інвазивної

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • нова текстова сторінка (бета-версія)
  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Критична медицина (Мексиканський коледж критичної медицини)

друкована версіяВ ISSN 2448-8909

Теми досліджень

Прогноз інвазивної механічної вентиляції у пацієнта з ожирінням, що страждає критичним захворюванням

Прогноз важкохворих на ожиріння пацієнтів при інвазивній ШВЛ

Прогностичний дає інвазивну механічну вентиляцію легенів хворому із ожирінням у важкому стані

Клавдія Іветт Ольвера Гузмгн 1В

Джанет СільвіяАгірре Сенчез 1В

GilbertoВ Camarena Alejo 1В

ЮвеналВ Франко Гранільо 1В

Ретроспективне поперечне дослідження у пацієнтів з інвазивною механічною вентиляцією легенів (ІМВ) протягом більше 48 годин. Демографічні дані та дані МВ були оцінені.

У мета-аналізі було виявлено, що смертність представлена ​​у формі U. Пацієнти з недостатнім харчуванням (ІМТ менше 18,5) та пацієнти з патологічним ожирінням (ІМТ> 40) мають вищу смертність, тоді як надмірна вага та середнє ожиріння, здається, мають захисний фактор смертності у важкому стані.

У цих пацієнтів оксигенація зменшується, тоді як на рівні обміну речовин посилюється робота дихання в спокої, а споживання кисню збільшується в 1,5 рази. Це призводить до зменшення оксигенації та гіперкапнії, що може сприяти зменшенню дихального стимулу, що, як правило, посилює зміни оксигенації та породжує більшу гіперкапнію. два

У хворих з інвазивною механічною вентиляцією легень у змішаному відділенні інтенсивної терапії було проведено поперечне перерізне ретроспективне дослідження. З 1 березня 2016 року по 28 лютого 2017 року.

Були переглянуті записи пацієнтів, виписаних із відділення інтенсивної терапії, з вибором тих, хто проводив інвазивну механічну вентиляцію легенів з будь-якої причини.

Критерії відбору: Критерії включення: Пацієнти віком від 18 років, які лікувались за допомогою інвазивної ШВЛ більше 48 годин.

Критерії виключення: Пацієнти, яких перевели в інший заклад, неповний облік, пацієнти без моніторингу газів артеріальної крові та пацієнти з попередньою процедурою.

Статистичний аналіз проводили за допомогою SPSS 22 та описовий аналіз; Для порівняльного аналізу для дихотомічних змінних використовували хі-квадрат (П ‡ 2), а для неперервних змінних t.

Було проаналізовано 50 пацієнтів із середнім віком 64 ± 17 (20-89) років, з них 31 (62%) - чоловіки та 38% - жінки. Середня вага становила 81 кг ± 22, при діапазоні від 50 до 145, із середнім ІМТ 28,8 ± 7,0 (18,4–51,4) кг/м 2; найнижча - 18,4 кг/м 2, а найвища - 51,5 кг/м 2. Був лише один пацієнт із недостатньою вагою, 16 (32%) пацієнтів мали нормальну вагу, 18 (36%) мали надлишкову вагу та 15 (30%) страждали ожирінням, з них п’ять (10%) хворіли ожирінням. Серед супутніх захворювань, які вони представили, 12 (24%) пацієнтів мали цукровий діабет, більшість з них у групах із зайвою вагою та ожирінням; дев'ять (18%) мали ХОЗЛ, дев'ять (18%) мали серцеву недостатність і один пацієнт мав легеневий фіброз. У таблиці 1 наведено загальні характеристики пацієнтів та кожної групи ІМТ.

Таблиця 1: В Демографічні характеристики пацієнтів

* Статистичний аналіз не проводився, оскільки в цій групі є лише один пацієнт.

Через 48 годин у пацієнтів було співвідношення PaO2/FiO2 248 ± 93 (87-454) при дотриманні 39 ± 14,2 мл/смH2O (13-76); це означає збільшення в середньому на 62 відношення PaO2/FiO2. Середній дихальний об’єм за 48 годин становив 435 ± 90 мл (270-750), що відповідає в середньому 6,9 (4,6–10,5) мл/кг передбачуваної ваги, із середнім рівнем PEEP 9 ± 2,5 (5- 16) cmH2O і в середньому 8 ± 7 (2-39) днів ШВЛ.

Загальна смертність становила 32%, середнє перебування у відділенні інтенсивної терапії становило 15 ± 11 (2-69), при середньому перебуванні в лікарні 20 ± 19 (2-124) днів. У семи (14%) пацієнтів застосовували вентиляцію в положенні лежачи, а у п'яти (10%) пацієнтів проводили трахеостомію.

При порівнянні показників ступеня тяжкості не виявлено суттєвої різниці між обома групами для SOFA: 9 ± 2,9 (3-15) для тих, хто не страждає ожирінням, і 8 ± 2,3 (3-13) для ожиріння та APACHE II: 17 ± 8 (3-41) для тих, хто не страждає ожирінням, і 16 ± 5 (8-17) для ожиріння. Серед супутніх захворювань виявлено лише різницю щодо цукрового діабету, який був присутній у п’яти (14,4%) у групі, що не страждають ожирінням, та семи (46,7%) у групі ожиріння p Таблиця 2: В Групи за вагою В

Щодо інвазивної ШВЛ, спостерігається, що спочатку як оксигенація, так і комплаєнс легень були нижчими у групі пацієнтів із ожирінням, і хоча це не було статистично значущим, різниця в 14% була отримана щодо групи пацієнтів. ожиріння. Ця різниця очікується внаслідок ожиріння на грудному рівні, що породжує обмеження в грудній стінці, на додаток до ефекту абдомінального ожиріння, що породжує підвищення внутрішньочеревного тиску та зміщення діафрагми у напрямку до грудної клітки, все це спричиняє зменшення відповідності, головним чином грудної стінки. Щоб підтвердити вищесказане, нам потрібно було б провести окремий розрахунок відповідності легенів, грудної стінки та дихальної системи. Зниження відповідності пацієнтів із ожирінням порівняно з пацієнтами, що не страждають ожирінням, що спостерігалося в нашому дослідженні, менше, ніж раніше повідомлялося в інших дослідженнях, і відповідає 35%; 7 Це може бути пов'язано з тим, що такі значення були отримані у здорових пацієнтів, тоді як значення відповідності у наших пацієнтів знижені в обох групах, що робить різницю меншою, ніж очікувалося.

Як уже зазначалося, ці відмінності у відповідності із зменшенням залишкової функціональної здатності сприяють зменшенню оксигенації та пояснюють необхідність вищого рівня PEEP для лікування пацієнтів із ожирінням. У наших пацієнтів у групі пацієнтів із ожирінням застосовували середній рівень PEEP 11 смH2O, що відповідає рекомендованому в літературі та відповідає мінімальному PEEP від ​​10 до 12, щоб уникнути утворення ателектазів 8, що запобігає гіпоксемії. Це відображається на поліпшенні оксигенації, яке представили наші пацієнти з ожирінням, оскільки через 48 годин при інвазивній механічній вентиляції з ПЕЕП різниця в оксигенації вже не була суттєвою. Рекомендується, щоб у пацієнтів із ожирінням підтримувався мінімальний рівень PEEP 10 для запобігання колапсу та ателектазу, це відображається в тому, що через 48 годин більш високий рівень PEEP продовжує застосовуватися у пацієнтів із ожирінням.

Дихальний об'єм був вищим у групі ожиріння, і ця різниця була значною через 48 годин. При порівнянні передбачуваного дихального об’єму за вагою вражає той факт, що використовувались більші дихальні об’єми, хоча ця різниця дуже мала і малоймовірна, що матиме клінічний вплив. Це пояснює відмінності, необхідні для вентиляції пацієнтів із ожирінням. Ця різниця може бути пов’язана з тим, що для підтримки нормальної вентиляції в них потрібен більший дихальний об’єм; Інша можлива причина полягає в тому, що, незважаючи на той факт, що ми покладаємось на висоту, щоб розрахувати адекватний дихальний об'єм, потреби в обсязі у цих пацієнтів, як правило, завищені, і це, в свою чергу, може призвести до того, що для цієї групи обчислюються великі показники обсягу. Незважаючи на це, значення залишались у діапазоні альвеолярного захисту.

Деякі дослідження повідомляють про збільшення днів ШВЛ у пацієнтів із ожирінням. У нашому дослідженні цього збільшення не спостерігалося, і навпаки, тривалість ШВЛ була більшою у пацієнтів, що не страждають ожирінням, ніж у пацієнтів із ожирінням, хоча ця різниця не була статистично значущою. Підгрупою пацієнтів із надмірною вагою була та, яка найбільшу кількість днів проводила ШВЛ, і ці дані суперечать повідомленим. Ця різниця, ймовірно, зумовлена ​​діагнозами прийому в кожну підгрупу, хоча, правда, єдиним діагнозом із статистично значущою різницею був цукровий діабет, у групі, що не страждає ожирінням, було більше випадків неврологічних захворювань або після арешту з більшим часом для відміни інвазивної ШВЛ, незалежно від стану дихання.

Що стосується положення лежачи, обидві групи були дуже схожі, хоча можна подумати, що якби оксигенація була нижчою у пацієнта з ожирінням, цей маневр був би використаний більше; Однак використання положення лежачи не було необхідним, оскільки у пацієнтів із ожирінням група задовільно покращувала оксигенацію через 48 годин, що однаково відповідало позалегеневим причинам, аніж легеневим.

Що стосується смертності, статистично значущої різниці не виявлено, лише 11%, що було вищою в групі ожиріння (40%), дуже висока цифра, яка привертає увагу, оскільки вона контрастує з тим, що в літературі визначається як "Парадокс ожиріння", згідно з яким ми могли б очікувати нижчої смертності у цих пацієнтів. Оцінюючи смертність за підгрупами ІМТ, ми спостерігали, що підгрупа з найнижчою смертністю мала надлишкову вагу, а та, що страждала ожирінням, була найвищою; це узгоджується з тим, що повідомляється в літературі, де поведінка смертності дотримується U-форми; тобто смертність вища в крайніх випадках. Слід враховувати, що ці групи невеликі для їх порівняння, і між групами з межею ІМТ 30 кг/м 2 статистичної різниці не виявлено. Слід проводити дослідження з більшою кількістю пацієнтів, щоб мати змогу підтвердити такий розподіл у нашій популяції пацієнтів, які перебувають у реанімації.

Ожиріння - дуже поширене захворювання в нашій країні, яке зростає і часто трапляється у пацієнтів інтенсивної терапії, яким потрібна інвазивна ШВЛ. Література демонструє очевидне покращення смертності від ожиріння, незважаючи на той факт, що ми очікували б, що вони забезпечать більшу захворюваність та смертність, вимагаючи інвазивної механічної вентиляції легенів. У цьому дослідженні було виявлено збільшення смертності, але не статистично значущого. Потрібно буде збільшити кількість пацієнтів, щоб оцінити, чи справжня ця різниця, та визначити, як різні параметри вентиляції впливають на прогноз.

Істотних відмінностей у днях ШВЛ та днів перебування в реанімації не виявлено. У разі перебування в лікарні різниця становила один тиждень, але з широким стандартним відхиленням, ймовірно, через тривале перебування пацієнта, тому вона не була статистично значущою. Більшій кількості пацієнтів потрібно буде перевірити, чи обумовлена ​​ця різниця внаслідок цього перебування, оскільки тиждень, незважаючи на відсутність статистичної різниці, матиме клінічний та економічний вплив. Подібним чином, також не вдалося знайти різницю у використанні положення лежачи та необхідності розміщення трахеостомії.

Для інвазивної допомоги при ШВЛ необхідно враховувати відмінності у фізіології пацієнтів із ожирінням. Нам потрібно вивчити більшу кількість пацієнтів, щоб мати можливість оцінити смертність у нашій популяції.

1. Pi-Sunyer FX. Епідемія ожиріння: патофізіологія та наслідки ожиріння. Obes Res.2002; 10 Suppl 2: 97S-104S. [В Посилання]

2. Копельман П.Г. Ожиріння як медична проблема. Природа. 2000; 404 (6778): 635-643. [В Посилання]

3. Ернандес А.М., Шамах Л.Т., Ггімез А.Л., Гаона П.Є., Гімез-Хумаран М.М., Сатурно Х.П., Віллалпандо Х.С. Midway National Health and Nutrition Survey 2016 (ENSANUT2016). Національний інститут охорони здоров’я; 2016. [В ПосиланняВ]

4. O Bri Brien JM, Philips GS, Ali NA, Aberegg SK, Marsh CB, Lemeshow S. Асоціація між індексом маси тіла, процесами догляду та результатами ШВЛ: перспективне когортне дослідження. Crit Care Med.2012; 40 (5): 1456-1463. [В Посилання]

5. Wacharasint P, Boyd JH, Russell JA, Walley KR. Один розмір не підходить для всіх при важкій інфекції: ожиріння змінює результат, сприйнятливість, лікування та запальну реакцію. Crit Care. 2013; 17 (3): R122. [В Посилання]

6. Акіннусі М.Є., Пінеда Л.А., Ель Соль А.А. Вплив ожиріння на інтенсивність терапії та смертність: мета-аналіз. Crit Care Med.2008; 36 (1): 151-158. [В Посилання]

7. Leme Silva P, Pelosi P, Rocco PR. ШВЛ у пацієнтів із ожирінням. Мінерва анестезіол. 2012; 78 (10): 1136-1145. [В Посилання]

8. De Jong A, Chanques G, Jaber S. Механічна вентиляція легенів у пацієнтів з ожирінням: від інтубації до екстубації. Crit Care. 2017; 21 (1): 63. [В Посилання]

9. Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Bensalami N, Marks D, Raymondos K, et al. Вплив індексу маси тіла на результат пацієнтів з механічною вентиляцією. Грудна клітка. 2011; 66 (1): 66-73. [В Посилання]

10. Zhi G, Xin W, Ying W, Guohong X, Shuying L. "Парадокс ожиріння" при гострому респіраторному дистрес-синдромі: асистематичний огляд та мета-аналіз. PLoS One.2016; 11 (9): e0163677. [В Посилання]

Отримано: 1 вересня 2017 р .; Затверджено: 06 вересня 2018 року

Спонсорство, відносини конфлікту інтересів: Основний автор заявляє, що не має комерційних чи асоціативних нахилів, що представляють конфлікт інтересів із представленою роботою.

В Це стаття, опублікована у відкритому доступі під ліцензією Creative Commons