності, що оцінюється: ( 6.12 )

На передопераційній та догоспітальній фазі вибір пацієнтів, яким буде корисна харчова підтримка, є пріоритетним, і це повинно базуватися на поєднанні клінічних факторів та біохімічних показників. Важливо пам’ятати, що стан гіпотрофії знижує захисні механізми людини, а також метаболічні резерви, що робить його більш сприйнятливим до розвитку ускладнень, пов’язаних з хірургічним анестезуючим стресом. Як корисний інструмент у передопераційній стратифікації поживних речовин, у клінічну практику введено серію шкал; англійською мовою: Універсальний скринінговий інструмент для недоїдання (MUST), Міні-харчова оцінка (MNA), Короткий опитувальник з оцінки харчових продуктів (SNAQ), Інструмент скринінгового недоїдання (MST), Тематична глобальна оцінка (SNAQ), Екран періодичного харчування (PONS), Європейське товариство з рекомендацій щодо клінічного харчування (ESPEN).

Для оцінки за цією спеціальністю першим рядком пропонується опитувальний опитувальник (PONS), що включає: оцінка функціональної спроможності пацієнта (функціональний клас III-IV), наявність супутніх захворювань, а в межах них серцева недостатність (стан хронічного запалення), втрата ваги понад 10% за останні шість місяців, пероральне споживання шляхом зменшення ще більше менше 50%, індекс маси тіла менше 20 кг/м 2 і рівень альбуміну в сироватці менше 3,0 г/дл. Рекомендованою стратегією є консультація з фахівцями з харчування, які відповідають за коригування, відповідно до особливостей пацієнта, харчових добавок, які можуть їм знадобитися, принаймні за два-сім днів до операції.

Протягом передопераційного періоду, але на лікарняному етапі, крім вищезазначених елементів, слід враховувати й інші показники ризику, такі як гостре голодування, тривале голодування та нестабільність гемодинаміки. На цьому етапі рекомендується відкласти операцію та посилити дієтичну підтримку (підживлення) у період, менший або рівний 24 год до введення анестезії. За необхідності пропонується асоціація ентерального та парентерального харчування. Також буде розглянуто голодування для твердих речовин, за 8 год до хірургічної процедури, що включає використання розчинів з високою концентрацією вуглеводів, за 2-3 години до операції.

Інтраопераційний період характеризується наявністю низки факторів ризику, які можуть сприяти подальшому погіршенню харчового статусу пацієнтів, таких як: використання позателесного кровообігу, постперфузійна стадія після розтискання аорти, гемодилюція та необхідність переливання крові і нестабільність гемодинаміки. Усі ці стани запускають період гострого запалення із вивільненням прозапальних медіаторів, таких як інтерлейкін-6 та 8, прокальцитонін, С-реактивний білок, TNFα та ін; з ймовірністю розвитку протягом післяопераційного періоду синдрому системної запальної реакції, який може призвести до поліорганної недостатності. На цьому етапі рекомендується посилити парентеральну підтримку харчування, зменшити використання кристалоїдних розчинів та заміщення об’єму, керуючись гемодинамічними цілями, як частину посилених протоколів відновлення.

У післяопераційному періоді пацієнти класифікуються як високий ризик недоїдання через злиття ряду факторів, які можуть проявлятися з підготовчого етапу та продовжувати інтраопераційно, такі як: тривалий період CPB, що посилить стан системних запальна реакція, гостре голодування та наявність нестабільності гемодинаміки. Це може бути пов'язано з ШВЛ більше шести годин, що збільшує частоту ускладнень та перебування у відділенні інтенсивної терапії. На цьому етапі рекомендується рання та інтенсивна дієтична підтримка у поєднанні парентерального шляху з ентеральним шляхом протягом перших 24 годин відразу після операції. Постійна оцінка харчового стану шляхом визначення запальних маркерів, ультразвукового дослідження квадрицепсів для визначення змін у м’язовій тканині, електричного біоімпедансу, що дозволяє розрахувати безводну жирову тканину та осьової томографії для визначення поживного запасу.

Адекватний харчовий статус та/або своєчасна харчова підтримка призводить до послаблення катаболізму (фундаментальної складової реакції організму на хірургічний анестетичний стрес), підтримує цілісність кишечника, сприяє загоєнню ран, сприяє належній гідратації та контролю рівня глікемії. отже, зменшує частоту періопераційних ускладнень, саме тому робиться висновок, що передопераційна оцінка та оптимізація стану харчування є життєво важливими для адекватної періопераційної еволюції пацієнтів, і повинні становити невід'ємну частину анестезіологічної консультації, а також потрібно проводити дослідження з високим рівнем доказів, які сприяють сприянню та вдосконаленню реалізації програм ВІК при кардіохірургічних втручаннях.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Чермеш І, Хайош Дж, Машіач Т, Божко М, Шані Л, Нір Р.Р. Гіпотрофія в кардіохірургії: їжа для роздумів. Eur J Попередня Cardiol. 2014; 21: 475-83.

2. Umezawa M, Flordelis L, Pérez-Vela JL, Colino GM, Torres SE, Moroto R. Раннє ентеральне харчування у дорослих, які отримують веноартеріальну екстракорпоральну мембранну оксигенацію. J ПЕН. 2013; 37 (2): 281-4.

3. Flordelis L, Pérez Vela JL, Umezawa M, Torres SE, Colino GM, Moroto R. Раннє ентеральне харчування у пацієнтів з гемодинамічною недостатністю після серцевої хірургії. J ПЕН. 2015; 39 (2): 154-62.

4. Рахман А, Хасан Р.М., Агуарвала Р., Мартін С, Дей АГ, Гейланд ДК. Визначення критично хворого пацієнта, якому найбільше принесе користь дієтична терапія: подальша перевірка модифікованого інструменту оцінки ризику NUTRIC. Клін Нутр. 2016; 35: 158-62.

5. Visser M, Niesse HW, Kok WE, Cocchieri R, Wisselink W, Van Leeuwen PA, et al. Харчування до та під час операції та запальна реакція серця: рандомізоване контрольоване дослідження. J Nutr Metab. 2015; 123: 158-68.

6. Стоппе CH, Геценіч А, Вітмен Г, Окума Р, Бронв Т, Хацакорізіан Р. Роль підтримки харчування у кардіохірургії дорослих: консенсусна заява Міжнародної багатопрофільної експертної групи з питань харчування в кардіохірургії. Crit Care. 2017 [цитоване 03.03.2018]; 21: 131. Доступно за адресою: https://doi.org/10.1186%2Fs13054-017-1690-5

7. Рахман A, Aguarwala R, Martin C, Nagpal D, Teitelbaum M, Heyland DK. Дієтотерапія у важких хворих, що перенесли кардіохірургію: визначення та вдосконалення практики. J Parenter Enter Nutr. 2017; 41 (7): 1188-94.

8. Aarts MA, Rotstein O, Pearsall EA, Victor JC, Okrainec A. Покращене відновлення після операції. Енн Сург. 2018; 267 (6): 992-7.

9. Індраратна К. Запропонована стратегія для посиленого відновлення після серцевої хірургії. Surgery Curr Res.2017, [цитоване 11.01.2018]; 7 (5): C1-032. Доступно за адресою: https://doi.org/10.4172%2F2161-1076-C1-032

10. Hardman G, Bose A, Saunders A, Walker A H. Посилене відновлення в кардіохірургії. J Cardiothorac Surg. 2015 [цитовано 11.01.2018]; 10 (Додаток 1): A75. Доступно за адресою: http://www.cardithoracicsurgery.org/content/10/S1/A75

11. Tham YC, Tan Z, Tam AL, Sharad SS, Sin KY, Ong KK. Удосконалення швидкого протоколу для пацієнтів після кардіохірургії. J Cardiothorac Surg. 2015 [цитовано 11.01.2018]; 10 (Додаток 1): A330. Доступно за адресою: https://doi.org/10.1186%2F1749-8090-10-S1-A330

12. Рануччі М. Анестезія та серцево-легеневий шунтування. Eur Heart J Suppl. 2017 [цитується 2018/01/7]; 19 (доповнення A, 1): A15-7. Доступно за адресою: http://doi.org/10.1093/eurheart/suw054

13. Yang L, Kaye AD, Venakatesh AG, Green MS, Asgarian CD, Luedi MM, et al. Посилене відновлення після серцевої хірургії: Оновлення щодо клінічних наслідків. Клініка Int Anesth. 2017 [цитовано 11.01.2018]; 55 (4): 148-62. Доступно за адресою: https://doi.org/10.1097%2FAIA0000000000000168

14. Arai Y, Kimura T, Takahashi Y, Hashimoto T, Arakawa M, Okamura H. Передопераційний стан харчування пов'язаний з прогресуванням післяопераційної серцевої реабілітації у пацієнтів, які перенесли серцево-судинну хірургію. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2016 р. [Цитоване 2018/03/9]. Доступно за адресою: https://doi.org/10.1007%2Fs11748-018-0961-7

15. Bayir H, Yildiz I. Гіпотрофія та несприятливі наслідки в кардіохірургії. Thorac Cardiovasc Surg. 2015 р. [Цитоване 2016/03/1]; 64 (4): 349-50. Доступно за адресою: https://doi.org/10.1055%2Fs-0035-1548999

16. Hill A, Goetzenich A, Marx G, Stoppe C. Роль підтримки харчування у хворих на кардіохірургію. Огляд. Анестезіол Intensiv Notfallmed Schmerzther. 2018 [цитоване 2018/03/9]; 53 (6): 466-79. Доступно за адресою: https://doi.org/10.1055%2Fs-0043-121440

17. Браун Дж. К., Сінгх К., Думітру Р, Чан Е, Кім МП. Переваги посиленого відновлення після хірургічних програм та їх застосування в кардіоторакальній хірургії. Методист Дебекі Кардіоваск J. 2018 [цитоване 26.09.2018]; 14 (2): 77-88. Доступно за адресою: https://doi.org/10.14797%2Fmdcj-14-2-77

18. Огава М, Ізава К.П., Сатомі-Кобаясі С., Цубой Ю, Комакі К, Готаке. Вплив післяопераційного прийому їжі на функціональне відновлення пацієнтів, які перенесли серцеву хірургію. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2018 [цитовано 26.12.2018] Доступно за адресою: https://doi.org/10.1016/j.numecd.2018.10.004

19. Шульте К, Антоніу А, Аттіа Р. Чи покращує швидке відновлення результати кардіохірургії у дорослих? Ann Cardiol Vasc Med. 2018 [цитоване 26.09.2018]; 3: 1012. Доступно за адресою: http://meddocsonline.org

20. Хілл А, Нестерова Е, Ломіворотов В., Єфремов С., Геценіч А, Бенстоем С. Сучасні дані про підтримку харчування у хворих на кардіохірургію - що ми знаємо? Поживні речовини. 2018 р. [Цитується 2019/04/01]; 10 (5): 597. Доступно за адресою: https://doi.org/10.3390/nu10050597

Конфлікт інтересів

Автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.

Зворотні посилання

  • Немає зворотного посилання.