Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах дослідження (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерології (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, в Індексі наукових цитат розширено, а в SCOPUS.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

гастроентерологія

У 1996 році Міжнародний клуб асциту визначив тугоплавкий асцит як асцит, який неможливо мобілізувати або раннє повторення якого неможливо запобігти за допомогою медичного лікування (обмеження натрію та лікування діуретичними препаратами в адекватних дозах) .

Було визначено два типи тугоплавкого асциту: стійкий до лікування діуретиками, який не піддається максимальній діуретичній терапії спіронолактоном (400 мг/добу) + фуросемідом (160 мг/добу), та важкоздатний, який не піддається лікуванню дози адекватних діуретиків внаслідок розвитку ускладнень, викликаних тими ж препаратами, головним чином ниркової недостатності, дилюційної гіпонатріємії та печінкової енцефалопатії.

Пізніше це визначення було переглянуто в нещодавно опублікованому Консенсусі того ж Міжнародного клубу асцитів 2. Визначення та діагностичні критерії для тугоплавкого асциту залишились практично однаковими щодо попереднього визначення. Переглянуті діагностичні критерії наведені в таблиці I.

ЛІКУВАННЯ ВОГНЕУПОРНИХ АСЦИТІВ

Протягом останніх десятиліть 20 століття були розроблені різні терапевтичні варіанти з метою лікування хворих на цироз печінки з рефрактерним асцитом. Нижче ми коротко опишемо деякі методи лікування, які використовувались, а пізніше ми зосередимося на ролі TIPS (трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт) у вогнетривкому асциті.

Зниження портального тиску за допомогою портосистемних хірургічних шунтів призводить до придушення антинатріуретичних систем та збільшення ниркової екскреції натрію з усуненням асциту. Однак портосистемні хірургічні шунти пов'язані з дуже високою інтраопераційною смертністю та високою поширеністю хронічної енцефалопатії протягом періоду спостереження 23-25. Через ці ускладнення цей тип шунтування не став стандартним методом лікування тугоплавкого асциту.

Шунт від LeVeen

У дослідженнях, що порівнювали LeVeen з евакуаційним парацентезом, пов'язаним з експансією з альбуміном, було встановлено, що обидва типи лікування є ефективними у мобілізації асциту. Протягом подальшого спостереження LeVeen виявився ще більш ефективним у боротьбі з асцитом, з меншою кількістю госпіталізацій до асциту та меншою потребою в діуретиках 30,31. Однак загальний час госпіталізації був дуже подібним, і ймовірність виживання в середньо-довгостроковій перспективі була однаковою у 2 групах 30,31. Через високу частоту обструкції протеза, можливий розвиток дуже серйозних ускладнень, відсутність переваг з точки зору виживання та існування альтернативного терапевтичного варіанту (повторний парацентез), пристрій LeVeen наразі не рекомендується для лікування.

Пересадка печінки

У хворих на цироз печінки розвиток тугоплавкого асциту є ускладненням запущених стадій захворювання, і тому цих пацієнтів слід обстежити на предмет трансплантації печінки. При середній виживаності 70–80% через 5 років трансплантація печінки значно перевищує 20% виживаності нетрансплантованих хворих на цироз із асцитом. Кілька досліджень у хворих на цироз печінки продемонстрували наявність певних параметрів, значною мірою пов'язаних із порушеннями кровообігу та гемодинаміки, пов'язаних із поганим прогнозом у середньо-короткостроковій перспективі 33,34. Ці параметри:

1. Зниження виведення води нирками (об’єм сечі 2. Розведена гіпонатріємія (натрій у сироватці крові 3. Гіпотонія (середній артеріальний тиск 4. Зниження клубочкової фільтрації).

5. Помітна затримка натрію в нирках (натрій у сечі ПОРАДИ: ОПИС І ІСТОРІЯ

Історія TIPS починається наприкінці 1960-х років, коли Рёш ввів ідею внутрішньопечінкового анастомозу в медичну сферу. Однак перше клінічне застосування ТІПС було на початку 1980-х років 36,37, а його застосування в клінічній практиці розвинулось у 1990-х роках. В основному застосовується при лікуванні хворих на цироз печінки із кровотечами через розрив варикозу стравоходу, рефрактерний до медичного та ендоскопічного лікування 38-42. Технічні вдосконалення та пошук нових терапевтичних варіантів у галузі портальної гіпертензії послідовно змусили оцінювати ПОРАДИ для лікування ускладнень, пов’язаних із порушенням функції нирок, характерних для цих пацієнтів, таких як рефрактерний асцит та гепаторенальний синдром.

Технічно ТІПС - це бічний бічний порто-кавальний анастомоз, який через печінкову паренхіму повідомляє ворітну вену з надпечінковими венами, тим самим знижуючи трансгепатичний тиск і, отже, портальний тиск. Протез можна помістити через шкіру під місцевою анестезією. Крім того, його розміщення не змінює анатомії порталу, що є великою перевагою у пацієнтів, які є кандидатами на трансплантацію печінки. Однак існує багато ускладнень, які можуть виникнути через розміщення шунта. .

Серед негайних ускладнень найбільш серйозною є внутрішньочеревна кровотеча через прокол капсули печінки. На щастя, більшість епізодів внутрішньочеревної кровотечі самообмежені і не загрожують життю 44. Іншими ускладненнями є розвиток серцевої недостатності (внаслідок збільшення венозного повернення та характерних для пацієнтів із порушеною функцією серця), розвиток сепсису та погіршення функції печінки, останні два особливо у пацієнтів із запущеним захворюванням печінки (дитина С) .

Серед пізніх ускладнень найважливішим є розвиток печінкової енцефалопатії та шунтової обструкції/стенозу. Печінкова енцефалопатія, яка проявляється приблизно у 30% пацієнтів під час спостереження (частота, яка вища у пацієнтів з печінковою енцефалопатією до ТІПС і старше 60 років), є однією з основних проблем для цих пацієнтів, і часто навряд чи оборотні за допомогою стандартних процедур. Шунтова обструкція/стеноз із частотою 60-70% на рік є найчастішим ускладненням у подальшому спостереженні і вимагає госпіталізації пацієнтів та ревізії протеза. Нові типи протезів ("криті шунти") перебувають на стадії оцінки з метою зменшення частоти обструкції/стенозу шунта і, таким чином, поліпшення клінічного управління та якості життя цих пацієнтів 2 .

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ І РОЛЬ ПОРАД

Протягом останніх 50 років було проведено численні дослідження, які намагалися пояснити утворення асциту у хворих на цироз печінки і, більш конкретно, виявити патофізіологічну взаємозв'язок між утворенням асциту та порушеннями функції нирок, підвищеною активністю ендогенних вазоактивних систем та гіпердинамічний кровообіг, характерні висновки цих пацієнтів.

Наприкінці 1980-х років була розроблена теорія «розширення артеріальних судин», яка в даний час є найбільш широко прийнятою для пояснення патогенезу асциту при цирозі 46 .

У цьому контексті TIPS діє на механізми, відповідальні за гемодинамічний розлад, зменшуючи портальний тиск. Відновлення ефективного обсягу плазми викликає дезактивацію вазоактивних систем, що викликає збільшення ниркової перфузії, клубочкову фільтрацію та більшу ниркову елімінацію натрію, що дозволяє полегшити контроль асциту (рис. 1).

Рис. 1. Патогенез асциту та гепаторенального синдрому.

Теоретично ТІПС, який діє на механізми, що викликають утворення асциту, є більш визначеним методом лікування, ніж повторна евакуація парацентезу. Крім того, за рахунок зниження портального тиску, TIPS також працює для запобігання іншим ускладненням портальної гіпертензії, таким як кровотеча через розрив варикозно-шлунково-стравохідного варикозу 48-54 та гепаторенальний синдром 55 .

ПОРАДИ ТА ВОГНЕЗМАТНИЙ АСЦИТ

Наприкінці вісімдесятих та протягом дев'яностих років пошук нових терапевтичних стратегій для лікування ускладнень портальної гіпертензії, а також докази того, що у пацієнтів із кровотечами через варикоз стравоходу, які отримували портосистемні шунти, індукований діуретиками натріурез зростав і асцит зменшився або навіть зник, інтерес 64 гепатологів до ТІПС збільшився. Численні автори почали оцінювати його застосування у хворих на цироз печінки з рефрактерним асцитом. Хоча багато досліджень було опубліковано з цією метою, більшість включали малі та неоднорідні серії пацієнтів і не включали контрольну групу лікування 56,57,60,65,66. Однак, завдяки своїй ефективності в боротьбі з асцитом, TIPS став широко використовуваним лікуванням у дев'яностих роках для лікування пацієнтів з рефрактерним асцитом, хоча не було надійних наукових доказів переваг перед стандартним лікуванням (евакуатори парацентезу плюс розширення плазмового обсягу ).

Сьогодні інформація про роль TIPS у лікуванні хворих на цироз печінки з рефрактерним асцитом базується головним чином на 4 рандомізованих контрольованих дослідженнях, які порівнюють TIPS та лікування з повторним терапевтичним парацентезом (ПТ) плюс розширення плазми з альбуміном 57,67-69 .

1. У першому дослідженні Lebrec et al 67 рандомізували серію хворих на цироз печінки з рефрактерним асцитом; 10 лікували TIPS, а 12 PT і альбумін. TIPS був більш ефективним, ніж TST, для контролю асциту, але лише у пацієнтів класу дитини (не Child C). Крім того, а) сприятливий ефект при лікуванні асциту у пацієнтів дитини В не відображався у кращій середньо-довготривалій виживаності, яка, хоча і не досягнувши статистичної значущості, була вищою у пацієнтів, які отримували ПТ, і б) таким чином, у пацієнтів класу C дитини смертність була вищою у пацієнтів, які отримували TIPS, із статистично значущою різницею між 2 групами. Крім того, частота енцефалопатії була вищою у пацієнтів, які отримували TIPS, ніж у пацієнтів, які отримували PT (20% проти 0%, відповідно). Основною вадою цього дослідження є невелика кількість пролікованих пацієнтів, особливо пацієнтів із класом С дитини (3 у "групі TIPS" і 4 у "групі PT"), що не дозволяє зробити подальших висновків.

3. Нещодавно Ginés et al 55 рандомізували 70 хворих на цироз печінки з рефрактерним асцитом (по 35 у кожній групі лікування). TIPS виявився більш ефективним, ніж TST, для контролю асциту, з меншим числом рецидивів та меншою частотою розвитку гепаторенального синдрому під час спостереження. Однак виживання без трансплантації на 1 та 2 роки статистично не відрізнялося між 2 групами: відповідно, 41 та 26% у пацієнтів, які отримували TIPS, проти 35 та 30% у тих, хто отримував PT. Крім того, частота вираженої енцефалопатії була вищою в групі «TIPS» (60% проти 35% у пацієнтів, які отримували ПТ).

4. Нарешті, в останньому опублікованому дослідженні Sanyal та співавт. 69 включали 109 пацієнтів з цирозом та рефрактерним асцитом (52 з TIPS та 57 з PT). TIPS перевершував лікування PT при контролі асциту. Однак не було значної різниці ні у виживанні без трансплантації (66% проти 67%), ні в загальному часі госпіталізації під час спостереження. Крім того, частота енцефалопатії була вищою у пацієнтів, які отримували TIPS (38%), ніж у пацієнтів, які отримували PT (21%) (p = 0,058).

Частота шунтової обструкції/стенозу була високою у всіх дослідженнях, між 30% і 45% пацієнтів, які отримували TIPS 55,67,68 .

Крім того, медичні витрати на лікування ТІПС були вищими, ніж передбачала стандартна терапія терапевтичним парацентезом та альбуміном 55, і, схоже, лікування ТІПС не пов'язане з кращою якістю життя пацієнтів порівняно з тими, хто лікувався ПТ 69 .

У таблиці II представлені основні результати 4 рандомізованих та контрольованих досліджень щодо лікування хворих на цироз печінки з рефрактерним асцитом із використанням повторних ТІПС та ПТ.

1. TIPS є більш ефективним, ніж лікування при повторному евакуаційному парацентезі при лікуванні пацієнтів з рефрактерним асцитом, тобто у профілактиці рецидивів асциту. Це також знижує ризик розвитку гепаторенального синдрому, одного з ускладнень цирозу з найгіршим прогнозом.

2. Це пов’язано з високою частотою обструкції/стенозу шунта, ускладненням, яке вимагає частих інвазивних маневрів, щоб протез працював.

3. Це пов’язано з високою частотою печінкової енцефалопатії.

4. Здається, це не покращує якість життя пацієнтів порівняно з тими, хто отримує стандартну медичну терапію.

5. Ваші витрати значно більші.

6. Лікування ПОРАДАМИ не пов’язане з кращим виживанням.

Тому сьогодні виглядає розумним зарезервувати цей терапевтичний варіант для пацієнтів із відносно збереженою функцією печінки, за оцінкою балів Шунта за Чайлдом-П'ю) .

Ми можемо зробити висновок, що повторний евакуаційний парацентез, пов’язаний з експансією альбуміном, сьогодні є вибором лікування рефрактерного асциту у хворих на цироз. Лікування ТІПС слід розглядати у випадках, коли пацієнти потребують дуже частої евакуації парацентезу (більше 3 разів на місяць) або у випадку відсутності ефективності повторного парацентезу, як у пацієнтів із септичним асцитом через спайки очеревини.