Можливо, жодна хвороба не болісніша за гострий поліартрит. Неможливість зміни постави без болісного болю, проливного потовиділення, прострації та повної безпорадності в поєднанні роблять це найбільш інвалідизуючим фебрильними напастями. Особливістю захворювання є тенденція до стихання запалення в одному суглобі, розвиваючись з великою інтенсивністю в іншому.

поліартрит

-Сер Вільям Ослер, Принципи та практика медицини.

Яскравий опис Ослера гострого поліартриту століття тому натякав на ревматичну лихоманку, явно найбільш доброякісну з цієї групи захворювань у ту епоху. Ревматична лихоманка, незважаючи на широке поширення в часи Ослера, стала рідкістю в США до недавнього її відродження.2 Пізніше в цьому дослідженні я повернуся до диференціального діагнозу ревматичної лихоманки, оскільки в формулюванні Ослера підкреслюється спостережливість і клінічна картина.

ДІАГНОСТИКА

При бактеріальному або індукованому кристалами артриті пацієнт може уникати підняття ваги. Залучення суглобів може бути одночасним, адитивним або мігруючим. Останні 2 категорії подібні тим, що послідовно втягуються нові суглоби, але при мігруючому артриті запалення зберігається лише кілька днів у кожному суглобі. На додаток до ретельного анамнезу, фізичного обстеження та стандартних лабораторних досліджень, дослідженнями з найбільшим пріоритетом та найвищим діагностичним значенням є бактеріальні культури та дослідження синовіальної рідини. Останній може ідентифікувати бактеріальний та кристально-індукований артрит і часто допомагає зменшити кількість захворювань, що вимагають подальшого розгляду. Кількість лейкоцитів у синовіальній рідині більше 50 000/мм3 свідчить про бактеріальну інфекцію, але іноді спостерігається при реактивному, викликаному кристалами ревматоїдному артриті. 4–7

Якщо обстеження та посіви синовіальної рідини не є діагностичними, підвищується ймовірність вірусного або реактивного артриту або системного ревматичного захворювання. Серологічні дослідження, зокрема тести на антинуклеарні та антистрептококові антитіла та антитіла до Borrelia burgdorferi, слід проводити у випадку пацієнтів, які проживають або відвідували райони, де ендемічна хвороба Лайма. Тести на антитіла до інших організмів слід замовляти у відповідь на клінічні ознаки. При ревматоїдному артриті поліартрит, як правило, стійкий, як правило, з ранковим онімінням та симетричним ураженням зап’ястя, кистей або обох. Ці особливості проявляються на початку розвитку хвороби, але діагноз не підтверджується, поки не виключені інші захворювання (табл. 2). При деяких із цих захворювань ревматоїдний фактор також може бути позитивним. Швидкість осідання еритроцитів має обмежену цінність, оскільки підвищення можна очікувати у більшості пацієнтів з поліартритом та лихоманкою, але нормальний результат може свідчити про вірусну інфекцію. Процедури візуалізації та біопсії іноді діють для підтвердження діагнозу (Таблиця 1).

ІНФЕКЦІЙНИЙ АРТРИТ БАКТЕРІАЛЬНА ІНФЕКЦІЯ

Оскільки затримка лікування є найкращим предиктором несприятливого результату, важливим є 8,9 раннього артроцентезу. Септичні суглоби не завжди червоні, гарячі та болючі; існування декількох запальних ознак у поліартикулярному розподілі може свідчити про помилкове використання неінвазивних діагностичних тестів, а не артроцентезу, тим самим затримуючи діагноз.

Нейсеріальний артрит найчастіше є поліартикулярним і може проявлятися як мігруючий артрит з тремором, лихоманкою та теносиновітитом, особливо в оболонках сухожиль розгиначів зап’ястя та гомілковостопного суглоба. Характерні ураження шкіри часто виявляються на цій стадії. 8,12,13 Гонококові ураження можуть виглядати як розсіяні нарости міхурово-пустульованих на еритематозній основі. Менінгококові ураження частіше мають петехії, але при підгострій або хронічній менінгококцемії можуть переважати еритематозні макулопапули або підшкірні вузлики. Дисемінована гонококова інфекція частіше трапляється у жінок, часто під час менструації.8 Дуже мало хто повідомляє про біль внизу живота або виділення з піхви. Культури крові та синовіальної рідини є негативними у більшості пацієнтів, але показники одужання в різних серіях значно варіюються. Гнійні синовіальні випоти частіше дають позитивні культури, тоді як організм частіше відновлюється з крові у пацієнтів з високою температурою, тремором та ураженнями шкіри.

У пацієнтів обох статей важливо культивувати потенційні порти входу у слизову. Діагноз ймовірної дисемінованої гонококової інфекції може бути доречним, якщо культивують Neisseria gonorrhoeae з будь-якого місця у пацієнта з характерними клінічними проявами. Лікування слід починати негайно після отримання зразків культури. Раптове поліпшення температури та артралгії протягом 24 годин підтверджує передбачуваний діагноз нейсеріального артриту.

БАКТЕРІАЛЬНИЙ ЕНДОКАРДИТ

БАВЛЯ ЛАЙМА

МІКОБАКТЕРІАЛЬНИЙ І ЗАБАВЛЕНИЙ АРТРИТ

ВІРУСНИЙ АРТРИТ

Краснуха та парвовірус B19 викликають подібний клінічний синдром у молодих жінок. 22,23 Зі зменшенням захворюваності на краснуху та модифікацією вакцин проти краснухи з метою усунення артритного штаму, парвовірусна артропатія зараз може стати більш поширеною. Дорослі рідко мають типовий зовнішній вигляд «ляпнув щокою» і лише приблизно половина згадує висип. Протягом декількох днів спостерігається раптовий самообмежений симетричний поліартрит, особливо в руках. У небагатьох пацієнтів позитивний результат тесту на ревматоїдний фактор, і у багатьох спостерігається ранкове оніміння - комбінація, яка може припустити ревматоїдний артрит. Наявність антитіл IgG підтверджує недавнє зараження.

У пацієнтів, інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), описано кілька моделей артропатії (табл. 4), включаючи короткі епізоди важкої артралгії, гострого епізодичного олігоартриту та стійкого симетричного поліартриту. імунодефіцит (СНІД) нечасто асоціюється з лихоманкою, але картину може сплутати картина випадкової інфекції. Було запропоновано пряму патогенетичну роль ВІЛ, але вона ще не обґрунтована. Оскільки артрит може бути ранньою ознакою СНІДу, клініцисти повинні знати про потенціал ВІЛ-інфекції та отримувати інформацію про будь-які фактори, які можуть бути присутніми у всіх пацієнтів із недавно розпочатим поліартритом. Якщо цього не зробити, це може призвести до можливого застосування імунодепресивного лікування, що може бути згубним для ВІЛ-інфекції.

ПОЗІНФЕКЦІЯ АБО РЕАКТИВНИЙ АРТРИТ ЕНТЕРАЛЬНА УРОГЕНІТАЛЬНА ІНФЕКЦІЯ (СИНДРОМ РИТЕРА)

Тяжкість початку інфекції погано корелює з інтенсивністю синовіту, який зазвичай з’являється через 1-2 тижні пізніше. Біль у п’ятах або інших місцях введення сухожилля або зв’язок (ентезопатія), дактиліт (у формі ковбаски) та типовий малюнок суглобів свідчать про наявність реактивного артриту, коли первинна інфекція клінічно не очевидна. У таких випадках наявність HLA-B27 може підтвердити діагноз, але загальна прогностична цінність тесту низька.27 Короткочасна лихоманка може бути пов'язана з гастроентеритом, але є доброякісною або відсутня під час перебігу поліартриту. У деяких пацієнтів сильне поліартикулярне запалення може бути пов'язане з високою температурою. Рання терапія похідним тетрацикліну може скоротити тривалість захворювання при реактивному артриті, який є наслідком інфекції хламідіозу.29

РЕВМАТИЧНА ГАРАЖКА

АРТРИТ ЗАЗАПАЛЮЮЧОЇ ХВОРОБИ КІШКИ

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

до антибіотиків або інших ліків. Синовіт може бути міграційним спочатку і затемнений "різкими" гарячками, але хронічний, стійкий артрит з часом розвивається у більшості пацієнтів. Клінічна картина хвороби Стіла швидко впізнавана, але побоювання, що інфекційне чи злоякісне захворювання може бути поверхнево розглянуте, може призвести до ретельного дослідження, яке включає візуалізацію, ендоскопію, біопсію та поперекову пункцію.

У дорослого ревматоїдного артриту лихоманка може бути пов'язана з важкими загостреннями синовіту, 4,5 васкуліту та серозиту, однак лихоманка рідко виникає на початку захворювання. У групі пацієнтів, які досліджувались протягом декількох років, безперервна субфебрильна температура (менше 38 ° C) спостерігалася у 5%, і лише у 1% температура була вище 38,3 ° C. 36 Коли лихоманка пов'язана із загостренням синовіту, слід запідозрити можливість накладеного септичного артриту, який зазвичай включає великий суглоб, але іноді є поліартикулярним. У цій ситуації необхідність проведення артроцентезу є нагальною.10 Термін "псевдосепсис" описує епізоди гострого синовіту, лихоманки, лейкоцитозу та гнійного синовіального випоту з негативними культурами, які покращуються без лікування антибіотиками.4,5

СИСТЕМНИЙ РЕВМАТИЧНИЙ ЗАХВОРЮВАННЯ СИСТЕМНИЙ ВАСКУЛІТ

СИСТЕМНИЙ ВОЛОГОВИЙ ЕРИТЕМАТОЗ

При індукованій наркотиками вовчаці, такі як прокаїнамід, часто є основними проявами поліартрити та лихоманка.41

АРТРИТ, ІНДУКОВАНИЙ КРИСТАЛОМ

Повідомлялося про високу температуру при псевдоподагрі, в тому числі при моноартриті. 45,46 Часто підозрюють септичний артрит, особливо коли кількість лейкоцитів у синовіальній рідині перевищує 50 000/мм3. Коли пацієнтів похилого віку з псевдоподаграю госпіталізують з приводу серйозних медичних проблем, синовіт часто не розглядається як пояснення високої температури.45 Пацієнти з таким станом можуть не реагувати на антибіотикотерапію при передбачуваній системній інфекції, але відстрочка настає швидко при лікуванні запальні агенти.

ІНШІ ХВОРОБИ

Лихоманка є загальновизнаним проявом окультного раку, але рідко асоціюється з поліартритом, за винятком гострого лейкозу. У дітей цю ​​комбінацію симптомів можна сплутати з хворобою Стіла, якщо мазок периферичної крові не виявляє незрілих клітин.48 Лімфома та інші новоутворення рідко зустрічаються з артритом та лихоманкою. Масу синовіальної пухлини можна виявити під час обстеження або візуалізаційних досліджень, перш ніж виявляться такі характерні ознаки, як лімфаденопатія або спленомегалія.49. Олігоартрит може передувати карциномам у дорослих, але рідко асоціюється з лихоманкою.

Гострий саркоїдний артрит, як правило, асоційований з еритеманусом і голарною аденопатією, часто асоціюється з низькою та помірною температурою. Помітне периартикулярне запалення та еритема в обох щиколотках свідчить про подагричний артрит, але цей саркоїдний синдром зазвичай виникає у молодих жінок, у яких подагра є малоймовірною. Іноді один і той же ревматичний синдром спостерігається без виявлення шкірних уражень.51 Артрит виникає при різних гарячкових захворюваннях з характерною слизово-шкірною експресією (табл. 1). У таких випадках діагноз залежить від виявлення уражень шкіри.

ПОВІЛЬНЕ АБО ПОВТОРЕННЯ ХВОРОБИ

Коли захворювання постійне і діагноз незрозумілий, слід повторно дослідити синовіальну тканину та рідину, бажано, коли лікування антибіотиками не проводиться з метою виявлення раніше невстановлених або неадекватно вилікованих інфекцій. У деяких випадках викликана антибіотиками температура може заплутати ситуацію. З плином часу можуть з’являтися характерні клінічні картини ревматоїдного артриту або синдрому Рейтера з переважанням суглобових знахідок та зникненням лихоманки. Остаточний розвиток шлунково-кишкових симптомів може призвести до діагностики запального захворювання кишечника або хвороби Уіппла. Для цих захворювань, як і для хвороби Лайма, характерний епізодичний олігоартрит великих суглобів із незначною температурою або зовсім без неї. Повторні напади також характерні для кристалічно викликаного артриту та середземноморської лихоманки (табл. 2).

Небагато пацієнтів із стійкою гарячкою та поліартритом відповідають вимогам щодо лихоманки невідомого походження.52 Найбільш поширеними остаточними діагнозами є хвороба і вовчак Стілла у дітей та молодих людей та гігантсько-клітинний артеріїт у людей похилого віку. При гігантоклітинному артеріїті лихоманка є переважною ознакою, а запалення суглобів мінімальне.37 Хвороба Стіла - основна умова, при якій діагноз базується лише на клінічних критеріях, 35 з подальшим підтвердженням відповідно до розвитку хронічного поліартриту.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons