ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

Презентація пацієнта з акушерською розривом промежини

Презентація пацієнта з промежиною акушерською сльозою

Йоандра Бенітес Гонсалес 1, Марілейдіс Вердесія Рамірес 2

1. Спеціаліст другого ступеня з колопроктології. Помічник Загальна лікарня університету імені Леніна імені Володимира Ілліча. Ольгін. Куба.
2. Спеціаліст першого ступеня з комплексної загальної медицини та нормальної та патологічної фізіології. Помічник Університет медичних наук Ольгіна. Куба.

АНОТАЦІЯ

Ключові слова: сльоза промежини, акушерська травма, анальне нетримання.

АНОТАЦІЯ

Ключові слова: сльоза промежини, акушерська травма, анальне нетримання.

ВСТУП

Травма промежини різного ступеня є найпоширенішою формою акушерських травм. Промежина - це область між піхвою і прямою кишкою, яка може розриватися під час пологів. У клінічній практиці ці сльози часто зашивають. Однак невеликі сльози також можуть добре зажити без хірургічного втручання. Акушерська травма є основною і майже ексклюзивною причиною травм м’язів промежини з різними наслідками для континенції калу.

Вигнання плода спричиняє ураження, які можуть бути обмежені слизовою оболонкою промежини, шкірних покривів, підшкірної клітинної тканини або поширюватися на м’язові структури, що втручаються в механізми дефекації та утримання. За своїм розширенням та ступенем залучення м’язів існують три різні ступені:

- Розрив промежини першого ступеня: стосується шкіри, підшкірної клітинної тканини, а також поверхневих і глибоких бульбокавернозних та поперечних м’язів.

- Розрив промежини другого ступеня: якщо уражений м’яз піднімального апарату.

- розрив промежини третього ступеня: якщо пошкоджений механізм анального сфінктера.

Деякі автори вважають четвертий ступінь, якщо травма завершена, повністю пошкоджуючи внутрішній сфінктер і слизову прямої кишки.

Хірургічне відновлення може бути пов'язане з такими несприятливими наслідками, як: біль, дискомфорт та перешкоджання нормальній діяльності під час післяпологового періоду та, можливо, лактації. Хірургічний ремонт також впливає на клінічне навантаження та людські та фінансові ресурси. Розрив промежини третього ступеня можна відновити відразу після пологів. Якщо анатомічне руйнування не завершено, симптоми зазвичай з’являються через тиждень. Якщо глибокий фасцикулус зовнішнього сфінктера збережений, симптоми обмежуються нетриманням газу. Якщо сфінктер повністю зруйнований, з’являється нетримання калу.

Вторинний ремонт слід відкласти мінімум на чотири-шість місяців, щоб адекватно відновити судинне постачання на межі дефекту та оптимізувати життєздатність тканин промежини. Реконструктивна хірургія повинна замінити передню ангуляцію анального каналу шляхом пластирування пуборектальної мускулатури та відновлення проміжних та поверхневих шляхів зовнішнього сфінктера. У передопераційному періоді необхідно усунути вміст калу, для цього рекомендується встановити напіврідку дієту за 48 год до операції та використання очисних клізм напередодні.

Метою цього вкладу було розширення теоретично-практичних знань щодо акушерської розриву промежини в нашій службі, яку можна лікувати амбулаторно із задовільним розвитком пацієнтів.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

Це була 29-річна біла жінка сільського походження, якій близько восьми років тому було проведено інструментальне дистоцичне розродження, що ускладнило розрив м’язів промежини, що спричинило анальне нетримання і утруднення при статевих контактах, тому вона вирішила піти Служба колопроктології провінційної загальної лікарні імені Володимира Іліча, Ольгін, у грудні 2015 року.

Перианальна область: задній відросток шкіри, деформований задній прохід (рис. 1).

Ректальне дослідження: атонія сфінктера, відсутність ректовагінальної перегородки, відсутність пухлини.

акушерською

Після діагностування перианальної сльози IV ступеня було проведено передопераційне та анестетичне обстеження, і було вирішено провести основне планове амбулаторне хірургічне втручання з інфільтративною місцевою анестезією (рис. 2).

Проведена перианальна реконструкція, призначений пероральний антибіотик; У післяопераційному періоді було зручно встановлювати рідку дієту через 24 год і поступово вводити напіврідку дієту з низьким вмістом залишків з 48 год. Це проводилося амбулаторно через консультації кожні сім днів для оцінки роботи сфінктери заднього проходу та уникнути появи пізніх ускладнень (рис. 3).

Пацієнтка була помічена на консультації через сім днів після операції, вона добре розвинулася: ректовагінальна перегородка, стійка до нормотонічного сфінктера (рис. 4).

Через 30 днів після операції пацієнтка проходила консультаційне обстеження, у неї була перианальна область із задовільним загоєнням та грануляцією (рис. 5).

З пацієнтом проконсультували через 60 днів після операції, із задовільним розвитком було прийнято рішення про остаточну медичну виписку (рис. 6).

ОБГОВОРЕННЯ

Акушерська травма є основною і майже ексклюзивною причиною травм м’язів промежини із змінними наслідками для континенції калу1. Вигнання плода спричиняє травми, які можуть бути обмежені слизовою оболонкою промежини, шкірних покривів, підшкірної клітинної тканини або поширюватися на м’язові структури, які втручаються в механізми дефекації та утримання. .

Незважаючи на те, що анальне нетримання є багатофакторним, більшість жінок, які страждають на нього, мають певну травму сфінктера після вагінальних пологів. Найбільш частою причиною, пов’язаною з важкими розривами промежини, є епізіотомія. Частота сліз III або IV ступеня становить від 0,5% до 2% при медіолатеральних епізіотоміях, від 9% до 27% при медіальних епізіотоміях і від 0% до 4%, якщо їх не проводити. Епізіотомія, як спостерігається в цьому та інших дослідженнях, не захищає сфінктер, і його використання повинно бути не рутинним, а факультативним. Приблизно від 30% до 50% цих жінок відчувають нетримання, диспареунію, невідкладність калу або біль у промежині 2 .

Анальне нетримання є основною проблемою охорони здоров’я; акушерська травма - найчастіша причина у жінок, яка страждає на 10% після пологів. Дослідження показують, що травми трапляються під час вагінальних пологів як прямим м’язовим, так і непрямим неврологічним механізмом, а розрив сфінктера є головним фактором нетримання. Після розриву промежини третього ступеня, який відбувається приблизно у 0,4% - 5% вагінальних пологів, показники нетримання коливаються від 19% -58% у наступні місяці до 7% -42% через кілька 3 років .

Ультрасонографія анального відділу показує, що до 35% первісток мають приховані дефекти сфінктера, і приблизно у третини розвинеться анальне нетримання або терміновість. Майбутні пологи ще більше ускладнюють ситуацію, як і старіння та гормональні зміни під час менопаузи 4 .

Кесарів розтин слід рекомендувати вторинним жінкам у таких випадках: постійність симптомів нетримання калу після перших пологів, дефект сфінктера при низькому тиску в анальному каналі та попередня операція щодо нетримання сечі. Деякі заходи для запобігання нетримання мозку полягають у обмеженні використання епізіотомії, наданні переваги медіолатеральній епізіотомії, застосуванні вакуум-екстрактора замість щипців, навчанні персоналу анатомії та ремонту промежини та вибірковому застосуванні кесаревого розтину 4 .

В якості профілактики рекомендуються вправи на тазовому дні. У цього пацієнта сльоза була пов'язана з епізіотомією. Існує консенсус щодо того, що клінічно невидимі та безсимптомні ураження не повинні отримувати первинного відновлення 5 .

Ще немає достатньо рандомізованих досліджень, що порівнюють планове кесарів розтин із вагінальними пологами з точки зору захисту тазового дна від акушерських травм. Потрібно бути дуже обережним, рекомендуючи перше, і вибір повинен зробити пацієнт після оцінки всієї інформації, необхідної для розуміння його ризиків та переваг 3 .

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Абріл Гонсалес Ф.П., Гевара Віллареал А.С., Рамос Круз А, Рубіо Ромеро Ж.А. Фактори ризику розриву промежини при пологах без епізіотомії, у яких беруть участь співробітники, які навчаються в університетській лікарні в Боготі (Колумбія) 2007. Rev Colombiana Obstet Ginecol.2009 [цитоване рішення від 13 січня 2016 р.]; 60 (2): 143-151. Доступно за адресою: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342009000200004&lng=en

2. Ho CY, Sole G, Munn J. Ефективність мануальної терапії при лікуванні опорно-рухового апарату плеча: Систематичний огляд. Людина Тер. 2009 [цитоване 2016 13 січня]; 14 (5): 463-474. Доступно за адресою: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X09000551

3. Фернандес Домінгес ФК, Оліва Паскуаль Вака А, Руїс Лопес К, Кауфріез М. Аналіз масажу промежини та інших фізичних заходів щодо розриву промежини та використання епізіотомії під час пологів. Симпатичний Фізіотер. 2012 [цитоване 2016 13 січня]; 41 (2): 127-140. Доступно за адресою: http://www.cuestionesdefisioterapia.com/index.php/es/main/articulos/article/41/2/6

4. Мартінес Галіано Ж.М. Вплив епізіотомії проти розриву промежини на нормалізацію статевого акту у жінок після пологів. Дослідження NURE. 2009 [цитоване 2016 13 січня]; 6 (43). Доступно за адресою: http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/466

5. Folch M, Parés D, Castillo M, Carreras R. Практичні аспекти лікування пошкоджень промежини третього та четвертого ступеня для мінімізації ризику нетримання калу. Іспанська хірургія. 2009 [цитоване 2016 13 січня]; 85 (6): 341-347. Доступно за адресою: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009739X09000530

Отримано: 17 жовтня 2016 р
Затверджено: 9 грудня 2016 року

Доктор Йоандра Бенітес Гонсалес. Загальна лікарня університету імені Леніна імені Володимира Ілліча. Ольгін. Куба.
Контактна електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons