Автор: MUDr. Ігор Смелий - medici.n.s., S.r.o.

Психіатрична клініка. Професійна медична практика в галузі психіатрії. Професійні огляди, лікування психічних розладів та захворювань. Фармакотерапія ...

своєму

Детальніше про автора

Я хотів би подумати над тим, чи дійсно це настільки суворо, що лікар-психотерапевт не може давати ліки своєму пацієнту, як вважають деякі психотерапевти, чи ця практика також може мати певну користь при роботі з пацієнтом.

У чеському підручнику з психотерапії загальної психотерапії Володимир Ваврда висловлює думку, що ролі психотерапевта та лікаря, що вводить наркотики, повинні бути суворо розділені.

У нього є кілька причин для цього, вважаючи послідовність стосунків найважливішою. Він каже, що якщо пацієнт повідомляє про погіршення симптомів під час психотерапії, може бути не ясно, кому належить це твердження. Будь то заклик пацієнта змінити ліки або відкрити нову психотерапевтичну тему. Це вказує на загальновідомий факт, що пацієнт перебуває у гіршому стані в психотерапії, ніж це показано звичайному спостерігачеві. На закінчення автор пише, що практична можливість поділу контакту з пацієнтом на психотерапевтичний сеанс та плановий психіатричний огляд практично відсутня, оскільки в такому випадку пацієнту довелося б створити перемикач, який би дозволив йому переключитися стосовно різних форм відносин.

Хілде Брух, психоаналітик школи Саллівана, менш суворо відкидає можливість введення ліків. Автор розуміє, що деякі пацієнти сприймають введення наркотиків як магічний акт, і стверджує, що якщо терапевт про це не знає, це проблема. За умови, що терапевт не виконує функції фокусника, він приймає можливість введення ліків. У такому випадку рекомендується вивчити, як пацієнт сприймає введення ліків, або як контроль терапевта над своїм життям, як доказ невдалої терапії/оскільки вона не приймала наркотики, або як єдину ефективну допомогу, для якої терапевт повинен бути винагороджений.

Автор зазначає, що такі тлумачення не завжди повинні бути неправильними, і чим менш зрілим і незалежним буде пацієнт, тим більше він буде сприймати прийом наркотиків як своєрідний символічний подарунок від свого цілителя. Багато пацієнтів очікують, як пише Хільде Брух, отримати від терапевта щось унікальне, наділити їх якостями, які їх зцілять. Вони можуть розраховувати на підвищення впевненості в собі, сили, зрілості чи незалежності. Роль терапевта полягає в тому, щоб викрити ці фантазії і показати пацієнту, що він може набути цих якостей лише завдяки своїй активній участі в терапії, власними силами.

Давайте тепер розглянемо окремі заперечення вищезазначених авторів

  1. послідовність відносин, іншими словами, чи здатні вони переключатися з однієї форми відносин на іншу?
  2. поява пацієнта в гіршому стані, ніж при будь-якому іншому спостереженні, що може призвести до спотворення терапевтичних зусиль ?
  3. введення ліків як магічного акту і, отже, більш точне уточнення сприйняття пацієнтом:
  4. контроль терапевта за пацієнтом
  5. доказ неефективності психотерапії
  6. єдина ефективна допомога

Я вважаю найважливішим аргументом аргумент про невідповідність стосунків. Ми добре знаємо, що терапевтичні стосунки - це специфічні допоміжні стосунки, які відрізняються від стосунків дружби, любові чи батьків. Тому не доречно брати свого друга чи родича на терапію, оскільки врешті-решт це не буде хорошою терапією і, можливо, дружба виявиться не найкращою. З практики ми знаємо, що терапевти іноді стикаються з подібними проблемами, про що свідчать випадки статевих стосунків між терапевтом і пацієнтом або зміни терапевтичного сеансу до сидіння з кавою. Причиною цих етичних помилок є явно помилки терапевта та його недостатнє відображення меж у стосунках.

З цієї точки зору аргумент невідповідності звучить дуже правдоподібно за умови, що відносини лікарський засіб - пацієнт - терапевт - терапевт - пацієнт - пацієнт принципово відрізняються, і їх змішування викликає проблеми, подібні до описаних вище, які терапевт не може вирішити.

Але я не думаю. У нашому регіоні пацієнт часто звертається з проханням про допомогу до лікаря, який може вирішити запропонувати пацієнту як психофармакологічну, так і психотерапевтичну допомогу на власний розсуд. Звичайно, пацієнту спочатку не ясно, в чому різниця між психотерапією та медикаментозним лікуванням, але поступово дізнається його в процесі психотерапії, і лікар залишається в положенні того, хто допомагає. На мій погляд, це досить послідовна позиція. Він може допомогти різними засобами, використовуючи свої професійні знання.

У таких комбінованих стосунках це навіть відкриває підходящий простір для пацієнта для ознайомлення з різницею, яку він може очікувати від ліків та терапії. Я сам іноді пацієнт під час сеансу психотерапії, коли вони чекають моєї поради, я кажу:

“Хоча ви як фахівець знаєте, як Prozac може вам допомогти, я не відчуваю себе експертом у вирішенні повсякденних життєвих ситуацій. Ми можемо спробувати зробити це разом, щоб ви могли краще зрозуміти, що відбувається ".

На мою думку, ще однією перевагою цього підходу є руйнування стереотипів, що створюють два різні типи терапії, один з яких часто вважають кращим. На професійному рівні ми знаємо ці стереотипи у вигляді поділу психіатрів на біологічно та психотерапевтично орієнтованих. Ми ненавмисно можемо передати ці стереотипи своїм пацієнтам, яким вони можуть нашкодити значно більшою мірою, ніж ми готові визнати.

Подібно до того, як психотропні препарати можуть допомогти нам розпочати успішну терапію, іноді метою психотерапії може бути переконання людини приймати ліки. Цієї мети можна досягти саме в психотерапевтичних стосунках, в яких пацієнт згодом готовий вступити у фармакологічне втручання завдяки створеній довірі між ним та терапевтом.

У той же час під час психотерапії можуть з’являтися висновки щодо симптомів, які не були виявлені під час планового психіатричного обстеження, і лікар має можливість реагувати, застосовуючи інші препарати. Або виникає суїцидальний ризик, і терапевт змушений зайняти позицію того, хто має справу з гострою ситуацією та направляє пацієнта до лікарні. Звичайно, ми можемо позбутися цього завдання, вказавши, що це може порушити терапевтичні відносини, і пацієнт не повернеться до терапії. Це справжній ризик. Тому Володимир Ваврда рекомендує делегувати цю відповідальність колезі, який приймає такі рішення і про якого ми інформуємо. Але позбавлення від такої відповідальності також може бути виправданням нашої невпевненості і нашої потреби бути все-таки добрими, співчутливими, емпатичними, які ніколи не діють всупереч бажанням пацієнта.

Коли ми стаємо в позицію, що робимо це (тобто поєднуємо психотерапію із введенням наркотиків), це може сприяти більшій правдивості наших стосунків, оскільки навіть у звичайних міжособистісних стосунках існують як взаєморозуміння, так і конфлікти. Завдяки міжособистісному навчанню ми можемо навчити пацієнта, як вирішувати такі конфлікти.

Якщо це вдається і пацієнт наполегливо продовжує терапію, це може бути великою користю для його подальшого життя. Після повернення з примусової госпіталізації ми маємо можливість запитати у пацієнта:

"Я розумію, що ти можеш розсердитися на мене за моє рішення госпіталізувати тебе. Ми можемо про це поговорити? "

Однак що робити з ризиком того, що під час терапії пацієнт виявляється в гіршому стані, ніж при інших спостереженнях. Це дійсно може спотворити наше сприйняття та розуміння психопатології пацієнта, і ми можемо неадекватно вирішити збільшувати дозу ліків там, де це не потрібно. Цей ризик справді реальний, і якщо ми надаємо одночасно психотерапевтичну та психофармакологічну допомогу, ми не уникнемо цього. У такому випадку доцільно, щоб ми справді відправляли пацієнта до колеги, щоб хоча б раз у раз бачити його поза психотерапевтичним контекстом. Ми можемо сприймати це як форму консультації, яка добре відома в медицині і подібна до спостереження в психотерапевтичній роботі. Навіть маючи такий ризик упередженості, я не вважаю достатнім аргументом відмову від фармакологічної допомоги пацієнту.

А як щодо магічного акту? Терапевт повинен уникати прийняття ролі "чаклуна", як каже Брухова. Однак це ризик від психотерапії як такої і не обмежується лише ліками. Навіть деякі психотерапевти поводяться як "чаклуни", які приносять пацієнтові магічне зцілення навіть без ліків. Тут допоможе лише вищий ступінь саморефлексії та допомога керівника .

Якщо, навпаки, ми усвідомлюємо очікування пацієнта, ми можемо використовувати їх на користь терапевтичного процесу та зменшити чи скорегувати його очікування.

Отже, там, де пацієнт очікує, що його контролюватимуть наркотики, ми можемо пояснити роль психотропних препаратів у наших зусиллях:

"Ці препарати не змінять вашу особистість і не позбавлять вас від необхідності розглядати свої проблеми та намагатися їх вирішити. Однак вони можуть допомогти полегшити тривогу, від якої ви страждаєте, або усунути деякі емоційно спотворені спотворення у вашому досвіді ".

Якщо пацієнт вважає це провалом психотерапії, ми також пояснимо, що:

"Я вживаю ліки не тому, що ми провалили терапію, але я вважаю, що вони могли б допомогти нам просунутися вперед у терапевтичному процесі. Саме завдяки нашим зустрічам я зрозумів це, і ми будемо продовжувати це робити ".

Або, коли пацієнт бере участь у психотерапії просто тому, що вважає своїм обов’язком відплатити нам за призначений нами рецепт, ми зазначимо це:

"Я відчуваю, що у вас мало присутності на наших сесіях. Ви можете виявити, що вам не потрібна терапія, але ви хотіли б продовжувати лікування за допомогою ліків. Невже це так? "

Іноді це може бути причиною для припинення психотерапії, якщо пацієнт не зацікавлений у ній, або знайти нову мотивацію продовжити її, якщо ми вважаємо, що вона все ще потрібна. В інший час ми можемо усвідомити, що причина скоріше в порушеному функціонуванні на рівні мозку, і те, що виявилося підходящим випадком для психотерапевтичного рішення, зараз виглядає інакше. Тоді ми можемо визнати, що помилились у своєму судження, і ми можемо стежити за долею пацієнта лише в ролі психіатра, який призначає ліки, але відкритий для можливого відновлення терапевтичного процесу.

Оскільки це надзвичайно практична проблема, якій слід приділити належну увагу.

Отже, яка моя відповідь на запитання на початку статті?

Я вважаю, що психотерапевт може вводити ліки своєму пацієнту за умови, що він правильно відображає свою позицію, залишається сприйнятливим до можливих очікувань пацієнта щодо ліків, використовує терапевтично на благо пацієнта і тим самим навчає його, що він поважає свою душу і тіло. єдність. Водночас він усвідомлює межі фармакотерапії, а також психотерапії як допоміжних підходів до лікування психічних розладів. Доречно, якщо він використовує можливість консультації з колегою, щоб його сприйняття пацієнта не спотворювалося. У той же час це ставлення має узгоджуватися з внутрішнім ставленням терапевта, який вірить в ефективність як психотерапії, так і лікування наркотиками.