Застереження. Ці цитати автоматично створюються на основі інформації, яку ми отримуємо, і можуть бути не на 100% точними. Якщо у вас є запитання щодо точності форматування, зверніться до офіційного посібника зі стилю.

спайок

Завантажити файл цитування:

Зміст глави
  • ВСТУП
  • ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СПИЛОК
  • ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА
  • РІЗНІ МЕТОДИ ПРОФІЛАКТИКИ СПЕЧЕННЯ ТАЗУ
  • МЕДИЦИНА НА ОСНОВІ ДОКАЗІВ
  • ОСОБИСТИЙ КОМЕНТАР
  • Список літератури
  • Рекомендована література
  • Повна глава
  • Цифри
  • Картина
  • Відео
  • Додаткові ресурси

ВСТУП

Акушерські та гінекологічні операції регулярно призводять до утворення спайок, що може спричинити порушення фертильності, біль, утруднення реоперації та кишкову непрохідність.

Через велику кількість акушерських та гінекологічних процедур, які можуть спричинити спайки, проводились різні дослідження як на людях, так і на тваринах, в яких застосовувались різні методи та речовини для зменшення їх утворення. У більшості випадків результати є безрезультатними та суперечливими, і вони демонструють велику різницю як у матеріалах, так і в використовуваних речовинах, що додається до відмінностей, що випливають із техніки, що використовується кожним хірургом, та їх досвіду.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ СПІЛОК

Вважається, що правильне положення кишкових петель і наявність фосфатидилхоліну, який зменшує тертя між серозними поверхнями, запобігають утворенню спайок, тоді як ураження сероз, проліферація фібробластів та зменшення фібринолітичної активності очеревини сприяють їх зовнішній вигляд. Отже, заходи, спрямовані на запобігання його появі, базуються на цих механізмах, саме тому стратегіями, доступними на сьогоднішній день, і основою фармакологічних та фізичних методів є:

Обмежте або запобігайте початковому пошкодженню очеревини.

Запобігають згортанню серозного ексудату.

Видаляйте відкладення фібрину під час операції.

Тримайте покриті фібрином або відкриті поверхні окремо.

Пригнічують запальну реакцію фібробластів.

Уникайте надлишку шовного матеріалу та сторонніх тіл у порожнині очеревини.

Виконуйте хірургічні втручання лише за показаннями.

ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА

Правильна хірургічна техніка - це перша захисна лінія для запобігання спайок, яка включає мінімальне пошкодження тканин та м’яку маніпуляцію з тканинами. Настільки, що лапароскопія була запропонована як малоінвазивна процедура, яка генерує менше спайок, ніж лапаротомія або мінілапаротомія, хоча ця процедура не звільняється від їх формування.

Пошкодження серози можна уникнути, мінімізуючи її травму, висихання, сторонні тіла, кровотечі та ішемію, яку вона страждає під впливом тканини на навколишнє середовище, нагрівання ламп та травмування серози марлею, компресами та іншими інструментами. Часте зрошення та акуратна обробка необхідні, щоб уникнути його пошкодження. Інші елементи, такі як порошок рукавичок та надлишковий шовний матеріал (або високореактивні шви, такі як кетгут), сприяють реакції стороннього тіла та сприяють утворенню спайок. Не вдалося впоратися з пошкодженими шарами серози, щоб запобігти утворенню спайок.

РІЗНІ МЕТОДИ ПРОФІЛАКТИКИ СПЕЧЕННЯ ТАЗУ

В даний час запропоновано різні методи та речовини для запобігання післяопераційним спайкам, які різняться як за своєю фізичною формою, так і за своїми хімічними якостями, тому їх поділяють на:

Розсмоктуючі та невсмоктуючі бар'єри.

Гелеві та розчинні бар'єри.

Бар'єри

Бар’єрні агенти - це методи, принцип яких полягає у розділенні двох пошкоджених поверхонь серозної оболонки разом із агентом, який зменшує утворення спайок. Було запропоновано, що розчини та гель також повинні бути в цій групі, хоча автори відокремлюють їх від цих засобів з кількох причин, які перелічені нижче.

У межах бар’єрних методів існує також підрозділ між абсорбуючими та нерозсмоктувальними. З перших є такі, що виготовлені з регенерованою окисленою глюкозою та гіалуроновою кислотою з карбоксиметилцелюлозою, тоді як у невсмоктуючій групі є розширений політетрафторетилен.

Поглинаючі бар'єри

Окислена регенерована глюкоза. Механізм дії цієї речовини полягає у формуванні маси, яка розділяє дві поверхні серозної оболонки і зберігається до моменту, коли вони знову відновлюються. Період напіввиведення становить від семи до 14 днів. На ринку є два способи: Surgicel та Interceed, які довели свою перевагу, оскільки їх всмоктування повільніше і дозволяє покращити епітелізацію серози. Регенерована окислена глюкоза (GRO) виявилася корисною в мікрохірургії, яєчниках, трубках, ендометріозі та міомектомії, де вона також має місцевий гемостатичний ефект. Він доступний у формі сітки, яка є дуже гнучкою і може використовуватися за допомогою лапароскопічних троакарів або в лапаротоміях. Місце нанесення має бути сухим, з достатнім гемостазом (незважаючи на те, що він є місцевим гемостатиком, якщо є кров, він не діє як бар’єр, а як кровоспинний засіб і сприяє розвитку більшої кількості спайок), його наносять і зрошують виключна мета - змочити його та зафіксувати.

Гіалуронова кислота з карбоксиметилцелюлозою. Гіалуронова кислота є складовою частиною кількох тканин, і коли додається карбометилцелюлоза, її всмоктування значно зменшується, а отже, також забезпечується час, необхідний для відновлення епітелію серози. Як в акушерських, так і в гінекологічних процедурах доведена його дія. Ця сполука корисна в акушерських (кесарів розтин) та гінекологічних процедурах, таких як міомектомія, адензіоліз тощо. Для розміщення бар'єру бажано робити це на сухій поверхні з хорошим гемостазом. На жаль, оскільки це мембрана (подібна до целофану), якщо вона занадто зігнута, вона може зламатися і не може бути вставлена ​​через лапароскопічні хірургічні троакари. Він має захисну частину, яку потрібно від’єднати, а потім нанести на потрібну ділянку. Його не можна торкатися рукавичками або допускати контакту з іншими нутрощами, оскільки він липкий, і це ускладнює обробку.

Непоглинаючі бар'єри

Експандований політетрафторетилен. Це інертна мембрана, яка фіксується в пошкоджених ділянках серози, для чого використовується нейлон або поліпропілен (7-0 - 8-0). Він використовувався в кардіоторакальній хірургії як замінник перикарда завдяки своїй низькій реакційній здатності та імуногенності, крім великої стійкості та гнучкості. Проблема полягає в тому, що немає довгострокових досліджень щодо впливу мембрани, тому бажано видаляти її при лапароскопіях другого виду, коли це можливо, та інформувати пацієнтів про цю ситуацію.

Рідини та гель

Застосування рідин та гелів для запобігання спайок засноване на тому, що рідини також забезпечують простір між обома поверхнями пошкодженої серози та перешкоджають їх контакту. Запропоновано різні рідини - від таких розчинів, як 0,9% фізіологічний розчин під час закриття черевної порожнини, до використання таких препаратів, як гепарин або кортикостероїди.

Сольовий розчин і розчин Рінгера в лактаційному режимі. Ці два розчини вважаються ізоосмолярними, тому теоретично вони не викликають важливих змін балансу рідин, таких як гіпотонічний або гіпертонічний розчин. Однак, завдяки цій характеристиці, декілька досліджень оцінили їх за допомогою післяопераційного ультразвукового спостереження. Результати показують, що поглинання цих рідин майже загальне за 24 - 36 годин, таким чином бажаний ефект уникнення контакту з пошкодженими серозними поверхнями втрачається. Слід зазначити, що утримання рідини всередині очеревинної порожнини у великих кількостях може спричинити дискомфорт для пацієнта, витік рідини з рани або місця лапароскопічної пункції, а також, якщо це великий обсяг, ризик перевантаження рідини (набряк легенів ). Зазвичай в порожнину очеревини закапували від 150 до 300 куб. См, у середньому 250 куб. Різні дослідження показали, що промивання очеревини або наявність значної кількості рідини в порожнині очеревини зменшують здатність опсонізуватися і, отже, піддають їх більшому ризику зараження (перитоніт).

Декстран 70. Декстран застосовували у різних формах, або як розширювач плазми, або як антикоагулянт, і за тими ж властивостями він також використовується як засіб, що зменшує післяопераційні спайки. У кількох дослідженнях він довів, що він перевершує сольовий розчин, але завдяки своїй осмолярності він має більші побічні ефекти, такі як перевантаження водою. Застосовуючи всередину очеревини, декстран 70 не спричиняє змін часу згортання, хоча в деяких випадках тимчасово підвищує рівень трансаміназ. У лабораторних тварин спостерігали, що опсонізація зменшується, коли залишається в порожнині очеревини, а отже сприяє перитоніту та інфікуванню місця операції. Звичайна доза - 250 мл внутрішньочеревно.

Гель гіалуронат заліза. Залізо має імунодепресивні властивості, особливо при міграції моноцитів та інших клітин макрофагів, таких як фібробласт, саме тому в теоретичній галузі це може допомогти зменшити утворення спайок. Гель наноситься до закриття черевної стінки і всмоктується та виводиться протягом тижня. На жаль, гель був відкликаний з американського ринку в 2003 році за тривалий періодичний післяопераційний біль, спайки тканин, реакцію стороннього тіла та три смерті, які все ще розслідуються. Інформація, яку виробник та FDA надає про причину, що призвела до відкликання, доступна на такій сторінці: www.fda.gov/medwatch/safety/2003/Intergel.pdf.

Гідрогель. Гідрогель утворює шар протягом декількох секунд після нанесення на основі поліетиленгліколю. Цей шар є міцним, гнучким, а також м’яко прилипає і залишається цілим протягом п’яти-семи днів після нанесення, коли компоненти всмоктуються, метаболізуються та виводяться із сечею. Він перебуває на затвердженні FDA, але доступний у Європі та інших країнах.

Розчини гепарину. Гепарин, що виробляється тучними клітинами або тучними клітинами, має функцію посилення ефекту антитромбіну III, саме тому він відіграє важливу роль у фібринолізі. Застосовується у пацієнтів з перитонеальним діалізом, щоб уникнути утворення спайок або закупорки катетерів. Однак його результати в різних дослідженнях показують, що це не зменшує утворення післяопераційних спайок.

Ікодекстрин 4%. Це високомолекулярний полімер (колоїд), який функціонує як осмотичний агент, оскільки він утримує рідину в очеревинній порожнині протягом трьох-чотирьох днів. Цей засіб передається в загальний кровообіг через перитонеальну абсорбцію та лімфодренаж, щоб метаболізуватися до олігосахаридів і остаточно вивести його нирками. Варто зазначити, що це єдиний засіб, затверджений FDA, з виключним вказівкою на використання після лізингу лапароскопічних спайок. Ікодекстрин застосовується лише в лапароскопічних процедурах, де мінімум 100 мл закапують протягом 30 хвилин. Врешті-решт ця рідина видаляється з очеревинної порожнини в кінці втручання, але 1000 мл 4% ікодекстрину повторно переганяється, що залишається в черевній порожнині.

Використання фармакологічних методів

Кортикостероїди. Теоретичний ефект того, що кортикостероїди можуть сприяти поліпшенню спайок, базується на імунодепресивній дії, яку вони чинять на В і Т-клітини при генезі лейкотрієну та хемотаксисі. Внаслідок цих наслідків загоєння зменшується, як це відбувається у пацієнтів, які отримують ці препарати та мають високі показники дегісценції хірургічної рани. Хоча вони використовувались багатьма лікарями анекдотично і, можливо, емпірично, у відповідній медичній літературі немає відповідних клінічних досліджень, і лише кілька серій випадків, в яких не згадується поліпшення застосування імунодепресантів, а також є деякі дослідження на тваринах моделі, в яких також не спостерігалося жодної користі, незалежно від того, застосовували їх системно або внутрішньочеревно.

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). В дослідженнях на тваринах вони продемонстрували важливу роль у зменшенні спайок, спочатку як побічний ефект, а пізніше при дослідженні за допомогою офіційних досліджень. З усієї цієї групи кеторолак показав найбільш послідовні результати на тваринній моделі, хоча досліджень на людях немає. Інтерлейкіни 4 та 10 перебувають у експериментальній фазі для профілактики адгезії. Поки що немає доказів на користь того, що ці препарати використовуються спеціально для зменшення післяопераційних спайок.

Антиоксиданти. Існує припущення, що використання антиоксидантів, таких як вітамін Е та метиленовий синій, може зменшити кількість вільних радикалів, що призводить до більшої шкоди клітинної мембрани; Це призводить до зменшення адгезії. Однак цей ефект є більш теоретичним, ніж практичним, і навіть дози цих засобів навіть не мають стандартизованого значення (600-1000 мг вітаміну С та 25-400 мг вітаміну Е) або рекомендованого способу введення (внутрішньочеревно або усний).

Інші фармакологічні засоби

Як уже зазначалося, мезотеліальні клітини виконують функції активації плазміногену, що відіграє важливу роль у запобіганні утворенню спайок. Незважаючи на це, пошкодження тканин також генерує вивільнення інгібіторів активатора плазміногену 1 та 2 із запальних клітин мезотелію та ендотелію, а це в кінцевому рахунку означає втрату активації плазміногену, яка відбувається через шість-12 годин. Тому була зроблена спроба використовувати рекомбінантний тканинний активатор плазміногену для підвищення фібринолітичної активності, яка регулярно виникає при експериментальному відновленні очеревини.

Канторовий зонд

Історично було описано, що правильне анатомічне положення кишкових петель після мобілізації допомагає уникнути утворення спайок у пацієнтів з тенденцією до їх розвитку в анамнезі. Через тонкий кишечник вводили жорсткий зонд, який дозволяв підтримувати положення петель. Сьогодні цей метод не практикується, хоча є деякі повідомлення про нього з поганою методологією, що свідчить про хороші результати.