Прищі - одне з найпоширеніших захворювань шкіри, з максимальним рівнем захворюваності в період статевого дозрівання. Однак воно може зберігатися і після підліткового віку, особливо у жінок. Причини - надмірне вироблення шкірного сала, порушення ороговіння волосяного фолікула та надмірне зростання пропіонібактерій вугрів, що призводить до запалення. Важкі форми вугрів суттєво впливають на якість життя пацієнтів і залишають постійні сліди у вигляді рубців та гіперпігментації. Адекватне і своєчасне лікування може запобігти багатьом наслідкам.
Вульгарні вугрі - це дуже поширений стан шкіри, який страждає в основному від підлітків. Перші ознаки захворювання виникають найчастіше в період статевого дозрівання, але можуть виникнути в будь-який час. Після 20 років у більшості пацієнтів спостерігається ремісія захворювання, у віці 25-34 років поширеність становить близько 8%, а у 35-44 роки - 3%. У віковій категорії 15 - 24 років поширеність вугрів у Словаччині та Чехії становить 73,6%. Хвороба варіюється від легкої до дуже важкої, що вимагає системного лікування (1, 2). Термін вугрі вперше був використаний у 6 столітті н. л. до лікаря імператора Юстиніана. Близько 1800 року він також потрапив у медичні словники (3).
Етіологія
Точна причина появи прищів невідома. Це багатофакторна хвороба, і генетична схильність не ясна. Вважається, що прищі, включаючи нодулоцистозні, мають сімейну схильність. Також спостерігається зв'язок між прищами середньої та важкої форми та позитивною сімейною історією (4).
Перевиробництво шкірного сала та порушення ороговіння фолікулів є основними патогенетичними факторами. Першим етапом утворення вугрів є комедія, яка виникає через гіперкератоз із засміченням фолікулярного рота. Поступово відбувається накопичення кератину та шкірного сала та розширення комедії, лише з розривом її стінки. Подальша екструзія кератину і шкірного сала призводить до запалення. Запалення спостерігається на ранніх стадіях із збільшенням захворюваності нейтрофілами та лімфоцитами (5).
Propionibacterium acnes підвищує запальну реакцію за рахунок ферментів ліпази та хемотаксичних факторів, а також стимулюючи імунну систему, що спричинює підвищене вироблення медіаторів запалення та активних форм кисню (6).
Інші фактори включають андрогени, зміни складу ліпідів та аномальну реакцію на місцеві цитокіни. Андрогенна стимуляція сальних залоз має ключове значення.
Багато факторів може призвести до загострення вугрів або їх появи у схильних пацієнтів. Неправильна косметика (комедогенна та оклюзійна зовнішня), тертя, механічні фактори та надмірне миття обличчя можуть призвести до погіршення проявів вугрів.
Окрім косметичних засобів, до аканогенних речовин належать також мінеральні олії, смоли та певні лікарські засоби, такі як літій, гіддантоїн, ізоніазид, йодиди, броміди, андрогени, даназол або вітамін В12 (7).
Клінічна картина
Первинна морфа - комедон. Він зустрічається або у формі відкритого комедону - плоскої або злегка піднесеної папули з розширеним центральним отвором, заповненим кератином, або у формі закритого комедону, тобто жовтуватої папули без видимої кератинової пробки. Ці прояви в сукупності називають акне комедоніка. Запалення викликає еритематозні папули і гнійнички, які можуть збільшуватися і зливатися. Зазвичай він заживає без рубців. На запущених стадіях вугрів утворюються вузлики на кістозних утвореннях, відчутно болючі, жорсткі на дотик або коливаються, вони також можуть містити абсцесні порожнини або зливатися, утворюючи свищі. Загоєння рубцем або келоїдним рубцем (9).
Найскладнішим клінічним варіантом є конглобати вугрів, важкі запальні вугрі з утворенням абсцесів з пазухами, кістами, згрупованими запальними вузликами та з нагноєнням. Вони можуть розташовуватися на спині, сідницях, грудях, лобі, щоках і плечах. Нагноєний гідраденіт та розсікаючий целюліт голови можуть бути присутніми як супутні захворювання.
Діагностика
Важливо виключити гіперандрогенію. У жінок симптоми включають нерегулярні менструації, гірсутизм або андрогенну алопецію. Гінекологічні та ендокринологічні обстеження показані жінкам з прищами, стійкими до звичайного лікування, зі швидкими рецидивами після системного лікування ізотретиноїном або з раптовим початком важких прищів. DHEAS (сироватковий дегідроепіандростерону сульфат) та тестостерон, виміряні за 2 тижні до початку менструації, вимірюються під час скринінгових тестів. У пацієнтів з синдромом полікістозних яєчників може бути підвищений рівень тестостерону в сироватці крові або підвищене співвідношення лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) (10).
Рівні трансаміназ у сироватці крові (АЛТ, АСТ), триацилгліцеринів та холестерину необхідні під час планової системної терапії ізотретиноїном.
Диференціальна діагностика
Стероїдні вугрі - комедій немає, але мономорфні дрібні еритематозні папули та гнійнички, особливо в спині та тулубі. Потім місцеве або системне лікування кортикостероїдами.
Індуковані ліками вугрі - за відсутності комедонів, проявляються як прояви вугрів під час лікування фенітоїном, літієм, ізоніазидом та іншими.
На обличчі слід розрізняти фолікуліт, спричинений розмноженням S. aureus, розацеа та періоральний дерматит.
Фолікуліт, спричинений S. aureus, дріжджами Malassezia та псевдомонадами, може дати схожу клінічну картину на стовбурі (11).
Синдром SAPHO характеризується синовітами, вуграми, пустульозом, гіперостозом або остеїтом. У клінічній картині можуть бути присутніми вугрові висипання, конглобати вугрів, гнійничковий псоріаз, гнійний гнійник, розсікаючий капілярний целюліт або синдром Світта (9).
Конглобати вугрів можуть виникати одночасно з іншими захворюваннями оклюзії фолікулів: гнійним гідраденітом, розсікаючим целюлітом та пілонідальною пазухою. Ми разом називаємо їх тетрадами від вугрів.
Лікування та профілактика
Метою лікування є нормалізація ороговіння, видалення комедонових пробок, зменшення вироблення шкірного сала і регулювання колонізації бактерій. У довгостроковій перспективі метою лікування є запобігання утворення рубців та постійних слідів на шкірі.
Історія попереднього лікування, включаючи косметику, супутні ліки та гінекологічний анамнез жінок, також важлива. Найпоширенішою причиною відмови лікування є недостатня прихильність пацієнта до схеми лікування, тому ґрунтовна освіта незамінна. Пацієнтам слід уникати пересушування косметики, порошків та косметики на масляній основі.
Місцеве лікування
Зовнішні препарати застосовуються протягом тривалого часу, принаймні 6-8 тижнів, на всій ділянці, ураженій вуграми. Вони також підходять як підтримуюче лікування для пацієнтів після комбінованого місцевого та системного лікування. Вони використовуються як монотерапія або у фіксованих комбінаціях. Ретиноїди вони підтримують нормалізацію десквамації, зменшують комедони і запобігають утворенню нових проявів. Вони також мають протизапальну дію завдяки пригніченню лейкоцитів та вивільненню прозапальних медіаторів. Перекис бензоїлу має сильну протизапальну дію, без розвитку стійкості до P. acnes. Актуальні антибіотики (кліндаміцин, еритроміцин) особливо ефективні при запальних формах вугрів. Можливий розвиток стійкості бактерій можна запобігти одночасним вживанням пероксиду бензоїлу. Азеолова кислота ефективний при лікуванні легких форм вугрів і може полегшити постіспалічну гіперпігментацію (9).
Системні антибіотики
Вони показані при помірному та важкому ступені вугрів із запальними проявами без ефекту місцевого лікування та пацієнтам з прищами на грудях, спині, плечах або схильністю до гіперпігментації. Зазвичай потрібен більший час лікування. Відповідно до європейських рекомендацій доксициклін та лімециклін бажано рекомендувати замість тетрацикліну та міноцикліну (12). Тривале системне лікування антибіотиками несе ризик розвитку стійкості до бактерій. Місцеві макроліди призвели до розвитку стійких штамів P. acnes, причому найчастішою є стійкість до еритроміцину, а також до кліндаміцину (13). Способи запобігання цьому включають скорочення тривалості лікування, дотримання пацієнтом плану лікування, обмеження використання лише запальних форм вугрів або лікування ізотретиноїном за відсутності відповіді (9).
Гормональне лікування
Кандидатами на системну гормональну терапію є жінки з синдромом полікістозу яєчників, гіперплазією надниркових залоз, пізнім початком появи вугрів, важкими прищами або рецидивом після системної терапії ретиноїдами.
Комбінована гормональна терапія пригнічує андрогенну стимуляцію пілоїдної одиниці та зменшує вироблення шкірного сала. Знижується загальний синтез андрогену та обмежується периферична конверсія андрогенів у 5-дигідротестостерон та 5-дигідроандростендіол (14). Найефективнішим методом лікування вугрів є комбінація ципротерону ацетату та етинілестрадіолу в пероральній формі (15).
Системна терапія ретиноїдами
Ізотретиноїн являв собою прорив у лікуванні важких вугрів із поступовим розширенням спектру показань до помірних вугрів, стійких до лікування. В даний час єдиним показанням у Словацькій Республіці є конглобати вугрів, але системно ізотретиноїн також застосовується для інших форм вугрів із поліпшенням менш ніж на 50% через 8 тижнів лікування пероральними антибіотиками та місцевою комбінованою терапією, прищі зі схильністю до рубці, значною мірою або зі швидкими рецидивами після припинення звичайного лікування (14).
Рекомендована доза системного ізотретиноїну становить ≥ 0,5 мг/кг протягом 6 місяців з можливим продовженням лікування у разі недостатньої відповіді (12). На початку лікування може спостерігатися тимчасове погіршення симптомів, про що слід заздалегідь повідомити пацієнта. Зазвичай лікування добре переноситься, побічні ефекти включають сухість шкіри та слизових оболонок, хейліт, блефарокон’юнктивіт, артралгію та міалгію. Потрібен регулярний лабораторний моніторинг тестів функції печінки, холестерину та ліпідів. Через тератогенну дію ізотретиноїну показано застосування засобів контрацепції під час лікування та протягом одного місяця після лікування. Пацієнтам слід уникати одночасного прийому вітаміну А через можливе загострення симптомів гіпервітамінозу А.
Висновок
Прищі, як поширене поширене захворювання шкіри, є однією з найпоширеніших консультацій у дерматологічній клініці. Незважаючи на порівняно простий діагноз, це може бути значним навантаженням для пацієнта через хронічний характер симптомів. Раннє та адекватне лікування може запобігти постійним наслідкам для шкіри та психіки пацієнта. Навіть найважчі форми вугрів зараз добре лікуються терапевтично порівняно з минулим. Основою успішного лікування є хороша співпраця лікаря та пацієнта, достатня освіта та відповідність пацієнта. Першим кроком до успіху є відвідування дерматовенеролога.