СИНДРОМ ОГІЛЬВІ. Гостра псевдообструкція товстої кишки
КИШКОВА АТРЕЗІЯ
Що таке променевий проктит?
Посттрадіаційним проктитом називають ураження прямої кишки, які виникають під час або після застосування іонізуючої променевої терапії, з метою покращення прогнозу у хворих на рак в органах малого тазу, таких як: шийка матки, простата, пряма кишка та піхва. Радіація може бути використана для зменшення місцевого навантаження на пухлину, вторгнення в сусідні органи, а в деяких випадках і зменшення розміру пухлини, щоб зробити її резектабельною, що в іншому випадку було б дуже складно для її хірургічного підходу, крім того, існував би ризик пошкодження сусідніх органів.
Променева терапія спрямована на боротьбу з місцевим злоякісним захворюванням і застосовувалась до двох великих груп, які є пацієнтами, які потребують ад'ювантного лікування після лікувальних операцій? і пацієнтам, які страждають на місцеві пухлини, які потребують ізольованого та одноразового лікування. І хірургія, і променева терапія є регіональними методами лікування. З цієї причини променева терапія може не мати великого впливу на виживання пацієнтів з метастатичними захворюваннями.
Підраховано, що 50% пацієнтів із злоякісними пухлинами малого тазу могли в якийсь момент лікуватися лікувальною або паліативною променевою терапією; Тому можливий ризик радіаційного ураження. Близько 10% пацієнтів, які отримують опромінення органів малого тазу або черевної порожнини, розвивають симптоми проктиту або коліту; з них половина демонструє очевидні ендоскопічні зображення.
Патологією, при якій найчастіше в наших умовах застосовується променева терапія, є рак шийки матки, але карциноми ендометрія та простати можна лікувати подібним чином. Методика застосування променевої терапії важлива, оскільки дуже ймовірно, що радіоактивні імплантати, які залишаються in situ протягом тривалого періоду, можуть пошкодити сусідню пряму кишку.
Не тільки доза опромінення є критично важливою для визначення ефекту тканини, але й час, протягом якого вона доставляється, також має велике значення. Іншим фактором є загальний стан здоров’я пацієнта, оскільки пацієнти з уже існуючою судинною патологією частіше страждають, головним чином атеросклерозом, високим кров’яним тиском або діабетом.
Ризик токсичності також зростає завдяки застосуванню ад'ювантної хіміотерапії, а також при поєднанні зовнішнього та внутрішньопорожнинного випромінювання через їх адитивні ефекти та особливо завдяки використовуваній техніці. Анатомічна фіксація прямої кишки збільшує сприйнятливість до травм.
Пошкодження кишечника класично відбувається в три фази:
Під час або відразу після променевого лікування настає гостра фаза. Патогенезом захворювання є ураження епітелію при мегануклеозі та еозинофілах з утворенням мікроабсцесів у криптах. Спочатку кровоносні судини в нормі, але протягом тижнів з’являються судинні ураження, що характеризуються деструктивною судинною хворобою з артеріолярними та венулярними тромбозами. Ця фаза є результатом неспецифічного запалення, спричиненого прямими радіаційними пошкодженнями. Симптоми у гострій фазі ідентичні симптомам будь-якого гострого проктиту. Вони складаються з діареї, пов’язаної з ректальним бажанням. Можуть бути пов’язані променеві ентерити з подальшою рясною діареєю.
Хронічна фаза настає через 6 - 24 місяці після променевої терапії. Облітеруючий ендоартеріїт призводить до прогресування до ішемії. За оцінками, це трапляється у 2% - 5% пацієнтів, які отримували опромінення. Гістологічно спостерігається фіброз з венулярними телеангіектазами та звуженням артеріол. Іноді з’являються гігантські багатоядерні клітини та фібробласти. Макроскопічно спостерігається виразка, звуження просвіту прямої кишки і, іноді, перфорація; ці ураження викликають кровотечу, діарею, прогресуючий проктит, що може ускладнитися свищами на сечовий міхур або піхву.
У латентній або пізній фазі ураження з’являються через кілька років або навіть десятиліть. Це пов’язано з аномаліями ДНК, які з часом призводять до нових мутацій, канцерогенезу та тератогенезу. Це означає збільшення частоти нових первинних пухлин.
Індукований радіацією проктит є патологією, яку важко впоратись, і на сьогоднішній день не вдалося встановити оптимальне лікування, яке іноді є емпіричним і часто не задовольняє пацієнта або лікуючого лікаря. Важливо індивідуалізувати кожен випадок, виходячи з клінічної картини та тяжкості травм. Лікування можна розділити на медичне, ендоскопічне та хірургічне.
У гострій фазі медикаментозне лікування є симптоматичним, включаючи догляд за діареєю, нудотою, блювотою та дискомфортом у животі або ректалі. Застосовувані протидіарейні препарати - лоперамід, діосмектит, рецекадотрил. Також можуть застосовуватися антихолінергічні, спазмолітичні або протиблювотні препарати. Дієта повинна бути без молочних продуктів та подразників, а також з низьким вмістом жиру та залишків. У деяких випадках застосовують пом’якшувачі стільця та пероральні препарати заліза, що підтверджується періодичним аналізом значення гемоглобіну. Якщо анемія виникає внаслідок кровотечі, може застосовуватися трансфузійна терапія. На щастя, хвороба є самообмеженою і в більшості цих випадків стихійно затихає.
Хронічна фаза післяпроменевого проктиту не реагує на лікування так добре, як гостра фаза. Місцеві та/або системні медичні методи лікування включають стероїдні та нестероїдні протизапальні засоби. Метою введення цих препаратів є сприяння ангіогенезу та зменшення мікросудинних уражень епітелію. Аміносаліцилові засоби, такі як салазосульфапіридин та мезалазин, пригнічують синтез вільних радикалів, що беруть участь у патогенезі захворювання.
Ендоскопічне лікування включає застосування аргонового лазера, Nd: YAG або KTP фосфату титану калію.
Операцію слід використовувати як останню альтернативу через високі показники захворюваності та смертності. Це може бути показано при рясних нерозв'язних кровотечах, кишкової непрохідності або у пацієнтів з ректовагінальним, міхурово-ректальним або міхурово-вагінальним свищем.