Порушення тазових вен у жінок внаслідок варикозного розширення тазу. Лікування емболізацією. Короткий перегляд

De Gregorio MA 1, Guirola JA 1, Serrano-Casorran C 1, Urbano J 2, Sanchez-Ballestin M 1, Álvarez-Arranz E 1, Guerrero J 1, Sierre S 3

1 Дослідницька група з малоінвазивних методів (GITMI). Університет Сарагоси, Іспанія.

2 Блок інтервенційної радіології. Лікарні Vithas, Мадрид, Іспанія.

3 Університетська лікарня Austral, Буенос-Айрес, Аргентина

Автор-кореспондент: [email protected]

DOI: 10.30454/2530-1209.2020.1.6

Отримано: 10 листопада 2019 р

Прийнято: 25 січня 2020 р

Доступно в Інтернеті: 27 квітня 2020 р

Ключові слова: Тазовий застійний синдром, емболізація, варикозне розширення тазу

Ключові слова: Тазовий застійний синдром, емболізація, варикоз тазу

Перегляд

Тазовий синдром застійних явищ (СПК), який в даний час входить до «розладів тазових вен у жінок (mDVD) внаслідок варикозного розширення вен тазу» 1, є патологічним станом, яким страждає значний відсоток жінок, і він, як правило, характеризується болем у животі, що триває в не менше 6 місяців. Існують різні типи лікування, але найпоширенішим є емболізація варикозного розширення вен таза. Ми представляємо невеликий огляд цієї теми та пропонуємо свій майже 20-річний досвід із понад 500 пацієнтами. Емболізація варикозного розширення тазу представляється безпечним та відносно ефективним лікуванням для переважної більшості жінок.

Синдром застійних явищ таза (SCP), який в даний час входить до «розладів тазових вен у жінок (PVDw) внаслідок варикозного розширення вен тазу», є патологічним станом, який страждає важливий відсоток жінок, який зазвичай характеризується болем у животі, що триває щонайменше 6 місяців . Існують різні типи лікування, але найпоширенішим є емболізація варикозного розширення вен таза. Ми представляємо невеликий огляд цієї теми, і ми надаємо свій досвід майже 20 років із більш ніж 500 пацієнтами. Емболізація варикозного розширення вен тазу здається безпечним та відносно ефективним методом лікування у переважної більшості жінок.

Вступ

Тазовий синдром застійних явищ (PCS), також відомий як тазова венозна некомпетентність або тазовий венозний розлад у жінок через варикоз вен тазу 1 - це стан, яким страждають деякі жінки. Це проявляється як хронічний і тупий біль у підребер’ї (більше шести місяців еволюції), який може посилюватися під час маневрів Вальсальви і зменшуватися або навіть зникати при пролежні у лежачому або лежачому спині 2 .

Незважаючи на те, що він має високу поширеність і може бути результатом різних факторів, що схильні до розвитку, в даний час це не дуже відома патологія 3. Від 15 до 30% жінок у віці від 18 до 50 років будуть представляти SCP протягом усього життя, однак цей синдром становить лише 10% -20% усіх гінекологічних консультацій. З іншого боку, лише 40% жінок з діагнозом SCP направляються до фахівців для лікування 4 .

SCP характеризується розширенням та недостатністю вен жіночого таза (яєчникових та внутрішніх клубових вен). Це призведе до високого рівня естрогену, що призведе до некомпетентних вен та ситуації стазу та ретроградного кровотоку в тазовій васкуляризації. Крім того, слабкість стінок вен малого тазу внаслідок багатоплідної вагітності визначена важливою причиною 5-9 .

Склеротерапія цих варикозних вен, що супроводжується емболізацією механічними агентами (котушками або пробками), або лише механічна емболізація є сьогодні вибором лікування.

Процедура емболізації - це проста техніка, яка досягає технічного успіху майже на 100%, як повідомляється в літературі. Поліпшення симптомів перевищує 66%, однак за 1 рік спостереження спостерігали до 7-20% рецидивів. Інші автори підтверджують 80-93% рецидивів у період спостереження від 1 до 5 років 10-17 .

Обмеженнями цього лікування, незважаючи на чудові опубліковані результати, є можливість міграції спіралей, економічна вартість і час процедури, а також доза опромінення, отримана в області малого тазу цих молодих пацієнтів 18 .

Іншими можливими недоліками цього лікування є короткий час спостереження та мізерні клінічні докази, оскільки існує декілька рандомізованих досліджень, що порівнюють різні методи лікування ПКС (хірургічне та гормональне лікування) 19-21. Крім того, нещодавно опублікована серія має невелику кількість пацієнтів і короткий період спостереження.

Венозна анатомія жіночого тазу

тазових
Рисунок 1 (A-B) A. Анатомічна схема вен статевої залози та підшкірної залози. Б. Основні шляхи втечі при гіпертонічній венозній патології. IVC: нижня порожниста вена; CIV: загальна клубова вена; РК: права нирка; ЛК: Ліва нирка. C. Малюнок ілюстративної схеми AB (Змінено з Amore MA та ін. Флебологія та лімфологія. Судинні показання. 2013,19: 1184-119623) Схема I. Основні точки витоку з тазових вен до LES.

Важливо згадати, що вени яєчників мають ефективний клапанний пристрій, що запобігає рефлюксу 17, 18, 22, 24 .

Малюнок 2 А. Флебографія правої вени яєчника (VOD). Іпсилатеральний зв’язок спостерігається з правою підшкірною веною (HDV), контралатеральною лівій внутрішній клубовій вені Великий розвиток вен круглої зв’язки (*) B. Флебографія лівої внутрішньої клубової вени (VIPI). Спостерігається контралатеральний рефлюкс до клубової вени та задньої лобкової пудендальної вени (IPPV).

Етіологія та патофізіологія

Тазовий застійний синдром є однією з причин хронічного тазового болю (ХТП) у жінок. До 10% консультацій з приводу ХПН мотивовано синдромом застійних явищ таза (СПК). Можливі причини SCP включають варикозне розширення вен тазу, мультипаритетність, ожиріння, естрогенні фактори та анатомічні відхилення 7, 25. Судинні аномалії, пов'язані з варикозним розширенням тазу, а отже, і з ПКС, викликають труднощі при венозному поверненні: ретроаортальна ліва ниркова вена, стиснення лівої ниркової вени між аортою та верхньою брижовою артерією (синдром "горіхового хруща" ), здавлення лівої загальної клубової вени правою загальною клубовою артерією (синдром Мей Турнера) або клапанна некомпетентність вени яєчника 26,27 .

Рисунок 3. Явище "Лускунчик". А. КТ з контрастом. Спостерігається значний стеноз лівої ниркової вени, здавлений верхньою брижовою артерією у її початку (червона стрілка) B. Деталізація області. Видно критичний стеноз лівої ниркової вени (червона стрілка). C. Артеріографія аорти та верхньої брижової артерії (СМА). Дуже гострий кут СМА зумовлює стиснення лівої ниркової вени. D. Флебографія, що показує стенозовану ліву ниркову вену (чорна стрілка). Ao: Аорта, SMA: верхня брижова артерія, LRV: ліва ниркова вена.

З іншого боку, існують гормональні причини, які підтверджують факт появи цього синдрому у фертильних жінок та гормональний вплив на тонус венозної стінки. У зв'язку з цим показано, що придушення аналогів медроксипрогестерону та GnRH в яєчнику покращує SCP 9,28. Нарешті, також можуть бути задіяні певні неврологічні фактори 29 .

Діагностика

Діагноз базується на симптомах, які можуть бути дуже різними як за формою прояву, так і за інтенсивністю симптомів (таблиця IV). Біль у положенні є основним симптомом, а візуальна аналогова шкала (VAS) використовується для контролю клінічного успіху. (Малюнок 4).

Рисунок 4. Візуальна аналогова шкала (VAS). VAS встановлює інтенсивність болю при діагностиці та спостереженні 30 .

У таблиці I наведені різні симптоми, які можуть виникати при синдромі скупчення тазу.

Тупий, глибокий біль

Посткойтальний біль. Диспареунія

Точкова гіперчутливість яєчників

Поперековий біль Попереково-крижова нейропатія

Вульва та вагінальне варикозне розширення вен. Геморой

Зміни гумору

Дискомфорт у сечі та прямому кишку

Варикозне розширення вен на нижніх кінцівках

Таблиця I. Найпоширеніші симптоми при SCP.

Процедура

Заходи щодо зменшення дози опромінення пацієнта важливі при роботі з прямим опроміненням геніталій у молодих і, як правило, фертильних пацієнтів. Усі пацієнти можуть бути виписані через 6 годин після процедури емболізації. Опіоїди загалом не потрібні, і НПЗЗ можна вводити у разі болю. Деякі автори обмежуються закриттям лівої осі гонад, 10 інші закупорюють обидві осі гонад 12, 33. Мало авторів (серед них і наша група) виступають за закупорку чотирьох тазових венозних осей (яєчників та внутрішніх клубових вен) 16, 33, 35. Існують навіть такі автори, як Leal Monedero 13, які радять закривати не тільки головні тазові осі, але також сполучені вени або патологічні витоки в напрямку нижньої кінцівки або сідничної області. Обґрунтування закриття чотирьох венозних осей ми базували на роботах Amore MA та ін. 2. 3. Ці автори продемонстрували тісний зв'язок осей гонад з клубовими осями, і ми вважаємо, що відкрита венозна вісь, навіть якщо вона не розширена і не вражена в контексті варикозного розширення вен тазу, може в будь-який час перезброїти закриту варикозну систему (рис. 5).

Малюнок 5. Кіт і чотири двері. Алегоричне зображення кота, замкненого в кімнаті з чотирма дверима. Лише одна відкрита дверцята дозволяє кішці врятуватися, навіть якщо інші три закриті.

Емболізаційні матеріали

Традиційно застосовували засоби емболізації (металеві котушки та пробки) із задовільними результатами. Деякі автори рекомендують використовувати склерозуючі речовини та клеї окремо або в поєднанні з цими металевими пристроями 11, 32, 35. Інші експерти пропонують використовувати ціаноакрилати типу Onix ® 36. Недостатньо досліджень, які порівнюють одні продукти з іншими, насправді немає досліджень, які б виявляли статистично значущі відмінності з точки зору клінічних результатів одного матеріалу з іншим та їх поєднань. Було зазначено, що відмінності можуть існувати з точки зору економічних витрат, складності управління, болю (як ускладнення) та рентгенологічних артефактів 35 (рис. 6).

Рисунок 6. Матеріали. А. Емболізація чотирьох венозних стволів пробками різного діаметру. B. Емболізація венозних стволів спіралями. C. КТ показує пробку в лівій гонадної вені, не викликаючи рентгенологічних артефактів. D. Великий рентгенологічний артефакт у лівій гонадній вені, утворений спіраллю.

Результати

З часу першого випадку, опублікованого Едвардсом у 1993 р., Було багато публікацій про лікування синдрому застійних явищ таза на основі емболізації варикозного розширення тазу.

На жаль, переважна більшість опублікованих праць подає мало випадків, і більшість - це ретроспективні описові дослідження, що дає їм мало наукових доказів. Використання різних методів та матеріалів покращення, лікування та клінічний успіх (симптоматичне поліпшення або лікування) коливається в межах 60-100% 11, 12, 16, 32-35. Chung MH та співавт. 12 порівняв три типи лікування у 164 пацієнтів, у яких діагностували синдром застійних явищ тазу за допомогою лапароскопії та флебографії, у яких не спостерігалося симптоматичного поліпшення, незважаючи на медичне лікування протягом 4-6 місяців. Вони були розділені на три групи: пацієнти, які отримували лише емболізацію, пацієнти, які отримували гістеректомію та оофоректомію, та пацієнти, які проходили гормональне лікування. Для вимірювання результатів використовували VAS. Емболізація - це лікування, яке більшість та найкраще контрольований біль оцінювали за цією шкалою (стор. 16, 35, ремісія симптомів перевищувала 90% з декількома випадками технічних збоїв у змиканні чотирьох осей та використанням лише металевих речовин (Таблиця II).

#Pat

Емболізація

Матеріал

Fw-up (міс)

Результати

Скультетус (17)

Білат О. В. Біл IIV

L J гаманець (13)

Загальне покращення 50

Парациальне поліпшення 40

Суковатих Б.С. (38)

D’Archambeau G (40)

L J Гаманець (33)

Повне поліпшення 64

Часткове покращення 29

Ван дер Влейтен (42)

Повне покращення 37

Часткове покращення 47

Удосконалення 89 (котушки)

Удосконалення 90 (пробки)

Автор Грегоріо М.А. (48)

Удосконалення 92 (пробки)

Таблиця II. Основні публікації про SCP, які лікуються емболізацією.

Особистий досвід

Рисунок 7. Графік, що демонструє еволюцію болю, виміряну за шкалою VAS.

Істотних відмінностей у розвитку хвороби між групою пацієнтів, у яких застосовували спіралі, не виявлено порівняно з групою, яка використовувала пробки (с.

Двадцять дев'ять пацієнтів (5,57%) з ВАС> 7 мали рецидив від 3 до 12 місяців після емболізації. З них 17 (3,20%) пройшли ангіографічний огляд та потребували компенсації деяких венозних осей. Дев'ять (1,7%) значно покращилися після емболізації.

Рисунок 8. Ускладнення при емболізації варикозного розширення тазу. A, B. Міграція пробки в легені (стрілки). C. Легенева міграція котушки. D Видалення котушки. E. Котушка.

Заключні технічні та клінічні міркування

Існує безліч судинних шляхів доступу для лікування варикозного розширення вен тазу (стегнової, променевої, плечової, підключичної та яремної вен): на наш погляд, права яремна вена пропонує ряд переваг перед іншими венами: вона дозволяє прямий доступ до вен статевих залоз, полегшує маніпуляцію з катетером (уникає кутів), до нього легко дістатися під контролем ультразвуку та стиснути (дозволяє виписувати з лікарні за години).

Висновки

Емболізація варикозного розширення таза - це безпечна та ефективна процедура. Хоча клінічних доказів недостатньо, багато досліджень продемонстрували його користь 21. Деякі автори сумніваються, чи є лікування емболізацією цього варикозного розширення вен доцільним через різні результати. Ці автори припускають, що немає однорідності ні в обробках, ні в цілях, і завдяки цьому ця різноманітність пояснюється 44. Необхідні рандомізовані дослідження для порівняння емболізації з іншими методами лікування, а також більш ефективних методів та матеріалів емболізації.