Факти експертів вказують на велике значення фізіологічно функціонуючого статевого циклу, розлад якого може спричинити фундаментальні зміни в різних метаболічних подіях в організмі жінки. Ці зміни можуть бути викликані декількома впливами. До найбільш інтенсивних можна, безсумнівно, віднести наслідки патологічної дії інших компонентів ендокринної системи.
Вступ до випуску
Відомо, що естрогени відіграють дуже важливу роль у низці фізіологічних процесів, при цьому вплив на репродуктивну систему та сексуальну поведінку є найбільш фундаментальним. Тим не менше, їх зв'язок із перебудовою кісток або, наприклад, серцево-судинною системою тощо, також відомий. Біологічно активною речовиною є 17-бета-естрадіол, ефекти якого в основному опосередковуються рецепторами естрогену (ЕР). Відповідно до діючої класифікації, крім ядерних рецепторів естрогену, виділяють пов'язані з G-білками ER та окремі ядерні рецептори (ERR).
Ми виділяємо 2 типи рецепторів естрогену, ER-альфа та ER-бета. ER-бета-рецептори знаходяться в протокових, часточкових та стромальних клітинах молочної залози, тоді як ER-альфа регулюються вниз у пухлинах. При раку простати виявлена позитивність для обох підтипів рецепторів естрогену.
Спостереження за вищою частотою серцево-судинних подій у жінок у постменопаузі та, навпаки, нижчою частотою у жінок, які замінюють ЗГТ, свідчить про кардіопротекторні ефекти естрогенів. Естрогени сприятливо впливають на ліпідограму, тонус гладких м’язів судин та рівень фібриногену. Навпаки, дефіцит естрогену супроводжується розвитком остеопорозу, що підтверджує важливість ER в кістці як в остеокластах, так і в остеобластах. Делеція гена ER-альфа призводить до помітних аномалій скелета, що характеризуються зниженням щільності кісток і уповільненим ростом поздовжнього кістки.
Як ER-альфа, так і ER-бета знаходяться в центральній нервовій системі, причому перший тип переважно локалізується в таламусі, а другий - у супрахіазматичному ядрі, паравентрикулярному ядрі, гіпоталамусі, чорній речовині, мозочку та корі. На різних моделях тварин естрогени описуються як захисні проти багатьох токсинів, ішемії або розсіяного склерозу. Наприклад, їх дефіцит пов’язаний з можливим розвитком хвороби Альцгеймера або Паркінсона.
Рецептори альфа-типу присутні в жировій тканині, адипоцитах. Естрогени знижують апетит, сприяють ліполізу та протидіють резистентності до інсуліну.
Деякі ендокринологічні причини аменореї
Ми говоримо про вторинну аменорею у разі неявки менструації протягом 3 місяців у жінки, яка раніше стихійно менструювала. Окрім фізіологічних форм вторинної аменореї у разі вагітності, лактації, постменопаузи, ми також знаємо ятрогенну аменорею, спричинену фармакологічними препаратами різних груп. Ми також знаємо про вторинну патологічну аменорею, представлену кількома причинами.
З ендокринологічної точки зору це можуть бути порушення:
- на рівні яєчників, наприклад передчасна атрофія фолікулярного апарату або гормонально активні пухлини яєчників,
- на рівні гіпофіза зі зникненням вироблення гонадотропіну, відповідно їх перевиробництво внаслідок пухлини тощо,
- на рівні стебла гіпофіза під час травматичної травми,
- на рівні гіпоталамуса - гіпердомапінергічний або гіподопамінергічний тип.
Особливі випадки патологічної вторинної аменореї включають:
- порушення роботи щитовидної залози, надниркових залоз, які зазвичай модифікують функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи, а андрогени також можуть мати прямий вплив на яєчник,
- Синдром PCO/гіперадрогенний синдром, при якому беруть участь як яєчникові, так і екстраваріальні фактори,
- збільшення виробництва або зменшення деградації естрогенів на периферії у разі ожиріння або цирозу печінки,
- гормонально активні пухлини яєчників і надниркових залоз.
Вторинна аменорея - це не просто косметична справа. Гіпоестринний стан створює ризик розвитку остеопорозу. Гіперестриновий стан створює ризик дисфункціональної кровотечі. Завжди потрібен точний діагноз, заснований на лабораторній оцінці ендокринологічного статусу. Далі слід адекватне лікування, проста диспансеризація прийнятна лише у рідкісних випадках.
Захворювання щитовидної залози, розлади гіпоталамусу та гіпофіза, гіпрепролактинемія, гіперандрогенний синдром також повинні враховуватися при діагностиці менструальних розладів.
Хвороби щитовидної залози
Пацієнтам з передчасним або відстроченим настанням менархе також слід проводити діагностику щодо можливого захворювання тиреоїд. З ендокринологічної точки зору ці захворювання є найпоширенішою причиною порушення менструального циклу у фертильному віці. Тому важливо запитати про раніше виявлені гормональні дисбаланси, особливо гормони щитовидної залози, або провести лабораторні дослідження з акцентом на вироблення регуляторних гормонів щитовидної залози та гіпофіза, таких як ТТГ, fT3, fT4.
Гіпотиреоз викликає більш ранній початок статевого дозрівання, а також скорочення менструального циклу з подовженням часу кровотечі. Зниження вироблення гормонів щитовидної залози часто пов’язане із симптомами гіперменореї, менорагією та болісними епізодами менструації.
З іншого боку, гіпертиреоз може затримати початок статевого дозрівання або симптоми оліго до аменореї. Всі ці наслідки можуть мати великий вплив на народжуваність. При гіпертиреозі базальна температура підвищується протягом усього циклу, і, отже, різниця між температурами в першій та другій фазах циклу може бути дуже невеликою. На відміну від них, гіпотиреоз зменшується.
Гіпоталамічні та гіпофізарні розлади
Це групи захворювань, що включають органічні ураження гіпоталамуса, такі як ольфактогенітальна дисплазія або аутосомно-рецесивний вроджений дефект гіпоталамуса при синдромі Лоуренса-Мун-Бідля.
Так звані аменорея після прийому таблеток виникає приблизно у 2% жінок після припинення комбінованої гормональної контрацепції. Основою є, мабуть, тривале пригнічення гіпоталамо-гіпофізарного стану. Синдром Шихана викликаний ішемією передньої частки гіпофіза і характеризується дефіцитом усіх його тропічних гормонів.
Краниофарінгеоми проявляються також аменореєю через тиск на ніжку гіпофіза. Аденоми, що секретують АКТГ, індукують симптоми гіперпродукції глюкокортикоїдів, пов’язаних з ановуляцією. А також аденоми з перевиробництвом СТГ або ТТГ, що часто асоціюється з гіпепролактинемією.
Гіперпролактинемія
Вироблення пролактину, що секретується аденогіпофізом, тонічно пригнічується за рахунок зворотного зв’язку дофаміну та ультракороткого випромінювання. Його виробництво додатково пригнічується гістаміном. Підвищений рівень пролактину пов'язаний з аменореєю і може проявлятися галактореєю. Це веде головним чином до пригнічення функції статевих залоз як у жінок, так і у чоловіків. Оскільки гіперпролактинемія супроводжується гіпестризмом, вона також виявляє типові прояви гіпоестризму, такі як сухість піхви, атрофічний вагінальний епітелій, втрата слизу шийки матки тощо.
Зазвичай незначне підвищення концентрації пролактину в сироватці крові пов’язане з ановуляторними циклами та лютеїновою недостатністю або стерильністю.
Гіперандрогенний синдром (СПКЯ)
Це найпоширеніша ендокринопатія у жінок дітородного віку. Це найчастіша причина ановуляторної стерильності, порушення менструального циклу, але також і збільшення волосся. Захворювання супроводжується багатьма ендокринними та метаболічними порушеннями, які є відомими факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань та діабету 2 типу. Розвиток лабораторних методів дозволив виявити ці відхилення. Характерною лабораторною знахідкою є підвищений рівень ЛГ та підвищений коефіцієнт ЛГ до ФСГ.
Згідно з теорією первинного розладу стероїдогенезу яєчників та надниркових залоз, основним розладом є перевиробництво андрогену як в яєчнику, так і в надниркових залозах.
У випадку з теорією первинного порушення метаболізму інсуліну це синергетичний ефект інсуліну з ЛГ на синтез андростендіону. На додаток до периферичної резистентності до інсуліну, підвищена секреція клітин підшлункової залози та зниження кліренсу печінкового інсуліну, ймовірно, будуть задіяні в результаті гіперінсулінемії.
Надмірна вага та ожиріння часто є причиною резистентності до інсуліну. Надмірна вага визначається як ІМТ від 25 до 30 кг/м2. Ожиріння визначається як ІМТ вище 30 кг/м2. Ановуляторне безпліддя чітко пов'язане з ІМТ, що перевищує 25 кг/м2. Багато жінок із надмірною вагою мають резистентність до інсуліну, і, як правило, усі жінки, які страждають ожирінням, мають резистентність до інсуліну. Багато досліджень вказують на те, що жінки із СПКЯ та ожирінням покращили чутливість до інсуліну, знизили рівень тестостерону та повернулися до регулярного овуляторного циклу після схуднення. Втрата ваги на 7-10% часто є ефективною. Досягнення ІМТ від 20 до 25 кг/м2 є оптимальною метою для досягнення нормального овуляторного циклу. Метформін, який використовується для лікування СПКЯ, значно зменшує вагу. Лікування інсуліном та інші антигіперглікемічні засоби, такі як глібурид, хлорпропамід, піоглітазон та розиглітазон, пов’язані із збільшенням ваги.
Зміна ваги та стресові ситуації
Зі зменшенням ваги частота або амплітуда імпульсів ЛГ, можливо ФСГ, зменшується. Порушення циклу виникають у значенні від оліго до аменореї. Проста втрата ваги пов’язана із змінами секреції ЛГ.
Основним психогенним захворюванням є нервова анорексія. Нормальних коливань секреції ЛГ немає. Периферична конверсія гормонів щитовидної залози зміщується на користь неактивної форми Т3. Спостерігається збільшення кортизолу та зменшення катехоламінів.
Надмірні фізичні навантаження призводять до подібних змін функції гіпоталамуса, як втрата ваги. Це адаптивна реакція організму на високі енергетичні потреби. Безпосередньою причиною аменореї є зменшення імпульсної секреції гонадоліберину. Це супроводжується зниженням рівня ЛГ та естрадіолу.
В умовах стресу генератор імпульсів гонадоліберину пригнічується кортиколіберином. Пролактин зростає як при хронічному, так і при гострому стресі, при цьому стрес до 83% супроводжується аменореєю.
Висновок
Порушення ендокринної регуляції може суттєво вплинути на статевий цикл жінки. У переважній більшості випадків результатом є симптоми стерильності та безпліддя. Сучасні лабораторні методи надають діагностичні можливості, завдяки яким можна запобігти цим різким наслідкам для здоров’я. Широкий спектр доступних лабораторних досліджень є основою точної диференціальної діагностики та подальшої погоджувальної допомоги таким хворим.