Востаннє я писав про людей, яким загрожує надмірне згортання власної крові та розвиток тромбозу та емболії. Щось щодо допомоги цим людям сьогодні. Зокрема, про ліки, про які часто кажуть, що розріджують кров.

ліки

Ці препарати антикоагулянти називають експертами. Як випливає з назви, механізм їх дії полягає не в розрідженні крові, а в запобіганні згортання (згортання крові). Ви можете оновити, як відбувається коагуляція, прочитавши статтю http://paulenova.blog.sme.sk/c/376855/aby-sme-nevykrvacali.html.

Антикоагулянти унеможливлюють фактори згортання крові ту роботу, для якої вони призначені. Залежно від того, як вони це роблять, ми поділяємо їх на прямі та непрямі.

Прямий вони впливають на зрілі "дорослі" фактори, які плавають у крові і чекають, коли зможуть боротися з кровотечею. І тут з’являється прямий антикоагулянт, який оглушує фактор так, що він стає марною калікою крові. Прямі антикоагулянти включають напр. низькомолекулярні гепарини і т. зв нові антикоагулянти (гатрани та ксабани).

Непрямі антикоагулянти втручаються ще нижче. «Дорослі» фактори залишають їх у спокої, орієнтуючись на фактори, які в даний час розвиваються в печінці. Вони забирають речовину, яка потрібна «молодому» фактору для його розвитку (зокрема, вітамін К), і результат знову такий самий - утворення некомпетентних калік крові. Найвідоміший непрямий антикоагулянт - варфарин.

Перевага полягає в тому, що такі фактори згортання крові - замерзання далеко не здатні утворювати надмірні згустки крові та становити загрозу для пацієнта тромбозом (про що ви можете прочитати тут: http://paulenova.blog.sme.sk/c/377532/hrozba -skryta-v -our-zilach-o-тромбоз-і-емболія.html). З іншого боку, якщо випадково у сирені звучить сирена, наповнена дисфункціональними факторами: «Увага, кровотеча!», Виникає хаос, і те, що здорові фактори згортання крові можуть робити з лівою спиною, може призвести до небезпечної ситуації. Отже, кровотеча є логічним та очікуваним побічним ефектом цих препаратів, а тому для лікаря є перевагою наявність у складі антитіл, які за необхідності можуть швидко нейтралізувати антикоагулянт.

Можливо, ви помітили, що я все ще пишу лише про вплив на фактори згортання крові, і що я нічого не писав про те, як антикоагулянти борються з уже утвореними згустками. Правда в тому, що вони безсилі проти них. Для них ми маємо інші препарати, які розщеплюють вже утворилися згустки - фібринолітики.

А тепер давайте розглянемо найбільш використовувані антикоагулянти.

Майже будь-хто, хто хоч раз прооперувався або перебував у лікарні довше, знає низькомолекулярні гепарини. Низькомолекулярні гепарини є послідовниками гепарину, який до недавнього часу широко застосовувався в медицині. Однак цей препарат мав кілька побічних ефектів, його дія була дуже мінливою, і тому необхідні були постійні забори крові та лабораторні дослідження. Модифікуючи молекулу гепарину, вчені виробили подібні речовини, напр. (назва компанії завжди вказується в дужках): Надропарин (Фраксипарин), Еноксапарин (Клексан) та Дальтепарин (Фрагмін). Зазвичай їх застосовують лише короткий час, оскільки їх потрібно вводити підшкірно, тобто у вигляді ін’єкції в підшкірну клітковину живота або стегна. Тому їх тривале використання було б досить неприємним для пацієнта. У них мало побічних ефектів і їх ефект дуже стабільний. Як результат, перевірки не потрібні. Вони є чудовою профілактикою тромбозів у людей, у яких підвищена схильність до згортання крові лише тимчасово, наприклад, коли їм доводиться лежати нерухомо кілька днів після операції. Якщо їх скласти, вони більше не потребуватимуть жодних ліків і матимуть лише згаслі спогади про неприємні ін’єкції.

Але як бути з людьми, яким загрожує тривалий тромбоз, фібриляція передсердь, штучний серцевий клапан або подолання емболії? Для них підходить препарат, який можна приймати у формі таблеток. Донедавна єдиним таким антикоагулянтом був варфарин.

Історія цієї речовини дуже цікава. Все почалося в 20-х роках минулого століття в Канаді, де худоба почала з нізвідки гинути від загадкової хвороби, що проявилася незрозумілими кровотечами у внутрішні органи. Фермери спостерігали, що хвороба є більш поширеною у вологі місяці, а місцеві дослідники згодом підтвердили, що причиною є цвіль, заражена цвіллю. Кілька років потому дослідники виділили препарат, і він був використаний як ефективна отрута для щурів. Лише набагато пізніше комусь спало на думку, що варфарин можна застосовувати щедріше, і було розпочато низку клінічних досліджень, які підтвердили позитивний ефект варфарину як перорального антикоагулянта (у формі таблеток). З тих пір потекло багато води, і варфарин став одним із найбільш широко використовуваних препаратів.

Варфарин діє як антивітамін К. Як ми вже знаємо, вітамін К необхідний для утворення деяких факторів згортання крові, а отже, його дефіцит запобігає надмірному утворенню згустків. Коли дається варфарин, виникає дефіцит вітаміну К і починають формуватися дисфункціональні фактори. Однак утворення нових факторів згортання крові займає кілька днів, і тому дія варфарину починається поступово. Крім того, вироблення білків С і S, які відіграють протилежну роль у крові як фактори згортання крові, також залежить від вітаміну К, щоб підтримувати згортання крові під контролем. Їх утворення займає менше, ніж синтез факторів згортання крові, і тому, як це не парадоксально, на початку застосування варфарину існує проміжний період, коли в крові ще є достатньо функціональних факторів згортання крові, але вже не вистачає функціональних антикоагулянтних білків і, отже, існує підвищений ризик утворення згустків (ми намагаємось запобігти). Тому пацієнти повинні приймати одночасно низькомолекулярний гепарин на початку лікування.

І навпаки, коли нам потрібно скасувати дію варфарину (під час кровотечі), ви, мабуть, подумаєте, що вітамін К. є підходящим антитілом. Однак його дія починається повільніше (поки функціональні фактори згортання не дозріють), тому в гострих станах ми вводимо суміш функціональних факторів згортання безпосередньо.

Механізм дії варфарину також пов’язаний з так званою варфариновою дієтою. Пацієнтам слід намагатися уникати надмірного споживання їжі з високим вмістом вітаміну К (а це переважно різні зелені овочі). Вживаючи його, вони зменшують дію препарату, і тоді лікар змушений застосовувати більш високі дози, що, однак, також збільшує ризик побічних ефектів. Це цілком логічно. Спроба зменшити кількість вітаміну К в організмі за допомогою препарату, одночасно наповнюючи його вітаміном К, звучить досить дурно, але ні?

Говорячи про ці дози, це ще одне питання лікування. Пацієнтам найкраще підтримувати INR (або так званий Швидкийu, що є аналізом крові, який представляє картину того, як швидко згущується кров у пацієнта) в межах певного діапазону. Коли значення нижче за оптимальне, пацієнт схильний до утворення згустків. Коли значення вище, існує більший ризик кровотечі. На початку лікування лікар повинен визначити у кожного пацієнта, поступово збільшуючи дозу, в якій дозі він або вона досягне бажаного значення INR. Це пов’язано з тим, що варфарин переробляється в організмі ферментом печінки CYP450, який працює з різною швидкістю для кожної людини. Отже, ви можете приймати дози набагато вищі, ніж ваш сусід з тим самим захворюванням, і лише тому, що ви обробляєте варфарин з іншою швидкістю, ніж він. Після встановлення лікування ефект варфарину є стабільнішим, але на нього все одно може впливати багато факторів (наприклад, згадана дієта). Тому пацієнти ходять на регулярні огляди, як їх INR.

Інший дискомфорт пов’язаний з ферментом CYP450. Цей фермент також переробляє багато інших препаратів. І уявіть, що вам доведеться робити відразу кілька справ. Легко може статися, що ваша робота далека від оптимальної. Так само і з нашим CYP. Варфарин може впливати на активність цього ферменту в печінці та посилювати або зменшувати дію інших лікарських засобів, змінюючи швидкість його роботи. І навпаки, інші препарати можуть посилювати або зменшувати дію варфарину.

Крім того, варфарин (і не тільки він) використовує якийсь вид громадського транспорту у вигляді білків крові для транспортування крові, з якою він зв’язується. Препарат не активний під час транспортування. Працездатними є лише ті молекули, які вільно плавають по крові, які не потрапили в кров. Отже, що відбувається, коли ми приймаємо деякі протипоказані препарати одночасно з варфарином? Може трапитися так, що варфарин підвищує рівень іншого препарату, займаючи його місцями в громадському транспорті крові, і таким чином збільшує кількість його незв'язаних (функціональних) молекул і загальний ефект. І навпаки, інші лікарські засоби можуть зайняти сайти варфарину.

Тому пацієнтам слід проінструктувати, які препарати можуть поєднуватися з варфарином, а які - не. Наприклад, у разі болю бажано приймати Парален, але не Ібалгін.

Як бачите, незважаючи на те, скільки людей зараз приймає варфарин, це далеко не ідеальний препарат. Тому вчені працюють над розробкою нових антикоагулянтів у формі таблеток. В даний час їх декілька: апіксабан, дабігатран, ривароксабан. Здається, вони поступово починають замінювати варфарин. Поки що вони виявляються ефективними, мають невелику кількість побічних ефектів і не потребують постійного контролю. Вже відомо, що вони не підходять, наприклад, для пацієнтів із нирковою недостатністю. Крім того, на відміну від звично застосовуваного варфарину (в якому лікар не має більш-менш несподіванок), навколо них все ще є кілька питань, і як вони впливають на пацієнтів у довгостроковій перспективі, все ще вивчається.

Хто знає, можливо, через кілька років варфарин (подібний до колишнього гепарину) буде лише главою в історії медицини. Однак до тих пір він все ще залишається стандартом. Препарат, який рятує багатьох пацієнтів, втручаючись у каскад згортання.