Що таке позаматкова вагітність?
Позаматкова вагітність - це будь-яка вагітність, імплантована поза порожниною ендометрія. Це стан, який зустрічається у 1-2% всіх вагітностей. Незважаючи на всі досягнення в лікуванні та ранню діагностику, його поява та супутні ускладнення можуть загрожувати здоров’ю жінки та її репродуктивному майбутньому.
Види позаматкової вагітності
За нормальних обставин запліднення та ембріональний розвиток до імплантації відбувається через маткову трубу. Аномально такий розвиток може відбуватися в напрямку до порожнини очеревини або в місцях, близьких до порожнини ендометрія.
Симптоми позаматкової гестації
Позаматкова вагітність може бути безсимптомний, хоча, як правило, це спричиняє вагінальна кровотеча протягом перших тижнів вагітності. Таким чином, він може варіюватися від сильної кровотечі до дуже легкої кровотечі. Так само, болі в животі що супроводжує це не дуже актуально і зазвичай не відрізняється від болю, який може відчуватися в першому триместрі нормальної вагітності.
Отже, позаматкова вагітність може протікати абсолютно непомітно або з дуже слабкими симптомами, що часто плутають із гестацією еволюційного курсу, поки не з’явиться ускладнення. Проблема виникає, коли клітини ембріона вторгаються в тканини, де вони імплантували, досягаючи кровоносних судин, що може бути дуже важливим.
Подібним чином, коли ми стикаємося з трубною позаматковою вагітністю і розвивається гестація, це нарешті закінчиться трубним абортом, який залежно від калібру кровоносної судини та місця, куди вона потрапила, може спричинити біль у животі майже з гемоперитонеумом ( крові в порожнині очеревини) або може бути дуже серйозною ситуацією, коли кровоносна судина не зупиняє кровотечу і може загрожувати життю жінки, якщо на неї негайно не вжити заходів.
Іноді біль у животі - не найголовніше, але біль у правому плечі може з’являтися через рефлекторну діяльність нервів, роздратованих розривом вагітності.
Причини та фактори ризику позаматкової вагітності
Найхарактернішим фактором ризику позаматкової вагітності є перенесена позаматкова вагітність. Незважаючи на те, що статистика не є остаточною, цей ризик в недавньому дослідженні складе 10%.
Однак головне - знати, які фактори ризику існують для першої позаматкової вагітності. Тому ми можемо класифікувати фактори ризику на материнські, анатомічні та ембріональні.
Фактори ризику для матері
Здається переконливим, що куріння, перебіг безпліддя, наявність літнього віку або прийом антидепресантів (бензодіазепінів) до вагітності збільшує ризик страждати цим станом.
Анатомічні фактори ризику
З іншого боку, перенесені інфекції в трубах, які називаються запальними захворюваннями малого таза, страждають на ендометріоз, використовували внутрішньоматкові пристрої (ВМС) як метод контрацепції або перев'язували маточні труби, також є чинниками впливу в цьому відношенні.
Однак при репродуктивному лікуванні враховується синхронізація ендометрію з розвитком ембріона, який збирається перенести, що є одним із факторів, які, як вважають, сприяють появі аномальної імплантації. Ось чому хороший препарат для ендометрія з достатньою товщиною ендометрія міг би уникнути такої обставини. У цьому сенсі заморожування ембріонів вважається стратегією дотримання.
Ембріональні фактори ризику
Натомість класифікація ембріональних факторів є більш суперечливою. Однак спостерігається взаємозв'язок між поганою ембріональною якістю, низьким запасом яєчників і навіть, хоча і не остаточним, з ембріональними анеуплоїдіями.
Діагностика позаматкової вагітності
Раннє виявлення позаматкової вагітності має важливе значення для зменшення захворюваності та можливої смертності. Він заснований на поєднанні між
- Вимірювання рівня хоріонічного гонадотропіну людини (BhCG) та
- Трансвагінальне ультразвукове обстеження.
За звичайних обставин, при рівні ХГЧ більше 1000-1500, слід візуалізувати внутрішньоутробний гестаційний мішок. Крім того, ці рівні ХГЧ повинні подвоюватися кожні 48 годин. Незважаючи на те, що це твердження відповідає дійсності, позаматкова вагітність не повинна діагностуватися без принаймні 3 вимірювань ХГЧ за допомогою безпереконливого УЗД. Саме в цей момент, де концепція гестації невідомого місця або PUL (вагітність невідома). PUL визначається як вагітність, підтверджена наявністю ХГЧ у крові без визначення гестаційного мішка на УЗД. Тому будь-який PUL є підозрілим щодо позаматкової вагітності, і це перше, що потрібно виключити. Незважаючи на те, що найбільшим страхом перед ПУЛ є діагноз цієї події, він був встановлений у частоті 20% від усіх ПУЛ.
Тому існує три можливі сценарії діагностики позаматкової вагітності
Вагітність невідомого місця або PUL.
Ця ситуація вимагає контролю рівня ХГЧ кожні 48 годин. Позаматкову вагітність можна запідозрити, коли ці рівні не подвоюються, як слід, а продовжують зростати. Так само на УЗД можна запідозрити позаматкове вкладання, якщо ендометрій тонкий або якщо навколо однієї з придатків є вільна рідина. Однак остаточний діагноз ставлять після еволюції вагітності після трьох вимірювань ХГЧ разом з УЗД. Іноді ядерно-магнітно-резонансна томографія (МРТ) необхідна для виключення менш частих внутрішньочеревних локалізацій. Цей сценарій є найбільш частим із виявлених, коли ця обставина виникає після лікування допоміжної репродукції, оскільки рівні ХГЧ визначаються на дуже ранніх стадіях гніздування.
Позаматкова вагітність видно за допомогою УЗД
Хоча рівні ХГЧ не повинні бути дуже високими, простий факт візуалізації придаткової маси, сумісної з позаматковою вагітністю, є діагностичним. Іноді навіть можна побачити ембріон із серцебиттям в трубі або в інших місцях, таких як цервікальний канал або перешийк. Така ситуація трапляється частіше, коли вагітність зачалася спонтанно.
Розрив позаматкової вагітності
Така ситуація трапляється в лікарні швидкої допомоги. Він проявляється гострим початком болю в животі з кров’ю в очеревинній порожнині, видною за допомогою УЗД. Тому саме цей стан ви хочете уникнути неодмінно за допомогою ранньої діагностики та лікування.
Хоча були спроби використовувати інші гормони, такі як прогестерон, для проведення ще більш раннього виявлення, реальність така, що він не був корисним для цієї мети.
Лікування позаматкової вагітності
Ведення позаматкової вагітності буде залежати як від її розташування, так і від розвитку. Тому, в основному і особливо при вагітності труб, буде обрано три стратегії:
Майбутнє управління
З дуже ранньою діагностикою, а пацієнтка протікає безсимптомно, можна зупинити вибір на майбутньому лікуванні, оскільки деякі вагітності цього типу просто проводять внутрішньочеревний або трубний аборт стримано і майже не мають симптомів. Це дозволяє уникнути будь-якого іншого виду лікування, хоча необхідно бути дуже обережним і пояснювати ризики для пацієнта. Так само необхідний дуже пильний контроль симптомів пацієнта, рівня УЗД та рівня ХГЧ.
Медикаментозне лікування метотрексатом
Це лікування є хіміотерапією, яка вибірково елімінує клітини ембріона. Хоча для цього широко застосовується лікування, воно не позбавлене недоліків. Ось чому пацієнти, яким це може бути запропоновано, повинні бути безсимптомними, не бачити гестаційного мішка з частотою серцевих скорочень і в ідеалі мати рівень ХГЧ нижче 1500, хоча повідомлялося про успіх до рівня 5000. Аналогічним чином, це вважається ідеальним методом лікування для позаматкової вагітності позатрубного розташування, особливо тієї, яка вражає матку, наприклад, рогової, шийної або інтрамуральної. Важливо відзначити, що після лікування неможливо завагітніти, як мінімум через 3 місяці.
Хірургічне лікування
Лапароскопія з видаленням трубки є показанням для позаматкової вагітності труб, коли медикаментозне лікування неможливе або не показано. Навіть більше, коли відбувається розрив трубки. Це також необхідно, коли це стосується інших позаматкових місць, де медичне лікування є менш ефективним, наприклад, позаматкова вагітність живота.
Іншими альтернативами, які слід розглянути, може бути емболізація артерій, що забезпечують матку при тих вагітностях, які впливають на матку і в яких не бажане повне видалення органу.
Фертильність після перенесеної позаматкової вагітності
Хоча представляється логічним думати, що народжуваність може зменшитися через появу цього ускладнення, це спірне питання, яке залежить не тільки від його зовнішнього вигляду, але й від віку жінки та від того, чи є супутня патологія, така як ендометріоз.
Однак майбутня народжуваність, схоже, не залежить від методу лікування, який було обрано в процесі лікування. Хоча слід зазначити, що у пацієнтів віком старше 35 років або з історією фертильності в анамнезі, яким не проводили видалення трубки, частіше настає друга позаматкова вагітність. З іншого боку, слід враховувати, що вкладання ембріона в трубку може спричинити непрохідність цієї трубки та зменшити шанси гестації.
В недавньому дослідженні було виявлено, що пацієнти, які страждали цим станом, навіть маючи внутрішньоутробну вагітність, мають більший ризик страждати певними акушерськими патологіями, такими як передчасні пологи, передлежання плаценти або відшарування плаценти.
Запліднення in vitro та позаматкова вагітність
Запліднення in vitro (ЕКО) завжди вважалося фактором ризику перенесеної позаматкової вагітності.
Загальновідомо, що пацієнти, які збираються піддатися заплідненню in vitro, мають найважливіші фактори ризику появи такої події, такі як хворі на ендометріоз або на запальні захворювання органів малого таза. А також, що мають патологію ендометрію, яка перешкоджає нормальній внутрішньоутробній імплантації, наприклад, внутрішньоматкові спайки або страждання аденоміозом.
Тому, щоб уникнути таких обставин, було помічено, що зменшення поживного середовища, за допомогою якого здійснюється перенесення ембріона, проведення його на розумній відстані від очного дна матки та цервікального каналу та зосередження уваги на хорошій підготовці ендометрія є ефективним. Ось чому заморожування ембріонів розглядається як стратегія для пацієнтів з високим ризиком позаматкової вагітності.