Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

клінічний

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) - науковий орган розповсюдження Clínica Las Condes, надзвичайно складної приватної чилійської лікарні, яка пов'язана з медичним факультетом Чилійського університету та акредитована Міжнародною спільною комісією. Цей щомісячний журнал публікує бібліографічні огляди біомедичної літератури, оновлення, клінічний досвід, отриманий з медичної практики, оригінальні статті та клінічні випадки з усіх галузей охорони здоров’я.

Кожне видання структуровано навколо центральної теми, яку організовує запрошений редактор, що спеціалізується на цій галузі медицини. Статті детально розробляють цю центральну тему, враховуючи їхні різні точки зору, і написані висококваліфікованими авторами з різних закладів охорони здоров’я, як чилійських, так і закордонних. Усі статті проходять процес рецензування.

Мета RMCLC - запропонувати першочерговий приклад оновлення для медичних працівників, крім того, що він є допоміжним інструментом для викладання та слугування навчальним матеріалом для студентів медичних та аспірантських студій та всієї кар'єри в галузі охорони здоров'я.

Індексується у:

Слідкуй за нами на:

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Асоційовані фактори
  • Генетичні фактори
  • Анатомічні фактори
  • Ендокринологічні фактори
  • Імунологічні фактори
  • Тромбофільні фактори
  • Інші
  • Пропоноване дослідження для пар з періодичними абортами
  • Якщо ви основний абонент, подайте запит
  • Якщо ви вторинний аборт, попросіть
  • В особливих випадках для вашої клініки, запитуйте
  • В ідеалі під час кожного аборту проводять дослідження каріотипу залишків яйцеклітини
  • Підтримка гострих відчуттів
  • Бібліографія

Приблизно 1–3% пар репродуктивного віку переживають 3 або більше послідовних спонтанних абортів, що визначається як повторний аборт. Оцінка повинна включати детальний клінічний анамнез та фізикальне обстеження, після чого ряд протоколізованих обстежень, призначених для виявлення факторів, які найчастіше беруть участь у цій патології (анатомічні, хромосомні, імунологічні, ендокринологічні та тромбофільні). Управління повинно базуватися на доказах, уникати експериментальних методів лікування або тих, що не мають наукової підтримки, і завжди включати адекватну емоційну підтримку, так необхідну цим парам. Незважаючи на зусилля з метою з'ясування причин повторних абортів, все ще існує 50% випадків без видимої причини, які зазвичай досягають успішних показників вагітності до 70% без будь-якого медичного лікування.

Приблизно 1-3% пар репродуктивного віку переживають 3 або більше послідовних втрат вагітності, що відоме як повторна втрата вагітності. Оцінка повинна включати детальний клінічний анамнез та фізичне обстеження з подальшим протоколом діагностичного скринінгу з метою виявлення найбільш частих факторів, що беруть участь у цьому розладі (анатомічні, хромосомні, імунологічні ендокринологічні та тромбофільні). Управління повинно базуватися на доказах, уникати експериментальних та неперевірених методів лікування та завжди включати адекватну емоційну підтримку, настільки необхідну для цих пар. Незважаючи на всі зусилля, спрямовані на з'ясування причин повторних втрат вагітності, 50% пар залишаються з невідомим діагнозом, однак вони можуть досягти до 70% успішних вагітностей у майбутньому навіть без медичного лікування.

Рецидивуючим абортом називають будь-яку пару, яка пережила 3 ​​або більше послідовних спонтанних абортів до 20 тижнів вагітності, використовуючи термін первинного повторного аборту, якщо пара не мала життєздатних вагітностей між собою, і вторинним абортом, якщо він існував на мінусі одна попередня життєздатна. Це визначення не є лише семантичним, оскільки, як ми побачимо пізніше, воно може керуватися як дослідженням, так і прогнозом народжуваності.

Спонтанний аборт, безсумнівно, є найбільш частим ускладненням будь-якої вагітності, за оцінками, 15% визнаних вагітностей (клінічних вагітностей) закінчуються абортами, і приблизно 25% жінок зазнають клінічного аборту протягом усього життя репродуктивним шляхом (1). Цей показник здається заниженим, якщо взяти до уваги, що від 30 до 50% вагітностей припиняються на початку свого розвитку, так звані біохімічні або субклінічні вагітності, які, здебільшого, жінки не можуть розпізнати, оскільки у них затримка менструального циклу майже відсутні (2). ). Ці аборти в основному зумовлені епізодичним хромосомним розладом конкретної гестації та не є фактором ризику для майбутньої вагітності (3). На щастя, лише 5% пар репродуктивного віку переживають 2 послідовних клінічних викидня, а 1–3% переживають 3 або більше абортів. Ця остання цифра перевищує статистично очікуваний випадково (0,5%), з чого можна зробити висновок, що існує група пар, схильніших до абортів, і що вони заслуговують на наші максимальні зусилля, а також найбільше розуміння, щоб мати справу з почуття розчарування, яке часто поділяють як пацієнти, так і лікуючі лікарі.

Важливість розмежування спорадичного або повторного аборту полягає як у прогнозі, так і в необхідності проведення досліджень у парі. Ті, у кого спорадичний аборт, матимуть 80% успіху при наступній вагітності без будь-якого лікування, як правило, не виправдовуючи запит на додаткові тести. Навпаки, пари з рецидивуючими абортами матимуть лише 50–60% світового успіху при наступній нелікованій вагітності з багатьма факторами, які можуть зумовити поганий репродуктивний результат, і це слід дослідити (4).

Існують загальні фактори, що підвищують ризик викидня при будь-якій вагітності, і принаймні 5 груп специфічних факторів, пов’язаних з повторним викиднем. Відсоткову вагу кожного з них у всесвіті повторних абортів важко встановити з точністю, враховуючи упередженість, представлену різними напрямками досліджень опублікованого досвіду.

Серед загальних факторів виділяють вплив тютюну та інших токсинів навколишнього середовища, ожиріння матері, вік матері, репродуктивне минуле та гестаційний вік (5). Вплив тютюну збільшує ризик переривання вагітності в 1,4-1,8 рази (6) і включає пасивних курців, котрі бачать, що їх ризик збільшується в 1,52-1,18 рази (7). З іншого боку, споживання більше одного випитого алкоголю на день або споживання більше 375 мг кофеїну на день, що еквівалентно 3 чашкам кави, пов’язано із скоригованим ризиком переривання вагітності 4,84 (2,87 - 8,16) та 2,21 (1,53 - 3,18) відповідно (8).

Різні автори описали чітку зв'язок між ожирінням матері та ризиком викидня (9), як спорадичним (1,2; 1,01-1,46), так і періодичним (3,5; 1,03-12,11). Це, в свою чергу, підтверджується відомою вищою ймовірністю переривання вагітності у жінок із синдромом полікістозних яєчників, особливо у тих, хто має надмірну вагу та інсулінорезистентність (10).

Вік матері, безперечно, є фактором ризику з найбільшою вагою до цього часу для абортів. Існує сильна взаємозв'язок між старшим віком та погіршенням якості ооцитів, що визначає більшу схильність до встановлення анеуплоїдної вагітності, яка частіше за все розвивається до спонтанного аборту (11). Як приклад, описані показники клінічних абортів у 9–15% у жінок у віці до 35 років та 51–75% у тих, хто старше 40 років, як це представлено в таблиці 1 (12). Якщо включити субклінічні аборти, показники ще вищі, коливаючись від 22% до 57% для вікової групи до 35 років (3).

Вік матері та клінічний аборт (12)

Вік матері (роки) Кількість вагітностей Клінічний аборт (%)
20–24 330 395 9
25–29 414,149 одинадцять
30–34 235 049 п’ятнадцять
35–39 93 940 25
40–44 25 132 51
≥ 45 1865 75

Також слід враховувати репродуктивне минуле при вивченні та лікуванні пари, яка консультується щодо повторних абортів. Велике проспективне дослідження, проведене на фертильних жінках, показало загальний клінічний рівень спонтанного аборту в 12%, однак цей показник становив 24% у жінок, які пережили лише аборти, і в 4% або 5% у первісток та багатонароджених жінок відповідно. ( 13). Зі збільшенням кількості попередніх абортів, чим більша ймовірність нового аборту, однак наявність одного або більше живих дітей зменшує зазначений ризик у пацієнтів з 2 або більше абортами, як показано в таблиці 2 (14).

Спонтанний клінічний аборт за кількістю попередніх абортів та наявністю або відсутністю попередніх живонароджених (14)

Кількість попередніх абортів Клінічний рівень абортів% (без живонароджених) Клінічний рівень абортів (%) (з живонародженими)
0 12.3 12.3
1 19 23.7
два 35 26.2
3 47 32.2

Слід зазначити, що більшість спонтанних клінічних абортів відбувається в перші тижні вагітності (5-8 тижнів гестації), імовірність хромосомних аберацій тим більша, чим раніше відбувається аборт (15). Підраховано, що 56% цих відхилень відповідають трисоміям (переважно 13, 15, 16, 21 і 22), 20% - поліплоїдіям, 18% - X моносоміям і 4% - незбалансованим транслокаціям. На відміну від цього, частота хромосомних відхилень у абортах другого триместру становить лише 5,6% (16). Отже, бажано провести цитогенетичний аналіз перерваної тканини, особливо з другого аборту. Визнаючи, що дослідження може мати такі обмеження, як недостатність культури або забруднення материнськими клітинами, якщо результат показує трисомію, подальших досліджень у пари не вимагається, і вважається, що аборт стався випадково, особливо у жінок старшого репродуктивного віку . Навпаки, важливо вивчати пари з евплоїдними абортами або з незбалансованою транслокацією, оскільки в них можуть бути присутніми деякі специфічні фактори, пов'язані з повторним абортом, і частота захворюваності яких оцінюється на:

а) Генетика 2,5–8%
б) Анатомічний 15–20%
в) Ендокринологічні 8–12%
г) Імунологічний 15–20%
д) тромбофільні 5–8%
е) Невідомо 40–50%

Незважаючи на значний прогрес у репродуктивній медицині, періодичні аборти продовжують залишатися частим головним болем для лікувальних груп, і багато пар вивчали, для яких не було виявлено жодного впізнаваного фактора. Ця група, яку називають ідіопатичними рецидивуючими абортами, тим не менше, має відмінні прогнози, демонструючи ймовірність вагітності близько 70% найближчим часом (17). У цьому сенсі необхідно посилити в парі необхідність виявлення факторів, здатних модифікувати, але в той же час, дати позитивне повідомлення, коли вони не знайдені ("Жодна новина не є доброю новиною").

а) Генетичні фактори

б) Анатомічні фактори

Групою виправлених набутих анатомічних дефектів, які можуть бути пов'язані з викиднем і повторною відмовою від імплантації, є синехії матки, міома підслизової оболонки та поліпи ендометрія. Гістероскопічне видалення цих вогнищ може покращити прогноз пар з рецидивуючими абортами на основі кількох не контрольованих плацебо досліджень (5, 29).

Нарешті, щасливо вмираючим вродженим дефектом є Т-подібна гіпопластична матка, спричинена впливом внутрішньоутробно діетилстильбестролу. Ця аномалія була пов'язана з багаторазовим перериванням вагітності та поганими репродуктивними результатами, рекомендуючи профілактичний серклаж із регулярними результатами (30).

в) Ендокринологічні фактори

Нелікований гіпотиреоз може збільшити ризик переривання вагітності, саме тому дуже корисно вимагати дослідження ТТГ у всіх пацієнтів з повторним абортом в анамнезі (36). Незважаючи на більш високу частоту, про яку повідомляли в деяких дослідженнях антитиреоїдних антимікросомних та антитироглобулінових антитіл у жінок з повторним абортом (37), рекомендується лікувати лише жінок з гіпотиреозом, і немає даних про користь для пацієнтів з еутиреозом (29, 38). Однак останні мають більший ризик розвитку гіпотиреозу під час вагітності, тому доцільно проводити моніторинг рівня ТТГ у кожному триместрі вагітності.

Гіперпролактинемія - ще одна ендокринна патологія, яку можна виправити за допомогою повторного аборту, що спричиняє зміни осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади, а отже, і фолікулогенез, і недостатня лютеїнова фаза. Вимірювання пролактину натще на початку менструального циклу та використання бромокриптину або каберголіну у пацієнтів з підвищеними результатами показали переваги у жінок з повторним абортом (39).

Цукровий діабет є фактором ризику викидня та вад розвитку плода лише тоді, коли є поганий метаболічний контроль, тому скринінг глікозильованим гемоглобіном не виправданий у пацієнтів без симптомів або у нормальних вихідних рівнях глікемії (40). У свою чергу, рекомендується досягти евглікемії у тих, хто постраждав, перед тим, як потрапити під вагітність (41).

Нарешті, жінки з синдромом полікістозу яєчників, особливо з резистентністю до інсуліну, також можуть мати підвищений ризик повторного аборту (42). З цієї причини використання сенсибілізаторів інсуліну, пов’язаних з дієтою та підтримкою маси тіла, є надзвичайно корисним для пацієнтів із цим станом (43).

г) Імунологічні фактори

Там, де є достатньо доказів для підтвердження вивчення та лікування аутоімунних причин повторних абортів, це антифосфоліпідний синдром (АФС) (29). Цей стан може бути наявним приблизно у 15% пар з рецидивуючими абортами, і існує консенсус щодо того, що для його діагностики необхідно визнати принаймні один клінічний та один лабораторний критерій, зведений у таблиці 3 (49).

Діагностика антифосфоліпідного синдрому (49)