Ключові висновки

  • Дисфункцію Одді-сфінктера (ОС) можна визначити як суму захворювань жовчних шляхів та підшлункової залози, спричинених функціональними та органічними порушеннями дренажу ОС.
  • Дисфункція жовчного міхура (ЕХЗ) визначається як будь-яке функціональне захворювання, при якому основним збудником є ​​розлад наповнення жовчного міхура або скоротливість.
  • Пацієнтів з OSD можна розділити на три підгрупи на основі клінічної картини, лабораторних ознак та результатів тесту ERCP: OSD I. (остаточне OSD), OSD II. (ймовірно OSD) та OSD III. (можливе екранне меню).
  • Попередні тести, гепатобіліарна сцинтиграфія, ендоскопічна манометрія ОС та MRCP у поєднанні з введенням секретину рекомендуються для діагностики розладів Сфінктера Одді та моторики жовчного міхура.
  • Ендоскопічна сфінктеротомія (EST) - загальновизнаний і застосовуваний метод лікування пацієнтів з ІС групи І та пацієнтів з підвищеним базальним тиском ОС під час манометрії ОС.
  • На додаток до звичайних протисудомних засобів для лікування OSD, донори оксиду азоту (нітрогліцерин, молсидомін), блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, пінаверин бромід), інгібітори фосфодіестерази (теофілін), агоністи бета-2-рецепторів (сульфат тербутатину) та холінергічні інгібітори (атропін, бускопан) може бути зроблена спроба.
  • На додаток до традиційних спазмолітиків, холецистектомія може бути рішенням для лікування дисфункції жовчного міхура при синдромі безболісного жовчного болю.

Скарги, пов’язані зі сфінктером Одді

Одночасно з анатомічним відкриттям Одді-сфінктера (ОС) виникла теоретична можливість того, що його аномальна функція може спричинити скарги на черевну порожнину, спазми жовчі та наслідки захворювань жовчної протоки (холангіт, обструкція жовчних проток) та підшлункової залози (панкреатит).

одді

Зростаюче вивчення патомеханізму функціональних гастроентерологічних захворювань також революціонізувало класифікацію та діагностику порушень моторики жовчних проток. Рим III. за консенсусом, т. зв функціональна група симптомів болю в жовчі, що триває більше 3 місяців, за своєю суттю схожа на напад жовчнокам’яної хвороби, починаючи після жирних або більших прийомів їжі, під правою дугою ребра та надчеревній області, можливо, іррадіюючи в спину та лопатки, пов’язана з нудотою або блювотою, а іноді головний біль охоплює біль без наявності жовчнокам’яної хвороби або інших органічних захворювань жовчовивідних шляхів.

Рим III. консенсусом До додаткових особливостей функціонального жовчного болю належать: періодичний біль жовчного типу, перерваний періодами по кілька днів без скарг, що триває більше 30 хвилин, континуальний тип після поступового посилення і досить сильний, щоб перервати щоденну діяльність пацієнта або надзвичайну ситуацію, щоб виправдати візит до лікарні. . Він також характеризується тим, що біль не знімається при дефекації; зміна положення тіла не впливає; не припиняє прийом антацидів; нарешті, органічна хвороба це не пояснює.

Епідеміологія та визначення

Хвороби, пов’язані з функціональним болем у жовчі, можна клінічно розділити на дві основні групи: функціональні захворювання жовчного міхура та функціональні захворювання сфінктера Одді (ОС). Дисфункцію Одді-сфінктера (OSD) можна визначити як суму жовчних та підшлункових захворювань, спричинених функціональними та органічними порушеннями дренажу ОС, тобто ми можемо розрізнити захворювання, спричинені первинною дисфункцією сфінктерів жовчних та підшлункових залоз, зазначивши, що це практично в природі, оскільки перераховані розлади часто проявляються разом у клініці. Дисфункція жовчного міхура (ЕГД) визначається як сукупність захворювань, при яких первинним збудником є ​​розлад наповнення жовчного міхура або скоротливість.

Порушення функції жовчного міхура на додаток до клініки синдрому безболісного жовчного болю, у нього може бути діагностовано зменшення або відсутність наповнення жовчного міхура або зниження, можливо, аномально підвищеної скоротливості. На цій підставі можна розрізнити гіпокінез жовчного міхура, гіперкінез та дискінез. При систематичному обстеженні холецистектомізованих пацієнтів із симптоматикою, що відповідає невиділеній функціональній групі жовчі, автори виявили частоту захворювань на серцево-судинні захворювання 9% (41/451 пацієнт) та американських авторів - 11% (47/431 пацієнт).

Вас також можуть зацікавити ці статті:

У матеріалі пацієнта з постхолецистектомічним синдромом, попередньо детально вивченому та відібраному для виключення органічних захворювань, частота захворювань на серцево-судинну хворобу може сягати 51-68%, за даними Sherman et al. Частота функціонального болю в жовчі середній популяції з неушкодженим безкам’яним жовчним міхуром становить близько 15/1000 жителів, при співвідношенні чоловіків і жінок майже 1: 4.

Класифікація

Спрощений поділ, вперше використаний Toouli et al., Відокремлює дві основні групи в OSD. З одного боку, стеноз ОС, який відноситься до форми захворювання, при якій більш високий базальний тиск (тобто звуження) ОС викликається органічними причинами, такими як запалення та рубцювання після проходження каменів у жовчному міхурі, фіброз, анатомічний варіант (аномальний панкреатикобіліарний перехід), а також гіперплазія гладких м’язів або гіперплазія гладких м’язів.

З іншого боку, дискінез ОС, при якому порушення руху ОС є нервовим розладом, тобто результат нервово-м’язової координації та суто функціонального походження. Класифікація, запропонована Варро та Лоновічем, згідно з якою OSD можна розділити на три стадії залежно від часового перебігу захворювання, добре відома і широко поширена в Угорщині. На початкових стадіях захворювання воно є гіперчутливим

Третя класифікація, в основному запроваджена американськими робочими групами (Хоган, Гінен та Шерман), заснована на клінічній картині та результатах дослідження ERCP, набула широкого поширення в міжнародній літературі, а тому є добре застосовною у повсякденній практиці. Відповідно до цього, пацієнтів з OSD можна розділити на три підгрупи на основі клінічної картини, лабораторних ознак та результатів тесту ERCP.

Три підгрупи:

  • OSD I. (остаточне OSD),
  • OSD II. (ймовірно OSD),
  • OSD III.

OSD жовчного типу I включає пацієнтів, у яких, крім болю в животі типу жовчі, профілактичні лабораторні дослідження показали ознаки аномальних порушень функції печінки (принаймні вдвічі більше норми GOT або ALP) принаймні двічі, і ERCP розширення жовчовивідних шляхів (12 мм або ширше протоки холедоха) та тривалі контрастні виділення (більше 45 хвилин після наповнення), що не пояснюється органічним захворюванням.

Біліарний тип OSD II. Пацієнти, які мають принаймні один із діагностичних критеріїв, детально описаних вище, на додаток до болю в животі типу жовчі.

OSD біліарного типу III. у пацієнтів I групи спостерігаються лише болі в животі типу жовчного типу, а перелічені вище об’єктивні діагностичні критерії рівномірно відсутні. За аналогією з останньою класифікацією доцільно замінити діаметр холедоха, виміряний під час ERCP, на MRCP, а час кліренсу контрасту ERCP на HIDA, тим самим уникаючи непотрібного та інвазивного тестування ERCP у наших функціональних пацієнтів за допомогою неінвазивної системи оцінок.

Етіологія, патогенез

ЕГД обумовлена ​​функціональною обструкцією (спазмом) кишкової протоки та/або ОС у постпрандіальний період, що, ймовірно, пов’язано з різницею в чутливості до ЦСК жовчного міхура та шиї та ОС. В результаті, в залежності від різної чутливості CCK, жовчний міхур може реагувати некоординованим (асиметричним) скороченням, з одного боку, а скорочення жовчного міхура проти закритої ОС викликає підвищення тиску в жовчних протоках за наявності обструктивної дисфункції жовчі. фракція викиду EHEF 35%), звичайно, сильно залежить від досліджуваної контрольної сукупності та якості та дози використовуваного стимулу. У разі підозри на беземенний біль у жовчі при ЕГД, введення тієї ж дози CCK або аналога CCK слід повторити після попередньої обробки нітрогліцерином (1 таблетка нітроміну сублінгвально). Для ЕХД характерно, якщо реакція скорочення ЕГ нормалізується після одночасного прийому аналогу CCK та нітрогліцерину, а пацієнт не мав попередніх спазмів живота, спричинених CCK.

Терапія

EST - загальновизнаний і застосовуваний метод лікування пацієнтів з ЕМС І групи та пацієнтів з підвищеним базальним тиском ОС під час манометрії ОС. У наших пацієнтів із самопідтвердженим OSD показники болю в животі значно зменшились через місяць після втручання та були додатково покращені на три- та шестимісячному контролі відповідно.

Хоча рестеноз сосочка Ватера розвивається у 5-10% випадків через 1-5 років після ЕСТ із повторними скаргами жовчі, це зазвичай можна вирішити ендоскопічно шляхом повторного додаткового розрізу папілотомії або дилатації балона, але в деяких випадках може знадобитися прогресуюче жовчне стентування. Манометрія не є обов’язковою для пацієнтів з І групою OSD, і у цій групі пацієнтів слід негайно проводити ERCP та EST.

OSD II. Для того, щоб встановити показники ЕСТ у пацієнтів цієї групи, манометрію ОС слід виконувати спочатку відповідно до прийнятих на сьогодні вказівок, тому доцільно направляти цих пацієнтів у центри, які мають досвід манометричних досліджень. OSD III. По-перше, інвазивні обстеження (ERCP, манометрія ОС) не є виправданими і їх слід уникати пізніше, хоча б лише через очікуваний високий рівень ускладнень (пост-ERCP та постманометричний панкреатит 20-30%). Пацієнтам останньої групи може бути рекомендовано переосмислення діагнозу та, можливо, неінвазивна рекласифікація через 3-6 місяців прийому ліків, бажано протягом періоду скарги.

Ендоскопічний для пацієнтів з ПКС лікар піддає свого пацієнта найбільшому ризику, якщо він не надто обстежує пацієнта з переважно об'єктивними симптомами без надмірного впливу потенційно смертельних ускладнень інвазивного обстеження, ERCP, EST, а потім ускладнень панкреатиту після ERCP. З рутинним використанням профілактичних стентів підшлункової залози, які набули все більшого поширення в останні роки, ризик розвитку панкреатиту після ЕСТ значно зменшився в групі OSD. Короткочасна ефективність місцевого введення ботулотоксину та балонна дилатація ОС також була описана як альтернатива EST.