REV CHIL OBSTET GINECOL 2011; 76 (1): 15-20
ОРИГІНАЛЬНІ РОБОТИ
ПОСТІНСЕРЗІЙНИЙ ЕКОГРАФІЧНИЙ КОНТРОЛЬ ВНУТРИМАТРИННОГО ПРИСТРОЮ
Даніель Велосо М. 1, Герман Лобос А. а, Норма Алісте С. б, Карла Рохас Г. б, Пілар Гарсія М. б, Паскаль Патрік Мацлер. c
1 CESFAM Карлос Трапп і Факультет наук про здоров'я, Університет Католіка-дель-Моуле, Талька, Чилі.
комерційний інженер, CEGIS, Університет Тальки,
b Акушерки, CESFAM Карлос Трапп,
c Професор англійської мови, Інститут загальних досліджень, Університет Католіки дель Моуле, Талька, Чилі.
Вступ: Внутрішньоматкові прилади (ВМС) - це оборотні методи контрацепції, широко використовувані у світі. За підрахунками, 120 мільйонів жінок використовують внутрішньоматкову спіраль для контрацепції. Мета: Оцініть фактори ризику, які можуть бути пов’язані з неправильним введенням ВМС. Метод: 93 пацієнти із Центру сімейного здоров’я в місті Талька, Чилі. За допомогою таблиць непередбачених ситуацій були розраховані різні показники асоціації, а випадки погано розташованої ВМС порівнювались із випадками з одним або кількома виявленими факторами ризику. Результати: Виявлено частоту неправильно розташованої внутрішньоматкової спіралі 15,8%, з них 2,1% перфорація матки, 2,1% для вбудованої ВМС і 11,8% для спадної ВМС. Факторами ризику неправильно розміщеної ВМС були визначені шрам кесаревого розтину (RR: 2,31), утруднене введення (RR: 3,31) та думка про сумнівний результат (RR: 3,64) з чутливістю 73,3%. Висновки: Трансвагінальна ехотомографія є вирішальним інструментом для підтвердження правильності введення ВМС і повинна бути рутинним обстеженням за наявності будь-якого з виявлених факторів ризику.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Внутрішньоматковий пристрій, фактори ризику, трансвагінальне ультразвукове сканування
Передумови: Внутрішньоматкові пристрої (ВМС) - це оборотні методи контролю народжуваності, які широко використовуються у всьому світі. За підрахунками, 120 мільйонів жінок використовують внутрішньоматкову спіраль у якості контрацептиву. Мета: Для оцінки факторів ризику, які можуть бути пов’язані з неправильним введенням ВМС. Методи: Вибірка включала 93 пацієнтів Центру сімейного здоров'я, Талька, Чилі. За допомогою таблиць непередбачених ситуацій розраховувались різні показники асоціації, а випадки неправильно розташованої ВМС порівнювали із випадками, коли ідентифікували один або кілька факторів ризику. Результати: Ми виявили частоту 15,8% неправильно розташованої ВМС, з них 2,1% із перфорацією матки, 2,1% із вбудовуванням ВМС та 11,8% із спадною ВМС. Ми виявили наступні фактори ризику неправильно розташованої ВМС: кесарів розтин (RR: 2,31), труднощі при введенні (RR: 3,31) та думка лікаря щодо невизначеного результату (RR: 3,64) з чутливістю 73,3%. Висновки: Трансвагінальне ультразвукове дослідження є вирішальним інструментом для підтвердження правильного введення внутрішньоматкової спіралі, і його слід розглядати як рутинне обстеження, коли наявний будь-який із виявлених факторів ризику.
КЛЮЧОВЕ СЛОВО: Внутрішньоматковий пристрій, фактори ризику, трансвагінальна УЗД
ВСТУП
Внутрішньоматкові прилади (ВМС) є методами контрацепції (1), що застосовуються в дуже різній пропорції в різних країнах (2). У Чилі ним користуються близько 55% жінок, призначених до системи охорони здоров'я (3).
Внутрішньоматкова спіраль пропонує найкращий коефіцієнт економічної ефективності (4), тому вона повинна бути на першому місці серед доступних варіантів методів контрацепції (САМ) (5). Ризик запальних захворювань органів малого тазу (ПІЗ) становить 1-2 випадки на 1000 жінок на рік, подібний ризику тих, хто не вживає ВМС (6). Внутрішньоматкова спіраль не збільшує ризик безпліддя труб, позаматкової вагітності та ПІД (7). Недавні дослідження повідомили про 40% репродуктивних втрат при вагітності ВМС (8).
Найбільш широко застосовувана мідна спіраль у Чилі - T-Cu 380A, затверджена FDA (9). Механізм контрацепції дії мідних ВМС різноманітний (10), він навіть може інгібувати транспорт сперми (11).
Надмірна кровотеча та біль є несприятливими наслідками внутрішньоматкової спіралі (12), яка виникає при 1/1000 введень і може перевищувати частоту 1/100 введень (13), залежно від таких змінних, як досвід оператора, розмір та положення матки., наявність вад розвитку матки та післяпологовий або післяабортний період (14).
Напрямні Ліппеса (15) були дуже корисними для контролю правильного положення ВМС разом із рентгенографією. В даний час трансвагінальне гінекологічне ультразвукове дослідження є золотим стандартом контролю ВМС. Різні автори використовували відстань між верхнім кінцем апарату та очним дном матки, очним дном ендометрія та від ендометрія-міометрія як показники правильного положення ВМС (16,17).
Головною метою цього дослідження є оцінка факторів ризику, які можуть бути пов’язані з неправильним введенням ВМС за допомогою ультрасонографії.
ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ
У відділенні первинної медико-санітарної допомоги у місті Талька, Чилі, було проведено когортне дослідження жінок, які відповідають критеріям відбору ВООЗ та Національним нормам регулювання народжуваності Міністерства охорони здоров'я (МІНСАЛ) (18) для використання внутрішньоматкових спіралей, до яких було вставлено T-Cu 380A. Участь взяли три акушерки, уповноважені та навчені виконувати процедуру введення ВМС, а також фахівець у галузі гінекології та акушерства. Акушерка була навчена та навчена ультразвуковому контролю,
який проводив оцінки за допомогою ультразвукового апарату вагінального датчика в той же день введення. Було застосовано інструмент для оцінки факторів ризику поганої інсерції з клінічними змінними (табл. I) та ультразвуковими змінними (табл. II). Ми вважаємо правильним розташування внутрішньоматкової спіралі (in situ), коли її поздовжня гілка знаходиться повністю в порожнині ендометрія, приймаючи очне дно ендометрія як проксимальну межу, а ендоцервікс як дистальну межу, визначену як точку переходу між шаром ендометрію та ендоцервікальна лінія. Погано розташована (гетеротопна) ВМС вважалася такою, яка не відповідає цій умові, і була розділена на опущену ВМС (поздовжня гілка займає ендоцервікс більшої довжини, ніж відстань від проксимального кінця до очного дна ендометрія), вбудована (будь-яка частина пристрою проходить через ендометрій) та позаматкова або позаматкова (ВМС вийшла за межі серозної оболонки матки).
Для протиставлення незалежності або асоціації між номінальними категоріальними змінними був проведений описовий аналіз на основі таблиць непередбачених ситуацій, з урахуванням положення ВМС за допомогою ультразвуку як еталонної змінної (0 = in situ, 1 = гетеротопічна) та як змінних контрасту різні фактори ризику для клінічних та ультразвукових змінних: кількість вагінальних пологів (NPV), кількість кесаревих розтинів (NPC), номер введення (NIN), положення матки за клінікою (PUC), гістерометрична гістерометрія (HPH), думка про результат інсерція (ORI), ступінь складності інсерції (GDI), положення матки за допомогою ультразвуку (PUE), гістерометрія за допомогою ультразвуку (HPE). Визначення змінних представлено в таблиці III.
Для статистичного аналізу дані збирали в електронній таблиці та аналізували в програмі SPSS 15. Вони були організовані в таблиці подвійних записів (таблиці непередбачених ситуацій), де кожен запис представляє критерій класифікації (або категоріальну змінну). Таким чином, частота (кількість випадків) відображається у вікнах із інформацією про взаємозв'язок між двома критеріями. У таблиці IV наведені таблиці непередбачених ситуацій, де у всіх випадках змінною рядка є положення ВМС за допомогою ультразвуку (PDIUE). Квадрат Пірсона Пірсона (X 2) використовувався для вимірювання незалежності або асоціації між змінними та інтенсивністю асоціації (19). Були проаналізовані змінні з оцінкою відносного ризику з 95% довірчим інтервалом та 5% значущістю.
Всього було досліджено 93 жінки, яким було введено ВМС T-Cu 380A між березнем 2008 року та серпнем 2009 року, епідеміологічний профіль якого описаний у таблиці V. Частота неправильно розташованої ВМС відразу після введення на трансвагінальне УЗД становила 15,8%. З них частота перфорації та інкрустації ВМС у міометрії становила 2,1%. Два випадки перфорації були безсимптомними під час процедури, про які повідомлялося як про важких і з сумнівами щодо її результату: один з них залишився в міхурово-матковому просторі, відносно рубця кесаревого розтину, а інший - у задній культурі мішок. Пізніше обидва випадки були вирішені шляхом лапароскопії та кульдотомії відповідно. Дві внутрішньоматкові спіралі, вбудовані в міометрій, видаляли шляхом тяги на напрямних без ускладнень. 11,8% були частково опущені, займаючи частину ендоцервікса. З них 2 були витягнуті, оскільки більше половини її гілки було виявлено в цервікальному каналі, в решті ВМС залишили in situ (9 випадків) (Таблиця V).
Статистично значуща інтенсивність асоціації спостерігалася між положенням ВМС за допомогою ультразвуку (контрольна змінна) та думкою про результат вставки (ORI) та ступінь складності вставки (GDI), як при значенні p
Статистично значуща інтенсивність асоціації також спостерігалася між еталонною змінною та кількістю кесаревих розтинів (NPC) при значенні p
При групуванні змінних з одним або кількома статистично значущими факторами клінічної асоціації, виявленими в таблиці VI (GDI, ORI, NPC), що розглядаються як ризик для випадків PDIUE у таблиці подвійних записів, було виявлено, що у разі позитивного тесту на фактори ризику, існує 73,3% ймовірності виявлення жінок із "гетеротопною" ВМС, а при негативному тесті 92,6% вважають, що ВМС знаходиться "in situ" (Таблиця VII).
У літературі описано безліч факторів ризику перфорації матки, багато з яких без чіткого обґрунтування. У Туреччині в дослідженні Ca-liskan та співавт. (14) на вибірці 8343 жінок, які використовували TCu380A, проаналізовано численні фактори ризику, такі як паритет, попередні аборти, кесарів розтин, час введення після пологів та досвід оператора. Вона могла знайти введення як фактор ризику лише до 6 місяців після пологів. У нашому дослідженні, на відміну від роботи Каліскана, ми виявили, що попередні рубцювання на кесаревому розтині є фактором ризику для "гетеротопної" ВМС [RR: 2,31; 95% ДІ 1,24 - 4,31; р = 0,026].
У літературі не знайдено інформації про думку оператора щодо складності процедури або відчуття очікуваного результату. Є лише повідомлення про рекомендації щодо техніки та необхідної підготовки медичного персоналу (2,9,10,18), однак, ні в одному з цих досліджень думка оператора щодо процедури введення не розглядалася як фактори ризику.
У нашому дослідженні ми виявили, що найважливіші фактори ризику для «гетеротопних» ВМС залежать від думки оператора. Ступінь складності [RR 3,31; 95% ДІ 1,53 - 7,15; p = 0,008] та ступінь задоволення [RR 3,64; 95% ДІ 1,65 - 8,04; p = 0,005], повідомлений оператором про результат процедури введення, а також анамнез рубця кесаревого розтину утворюють тріаду значного ризику, з чутливістю 73,3% та негативним прогнозним значенням 92,6%, що робить виявлення цих змінних великого значення.
Ми не враховуємо як можливі змінні, введення відразу після пологів або введення до 3 місяців післяпологового періоду, оскільки ця практика є надзвичайною в нашій робочій групі.
ВИСНОВКИ
Через високу частоту гетеротопної ВМС, виявленої нашою групою (15,8%), ультразвук є для нас дуже важливим інструментом у контролі після введення ВМС, і його слід проводити регулярно. Визначення одного або декількох факторів ризику неправильно введеної ВМС, таких як попередній шрам кесаревого розтину, складна процедура введення або сумніви щодо результату процедури, робить контроль УЗД обов’язковим відразу після введення. Необхідне багатоцентрове дослідження, щоб відповісти, чи повторюються фактори ризику, визначені нашою групою, в решті мережі охорони здоров’я.
ПОДЯКИ: Автори визнають підтримку Центру сімейного здоров’я Карлоса Траппа (CESFAM) з Тальки та Центру досліджень з управління закладами охорони здоров’я (CEGIS) Університету Тальки.
БІБЛІОГРАФІЯ
1. ХТО. 2006. Інформаційний звіт про материнську смертність. Всесвітня організація охорони здоров’я, Відділ охорони здоров’я сім’ї. Женева, Італія. [Посилання]
2. d'Arcangues C. Внутрішньоматкові засоби для контрацепції у всьому світі. Контрацепція 2007; 65: 389-95. [Посилання]
3. МІНСАЛ. Життєва статистика. Міністерство охорони здоров'я Чилі. Сантьяго, Чилі: MINSAL; 2005, 83-92 с. [Посилання]
4. Асоціація професіоналів репродуктивного здоров’я. Негормональні методи контрацепції: короткий довідковий посібник для клініцистів. Вашингтон, округ Колумбія: ARHP; 2006. [Посилання]
5. Американський коледж акушерів-гінекологів. Варіанти контролю народжуваності для жінок - внутрішньоматкові пристрої (ВМС). Вашингтон, округ Колумбія: ACOG; 2007. [Посилання]
6. Стаббс Е, Шамп А. Докази є. Чому ВМС все ще не виходять? Сприйняття сімейними лікарями ризику та показання. Can Fam Physician 2008; 54: 560-6. [Посилання]
7. Gold M, Johnson L. Внутрішньоматкові пристрої та підлітки. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 464-9. [Посилання]
8. Інал М.М., Ертопку К, Озельмас І. Оцінка 318 випадків внутрішньоутробної вагітності за допомогою внутрішньоматкового пристрою. Eur J Contracept Reprod Health Care 2005; 10: 266-71. [Посилання]
9. Еванс А.Т. Посібник з акушерства. Сьоме видання. Філадельфія, Пенсільванія. Ліппінкотт Вільямс і Вілкінс, 2000; 91-9. [Посилання]
10. Alvares F, Brache V, Fernández E. Нові уявлення про спосіб дії внутрішньоматкових контрацептивних засобів у жінок. Фертил Стерил 1988; 49: 768-73. [Посилання]
11. Salamanca A, Carrillo M, Beltrán E, Clavero P. Трансвагінальна сонографічна оцінка скоротливості субендо-метріального-міометрія у жінок за допомогою внутрішньоматкового пристрою, що вивільняє мідь. Контрацепція 2008; 77: 444-6. [Посилання]
12. Фантазія Х. Варіанти внутрішньоматкової контрацепції. J Obs Gyn Neonat Nurs 2008; 37: 375-83. [Посилання]
13. Anderson K, Ride-Blomqvist E, Lindell K, Odlind V, Milson I. Перфорація з внутрішньоутробними поділами. Звіт шведського опитування. Контрацепція 1998; 57: 251-5. [Посилання]
14. Caliskan E, Oztürk N, Dilbaz BO, Dilbaz S. Аналіз факторів ризику, пов'язаних з перфорацією матки, внутрішньоматковими пристроями. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 150-5. [Посилання]
15. Ліппес Дж. Розробка пластикової петлі та інструкції щодо введення внутрішньоматкової петлі. Матеріали Першої міжнародної конференції з питань внутрішньоматкової контрацепції. Excerpta Medica Foundation 1962, Міжнародний конгрес серії 54: 69-145. [Посилання]
16. Kratochwil A. Utrachall diagnostik in der gynäkologies. Gynäkologie 1976; 9: 166-80. [Посилання]
17. Faundes D, Perdigao A, Faundes A, Bahamondes L, Petta CA. Т-подібні ВМС розміщуються у своєму положенні протягом перших 3 місяців після введення. Контрацепція 2000; 62: 165-8. [Посилання]
18. МІНСАЛ. Національні норми регулювання родючості. Міністерство охорони здоров'я Чилі. Сантьяго, Чилі: MINSAL; 2007. [Посилання]
19. Cerda J, Villarroel L. Інтерпретація тесту хі-квадрат (X 2) у педіатричних дослідженнях. Rev Chil Pediatr 2007; 78: 414-7. [Посилання]
20. Пірсон К. За критерієм того, що дана система відхилень від ймовірного у випадку корельованої системи змінних є Дачем, можна обгрунтовано вважати, що вона виникла із випадкової вибірки. Філософський журнал 1900; 50: 157-75. [Посилання]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, кв. 205, Провіденсія
Тел .: (56-2) 22350133
Факс: (56-2) 22351294