Чи існує ризик розвитку посттромботичного синдрому у пацієнтів з тромбозом глибоких вен? Які біомаркери можуть допомогти у відборі пацієнтів із високим ризиком?
Пацієнти та метод
Пацієнтів з гострим симптоматичним ТГВ канадські колеги без розбору приймали у вісім центрів і спостерігали протягом 24 місяців. Рівні D-димеру визначали через 4 місяці після нанесення покриття. Кровотік в підколінній вені досліджували стандартизованим ультразвуком для оцінки рефлюксу клапана через 12 місяців. Спеціаліст з УЗД не знав статусу ПТС у пацієнтів. Наявність та тяжкість ПТС оцінювали за допомогою шкали Вільялти під час спостереження колегами, які не знали ні про рівень D-димеру, ні про результати клапанного рефлюксу.
Всього було зараховано 387 пацієнтів, 305 з яких змогли визначити рівень D-димеру, а 233 піддалися ультразвуковому рефлюксу. ПТС розвинувся у 45,1 відсотка пацієнтів.
Обговорення
Рівні D-димеру часто визначаються в сучасній клінічній практиці для діагностики ВТЕ, а нещодавно - їхньої ролі як предикторів ризику рецидиву ВТЕ. Однак аналіз зв'язку між рівнем D-димеру та розвитком ПТС раніше повідомлявся лише в одному проспективному дослідженні, яке обробляло дані 406 пацієнтів. Рівні D-димеру вимірювали через три тижні після пероральної суспензії антикоагулянтів, і PTS оцінювали за рейтингом CEAP за оцінкою симптомів - на відміну від шкали Вільялти, яка оцінює як симптоми, так і ознаки, і є надійним та вагомим показником для PTS. У цьому дослідженні було встановлено, що коефіцієнт шансів для зв'язку між рівнем D-димеру та PTS становить 1,9, що схоже на поточні результати, незважаючи на різницю в популяціях дослідження.
Результати цього дослідження показали, що рівні D-димеру, виміряні через чотири місяці після ТГВ, передбачають підвищений ризик розвитку ПТС, а рефлюкс венозного клапана пов'язаний з розвитком ПТС середнього та важкого ступеня. (але не з легким ПТС).
Підвищений рівень D-димеру може бути власним маркером залишкового тромбу або стійкою активацією системи згортання, що збільшує шанс розвитку ПТС.. Чотиримісячні терміни вимірювання можна вважати клінічно чутливими, оскільки при попередньому вимірюванні на нього може впливати розчинний тромб ТГВ.
Венозний рефлюкс вимірювали у венозному попліті через 12 місяців після розвитку ТГВ. Було виявлено, що це частіше, якщо у пацієнта розвивається ПТС від помірного до тяжкого ступеня, ніж якщо очікується лише легка форма ПТС. Автори встановили, що рефлюкс суттєво асоціюється з помірним та важким ПТС. Однак, оскільки попередні повідомлення про це були суперечливими, це залишається чекає роз’яснення щодо того, чи є венозний рефлюкс після ТГВ фактором ризику розвитку ПТС або важкий ПТС, і чи є це лише маркером ПТС взагалі, або сигнал, що виявляється лише як наслідок важкого ПТС. Потрібні подальші дослідження, щоб з’ясувати часовий зв’язок між рефлюксом, венозною обструкцією та розвитком ПТС.
Таким чином, Рівні D-димеру, виміряні через чотири місяці після розвитку ТГВ, особливо у пацієнтів, які більше не лікуються пероральними антикоагулянтами, допомагають відібрати пацієнтів з високим ризиком розвитку ПТС, тобто при виявленні тих, хто може отримати найбільшу користь від превентивних стратегій - напр. від застосування компресійних панчіх. Якщо подальші дослідження підтверджують взаємозв'язки, описані цим дослідженням, слід розробити та перевірити алгоритм оцінки ризику, який вже враховує значення D-димеру.