Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

quir

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Раннє виявлення гінекологічних захворювань (за допомогою цитологічних досліджень та аспіратів ендометрію), оптимізація методів планування сім'ї та лікування стерильності та безпліддя є сферами інтересів для передової гінекології. В акушерстві доступність все більш досконалих методів дослідження дозволила перевизначити спостереження за вагітністю як комплексний догляд за двома членами матері та дитини, надаючи акушерству вимір справжньої наукової дисципліни. Клініка та дослідження в галузі гінекології та акушерства у різних її розділах (Оригінали, Загальний огляд, Клінічні випадки/Іконографії та ін.) Пунктуально збирає досягнення цієї спеціальності, представляючи найкращі засоби оновленої інформації про фахівця та лікаря, який є є навчання за фахом.

Індексується у:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS

Слідкуй за нами на:

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

На сьогоднішній день спостерігається значне збільшення кількості пологів шляхом кесаревого розтину, і в даний час вони становлять від 25 до 30% усіх пологів, що ще більше зростає в приватних клініках; за всіма оцінками, ця кількість має тенденцію до збільшення. Отже, це найбільше втручання, яке сьогодні проводиться найбільше в нашій спеціальності. Таким чином, зрозуміло, що ми намагаємося вдосконалити їх техніку та післяопераційний контроль, щоб зменшити кількість ускладнень, що сприятиме швидшому одужанню жінок.

МІСГАВСЬКО-ЛАДАЧСЬКА ТЕХНІКА

Ця методика, вперше застосована в лікарні Місгава-Ладаха в Єрусалимі в 1983 році і випущена на Всесвітньому конгресі акушерства та гінекології FIGO в 1994 році, базується на оригінальному розрізі, який Джоель Коен ввів для гістеректомії 1. Метод має кілька новинок, хоча більшість із них не є автором, а скоріше приходять від інших дослідників, але Старк заслуговує на те, що об’єднав їх, щоб отримати ряд переваг 2-5 .

За допомогою вищезазначених технік тіло сприймається статично, а розрізи спотворюють анатомію. Цей метод заснований на роботі відповідно до анатомії та змінює використання інструментів для ручного маніпулювання. Його філософія полягає у нанесенні якнайменшого пошкодження тканин, униканні зайвих хірургічних втручань та максимально спрощеному втручанні 6. Цей прийом може бути застосований як при екстреному кесаревому розтині, так і при плановій операції 1 .

З іншого боку, недавня медична література сприяє вдосконаленню цієї методики, яку запроваджують різні автори самостійно, не маючи протоколу дій, який би їх уніфікував. Насправді ми об'єднали ці досягнення та встановили робочий протокол як у техніці, так і в післяопераційному контролі.

Розріз шкіри Джоеля Коена естетично кращий, ніж у середній лінії, які завжди вертикальні, 7 але це також зменшує ризик грижі.

Цей розріз прямий, його роблять приблизно на 3 см нижче уявної лінії, що з’єднує передні верхні клубові хребти і приблизно на 5-6 см над лобковим симфізом, тому він набагато вище, ніж у Пфаненштіеля.

Зріз на шкірі робиться поверхнево, не заглиблюючись в підшкірну клітинну тканину. За допомогою скальпеля жир середньої лінії надрізається, даючи поперечний переріз приблизно 2-3 см розширення, до досягнення фасції прямих м’язів. Потім жир відокремлюється в цифровий бік, дозволяючи судинам і нервам залишатися цілими.

Однак ми, і багато професіоналів 8, вважаємо, що естетично він не буде прийнятий населенням, яке загалом хоче найменш помітний рубець (оскільки вони видніші завдяки висоті, на якій вони зроблені, ніж традиційні Пфанненштиль). З цієї причини ми пропонуємо зробити розріз на шкірі приблизно 15-17 см прямо, дотримуючись силових ліній шкіри та якомога ближче до лобка, продовжуючи у всьому іншому ті самі вказівки, запропоновані методом Місгава -Ладач. Підшкірна клітковина не повинна відшаровуватися, крім середньої лінії, і при розтині прямої фасції слід зробити спробу якомога більше піднятися в обхід пірамідальних м’язів, і якщо ми все ще знаходимо це на своєму шляху, їх не слід від'єднується від прикріплення до прямих м'язів і повинен бути відкритий посередині, фасцією прямої черевної порожнини 8 .

Різні дослідження показали незначну користь від великого відшарування сечового міхура від сечі. Традиційно клапоть сечового міхура проводять у гінекології, щоб захистити та зменшити ризик отримання травм, а також для полегшення впливу матки на гістеротомію. Hohlagschwandtner та співавт., 9 у рандомізованому дослідженні говорять про меншу потребу в знеболюючих засобах, коротший час хірургічного втручання, меншу крововтрату та найменшу мікрогематурію у випадках, коли сечовий міхур менш відокремлюється.

Щодо гістеротомії, здається, що дефіцитний розріз скальпелем та подальше цифрове подовження є найбільш вдалою технікою, оскільки вона сприяє зменшенню крововтрати 1,6,10,11 .

Останні дослідження дають рекомендації щодо бактеріостатичного ефекту навколоплідних вод. З цієї причини вони радять не розміщувати компреси, які його поглинають, у парієтоколічні витоки, як це робилося до недавнього часу, і достатньо ручного видалення великих згустків. Завдяки цьому також буде усунена можливість забуття будь-якого з них або можливе пошкодження органів черевної порожнини, пов’язане з їх використанням. Однак у випадках хоріоанміоніту або навколоплідних вод меконію їх використання може мати сенс 12 .

Традиційно плаценту видаляли вручну під час кесаревого розтину, і, отже, крім того, вона пропонується в техніці Місгава-Ладаха. Однак застосовуваний метод повинен бути таким самим, як і під час вагінальних пологів. Його ручне вилучення не дає часу на втягнення волокон міометрія, а отже, збільшує крововтрату 7. Помічено, що якщо фундальний масаж виконується відразу після народження плода, кровотеча зменшується, а доставка плаценти прискорюється 13 .

Уілкінсон та Енкін 14 у систематичному огляді, проведеному для Бібліотеки Кокрана, дійшли висновку, що ручне видалення плаценти може бути більш шкідливим, ніж сприятливим через збільшену втрату крові та підвищений ризик зараження. У недавньому дослідженні Lasley та співавт. 15 виявили, що післяопераційна інфекція трапилась у 25 із 168 (15%) жінок, у яких відбулося спонтанне розродження плаценти, порівняно з 44 з 165 (27%), у яких вона була доставлена ​​вручну (відносна ризик [RR] = 0,6, 95% довірчий інтервал [CI], 0,4-0,9, p = 0,01). Частота зараження у підгрупі жінок із передчасним розривом оболонок значно зросла у випадку ручного витягування.

Практика дослідження матки за допомогою компресу після пологів плаценти (щоб перевірити, чи немає залишків оболонок або плаценти) недостатньо вивчена. Ця практика може збільшити, принаймні теоретично, ризик бактеріального забруднення і, отже, ендометриту. Однак, оскільки матка в той час добре скорочується, інокуляція бактерій в міометрій невелика 15 .

При плановому кесаревому розтині деякі хірурги вибирають розширення шийки матки цифровим способом або за допомогою розширювачів (стебла Гегара) після пологів плаценти, але ця практика не вивчалася рандомізованим чином і могла викликати інфекцію або спричинити пошкодження шийки матки 7 .

Традиційні аргументи для закриття очеревини включали перебудову анатомії та апроксимацію тканин для нормального загоєння, а також відновлення перитонеального бар'єру для зменшення ризику грижі рани або її розслаблення. Підсумовуючи, вважалося, що закриття очеревини сприяло мінімізації утворення спайок 16. Переконання, що накладення швів на очеревину запобігає появі гриж у післяопераційному періоді, є абсолютно необґрунтованим, оскільки очеревина є шаром з мінімальними силовими властивостями і мало сприяє підтримці напруги в черевній порожнині 17,18 .

Елкінс та співавт. 19, під час досліджень на тваринах, спостерігали, що некроз тканин, запалення та наявність сторонніх тіл беруть участь у формуванні спайок, і навіть мінімальна кількість шва для наближення очеревини призводить до некрозу тканин та реакції стороннього тіла. Бакман та співавт. Показали, що дейтонізовані поверхні заживають без постійних спайок 20-22. Встановлено, що перитонеальні дефекти, великі чи дрібні, заживають одночасно, і їх закриття не покращує час регенерації, яка зазвичай завершується за 3-5 днів, незалежно від розміру ураження, оскільки очеревина регенерує de novo, а не з країв рани, як це відбувається при ранах шкіри, оскільки поверхні покриваються мезотелієм одночасно, а не поступово. Ці клітини виходять in situ з плюрипотентних мезенхімальних клітин, тому будь-який чужорідний матеріал викликає лише реакції стороннього тіла та некроз, що сприятиме утворенню спайок та перешкоджатиме нормальному відновленню очеревини, що пов'язано з більшою частотою кишкових непрохідностей, хронічний тазовий біль та безпліддя 17,20,23-25 .

В огляді, проведеному Уілкінсоном та Енкіном для Кокранівської бібліотеки 26,27, було зроблено висновок, що в короткостроковій перспективі не було суттєвих відмінностей щодо захворюваності, незалежно від того, чи була очеревина закрита кесаревим розтином, що дозволило зберегти час, який менше, коли він не закривається (з різницею в 6-12 хв менше, якщо його залишити відкритим; 95% ДІ, 8-4,27). Існує послідовна, але незначна тенденція до поліпшення післяопераційних результатів. Результати досліджень показують, що не закриття очеревини, ймовірно, зменшує витрати, скорочує час хірургічного втручання та післяопераційну захворюваність, одночасно зменшуючи потребу в анестезії 28 .

У проспективному рандомізованому дослідженні у 245 жінок підшкірну клітинну тканину зашивали на глибині 2 см і більше за допомогою 3-0 полігліколевої кислоти. Частота зараження 14,5% була продемонстрована в групі закриття проти 26,6% у групі, яка не закривала (RR = 0,5; 95% ДІ, 0,3-0,9) 29. У проспективному рандомізованому дослідженні понад 1400 жінок, які перенесли кесарів розтин, Боман та співавт. 30 повідомили про істотно знижену частоту поверхневих порушень рани при наближенні до підшкірного шару. Інші автори підтвердили цей факт 31 .

Що стосується закриття шкіри, ми вважаємо, що використання 3-4 матрацних точок та наближення шкіри пінцетом на 5-10 хв (точки Донаті), запропоновані в техніці Місгава-Ладаха, згідно з цими авторами призводить до меншої кількості келоїдів не доцільно, оскільки таким чином триває перебування жінки в операційній. Таким чином, якщо використовується розріз типу Пфанненштіель, який є більш прихованим, можливо, буде достатньо використовувати 5 або 6 затискачів 8 для досягнення хороших косметичних результатів.

Інфекційна захворюваність продовжує залишатися найчастішою причиною ускладнень у післяопераційному періоді кесаревого розтину. Беруть участь численні фактори ризику, такі як час хірургічного втручання, ожиріння матері, тривалість пологів, досвід хірурга та крововтрата під час операції 32. Нещодавно Simaill та співавт. 33, в систематичному огляді, проведеному для Бібліотеки Кокрана, підтвердили його ефективність як при екстреному, так і при плановому кесаревому розтині, і запропонували використовувати його в обох випадках, оскільки це зменшує частоту ендометриту, раневих інфекцій, а також показники післяпологової фебрильної захворюваності та інфекцій сечовивідних шляхів.

Основна догма профілактичного застосування антибіотиків наголошує на їх застосуванні до впливу на шкіру. З іншого боку, якщо антибіотик вводити перед затисканням канатика, деякі неонатологи побоюються, що вже наявна інфекція буде замаскована або розвинеться підвищення стійкості мікроорганізмів, тому в багатьох лікарнях профілактичне призначення антибіотиків є затримується, поки шнур не буде затиснутий. Таким чином, виникає сумнів щодо ідеального моменту його введення з метою зменшення захворюваності на інфекційну захворюваність у матері та зменшення негативного впливу на новонародженого. У дослідженні, проведеному Thigpen та співавт. 34 серед 303 жінок, розділених на 2 однорідні групи з урахуванням демографічних факторів, часу хірургічного втручання та показань до кесаревого розтину, було зроблено висновок, що материнських відмінностей щодо інфекційної захворюваності не було. чи вводили антибіотик до розрізування шкіри або після затискання канатика. Таким чином, здається, що цей останній описаний спосіб дій може бути найбільш доцільним.

З іншого боку, при порівнянні ефективності антибіотикопрофілактики, що вводиться в одній дозі, зі схемою лікування, що зберігається протягом 3 або 5 днів, не існує ніяких відмінностей щодо частоти інфекційних ускладнень 17 .

У ретроспективному дослідженні 2000 жінок, що порівнювали цефазолін з цефокситином, було встановлено, що обидва вони є однаково ефективними при профілактичному застосуванні, хоча перше було на 80% дешевше, і те ж саме стосувалось інших цефалоспоринів другого та третього поколінь. Таким чином, хоча ці останні цефалоспорини мають більш широкий спектр антибактеріальної активності, вони не мають переваг перед першими поколіннями при використанні в якості антибіотичної профілактики у цьому виді хірургічних втручань, тому їх використання слід зарезервувати 17 .

ПОСТОПЕРАТИВНИЙ КОНТРОЛЬ

Згідно з медичною літературою, чим довший час перебування сечового катетера пов’язаний із більшою частотою сечових інфекцій; Однак при його ранньому видаленні ця можливість зменшується, не збільшуючи ризик затримки сечі, особливо якщо мало відшарування сечового міхура. Різні автори пов’язують можливість затримки сечі з хірургічним часом і вказують, що точка, з якої шанси на розвиток цього ускладнення стають частішими, становить 60 хв 35,36 .

З огляду на ці дані, ми пропонуємо такі варіанти щодо техніки Місгава-Ладаха:

Вигнутий або прямий розріз шкіри, тип Пфанненштиль, на 2 см над лобком, довжиною 15-17 см.

Жировик, що розкривається лише в центрі, і відмова від нього за допомогою цифрової тяги до кінців. Розкриття фасції в центрі скальпелем та задньою цифровою розтяжкою з боків.

Розкриття прямої фасції, ураження середньої лінії та продовження в цифровому форматі.

Цифрове збільшення отвору тім’яної очеревини.

Не ставте компреси, якщо не підозрюєте хоріоамніоніт або густий меконій; лише великі згустки будуть видалятися руками.

Відкриття вісцеральної очеревини з незначним або відсутнім розсіченням сечового міхура, не відторгаючи його надлобковим клапаном.

Розріз матки близько 2 см з подальшим розкриттям гістеротомії цифровим способом.

Видалення плода звичайним способом.

Проводити антибіотикопрофілактику після затискання пуповини цефалоспорином першого покоління та в одній дозі на всіх операціях кесаревого розтину, незалежно від термінового або планового.

Видалення плаценти за допомогою м’якого витягування канатика та Креде.

Одношаровий гістеротомічний шов з полігліколевим 0 або 1.

Покрийте область гістеротомії сальником.

Відсутність вісцеральної або тім’яної перитонізації.

Фассіоррафія з полігліколіком 0 у 2 частинах, починаючи з першої перевернутої точки, щоб вона була в ній закопана, з відривом по краю рани 1 см та з однаковою відстанню між однією та іншою.

Наближення м’язів безперервним швом без натягування, з полігліколевою 00.

Субапоневротичне закриття жиру (фасція Кемпера), якщо воно має товщину 2 см, з 00 полігліколевим.

Закриття шкіри за допомогою 5-7 затискачів або мінімальної кількості, необхідної для закриття рани.

Після втручання ми пропонуємо наступний протокол для післяопераційного контролю:

Видаліть епідуральний катетер після процедури, якщо він був використаний.

Профілактика легеневої тромбоемболії низькомолекулярним гепарином протягом 5 днів або принаймні протягом періоду перебування жінки в лікарні, який повинен розпочатися через 12 годин після втручання.

Почніть толерантність з рідин у перші 4-6 год після втручання, а напівм'які 4 години пізніше, якщо є хороша переносимість. Звичайна дієта рекомендується до закінчення перших 24 годин.

Аналгезія внутрішньовенним введенням кеторалак-трометанолу або метамізолу магнію кожні 8 год за графіком протягом перших 24 год, а потім продовжувати з пероральним знеболенням.

Заохочувати ранню мобілізацію.

Підняти породіллю з ліжка о 12 годині після втручання.

Видаліть сечовий катетер через 6 годин після операції, якщо процедура пройшла без випадків.

Підніміть пов’язку на 48 год, обробіть рану хлоргексидином і залиште рану відкритою.

На п’ятий день зніміть затискачі або шви.

Сприяти виписці жінки між другим і четвертим днем ​​втручання.