Перегляньте статті та вміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

інтегральна

Зіткнувшись з ураженням кісток, лікар первинної ланки повинен спробувати визначити, чи це псевдотуморальне ураження, доброякісна пухлина кістки або злоякісна пухлина кістки.

Псевдопухлинні ураження складають змішаний мішок неопухолевих уражень кісток, які групують дуже різноманітні стани (табл. 1 та рис. 1). Доброякісні пухлини кісток мають клітини, які мають тенденцію дозрівати і диференціюватися, і, як правило, добре визначені щодо навколишніх тканин. Повна резекція гарантує загоєння без рецидивів (табл. 2). Злоякісні пухлини кісток - за визначенням саркоми (термін, що позначає всі злоякісні пухлини, що походять із сполучної тканини), які мають схильність до швидкого і дуже безладного зростання, інфільтруючи сусідні органи, з тенденцією до поширення на відстані у формі, як правило, легеневій метастази. Місцеве лікування слід розглядати при великих резекціях ураженої кістки разом із сусідніми тканинами, з дуже широкими запасами міцності (Таблиця 3).

Рис. 1. Рентген фіброзної дисплазії гомілки.

Зіткнувшись зі злоякісним ураженням кісток, дуже важливо думати спочатку про метастази новоутворень невідомого походження (молочна залоза, легені, нирки, товста кишка, щитовидна залоза тощо), по-друге, про розсіяну мієлому і, нарешті, про справжні первинні злоякісні пухлини кісток.

Частота виникнення первинних пухлин кісток відносно низька. У найбільш надійних епідеміологічних дослідженнях вона становить 1/100000 жителів на рік для чоловіків та 0,7 для жінок (ВООЗ). Ці цифри стосуються злоякісних пухлин і не включають прикордонних уражень, які можуть стати злоякісними. Порівняно з саркомами м’яких тканин кінцівок або коренів кінцівок, саркоми кісток становлять третину з них, і кісткові метастази є найбільш розповсюдженими скелетними новоутвореннями.

Беручи до уваги високу агресивність саркоми кістки та низький рівень захворюваності, лікування вимагає спеціального обладнання для раннього виявлення та терапевтичного підходу, що покращує прогноз.

Класичне емпіричне правило полягає в тому, що пухлиноподібне ураження кісток у віці до 40 років є, в принципі, первинною пухлиною кістки, тоді як старше 40 років це, ймовірно, метастатичне ураження. Є важливі винятки, такі як метастатичні ураження нейробластоми у дітей або хондросаркома, що виникає в середньому віці та пізніше в житті.

Це важлива клінічна знахідка. У довгих кістках є чітка тенденція до того, що різні пухлини розташовуються в певних регіонах. Наприклад, остеосаркома є типово метафізарною пухлиною з високим рівнем поширеності в метафізах області коліна, а гігантськоклітинні пухлини переважно епіфізарні (рис. 2). У таблиці 4 перераховані основні пухлини кісток та паратуморальні ураження відповідно до їх переважного розташування в довгих кістках. На противагу цьому, саркома Юінга є пухлиною з високим рівнем захворюваності тазу, і в довгих кістках вона зустрічається переважно в діафізі.

Рис. 2. Рентгенологія гігантоклітинної пухлини, розташованої в перонеальному епіфізі.

В якості базової схеми кісткові метастази, як правило, розташовуються в осьовому скелеті та діафізах довгих кісток, тоді як кісткові саркоми трапляються переважно в області коліна, проксимального відділу плечової кістки та дистального відділу променевої кістки.

Симптоми пухлини кістки в деяких випадках можуть бути нічим не примітними, але коли це саркома високого ступеня, вона викликає симптоми задовго до появи клінічно значущої пухлини.

Біль є початковим симптомом злоякісних пухлин кісток, особливо у молодих пацієнтів без інших захворювань. Графік болю, як правило, спочатку нічний, щоб згодом стати постійним, що вимагає прийому анальгетиків; його ефект пацієнт відчуває як обмежений ("знеболювальний засіб діє на мене протягом х годин"). Анамнез цього типу вимагає негайного клінічного обстеження та додаткових тестів.

Як правило, пухлина з’являється після більш-менш тривалого інтервалу з хворобливими симптомами, що спричинило атрофію м’язів або обмеження суглобів. Ця пухлина була сприйнята пацієнтом або родиною і, як це не парадоксально, іноді збігається з попереднім знеболенням. Це пов’язано з тим, що передлежання пухлини є наслідком прогресування пухлини, яка порушила корковий бар’єр, очевидно під м’якими тканинами, але також спричиняє полегшення внутрішньокісткового тиску, що викликає біль.

Місцеві характеристики пухлини, такі як прилипання до глибоких або поверхневих площин, відсутність у ньому підшкірної клітковини та додатковий венозний кровообіг, дають вказівки щодо агресивності чи доброякісності процесу та додаткових обстежень, які слід проводити. на запит. Перед тим, як замовити будь-яке обстеження, слід взяти ретельний анамнез, особливо орієнтований на історію попередніх відносних, сімейних або септичних захворювань.

Перший етап діагностики (після клінічного керівництва) складається з місцевого дослідження, яке завжди буде рентгенологічним, з різними методами візуалізації. По-друге, діагностичне підтвердження забезпечить біопсія з різними способами та,
Нарешті, у випадку злоякісних пухлин кісток необхідно встановити діагноз розширення, щоб оцінити, чи це вже поширене захворювання, чи воно залишається на місцевій стадії.

Початковий рентгенологічний діагноз ставлять за допомогою звичайної простої рентгенології, яка встановлює основні критерії доброякісного або злоякісного ураження, за якими будуть вирішені подальші обстеження.

Комп’ютеризована осьова томографія (КТ) дозволяє добре визначити кісткову тканину, хоча вона не настільки надійна з точки зору ураження м’яких тканин і була перевершена за допомогою магнітно-ядерного резонансу (МРТ), який надає вказівки щодо позакісткової пухлини і дозволяє порізи в коронарній площині, які важливо при встановленні правильного хірургічного планування у випадках, коли показано втручання.

Сцинтиграфія кісток дозволяє (крім оцінки ступеня місцевої активності ураження) встановити діагноз розгинання скелета, визначивши, чи є це одиночним або множинним ураженням. Незважаючи на те, що це неспецифічний тест, його використання є надзвичайно важливим.

Гістологічний діагноз є остаточним підтвердженням клінічних підозр та додаткових обстежень і повинен бути встановлений методами біопсії, які є настільки правильними, наскільки це можливо, щоб гарантувати добру пробу з найменшою захворюваністю і не загрожуючи подальшій операції, яку потрібно провести. З цієї причини бажано, щоб це проводило, по можливості, та сама команда, яка проводитиме операцію. Хороше попереднє дослідження дозволяє більш точно відібрати ділянку, що підлягає біопсії, і має важливе значення для співвіднесення клінічних даних та додаткових досліджень з гістологічним враженням. Без такої поведінки можливості помилок важливі, і діагноз не повинен базуватися виключно на патологічному дослідженні. Співпраця клініциста-рентгенолога та патологоанатома має важливе значення.

Що стосується методів біопсії, це можуть бути тонка пункція голки, пункція троакару за один розріз.

По можливості, переважна закрита пункція, яка резервує біопсію розрізу для випадків, коли проби для проколу було недостатньо. При розрізаних біопсіях з обмеженим хірургічним підходом до пухлини принципи стерильності та хірургічної техніки повинні бути крайніми, щоб уникнути дуже серйозних ускладнень, які можуть призвести до ампутації кінцівки через неможливість резекції або вторинних виразок пухлини.

Принципи лікування

При лікуванні доброякісних пухлин хірургічне втручання є єдиною зброєю, яку застосовують, тоді як при скелетно-саркомі її слід поєднувати з хіміотерапією або променевою терапією залежно від гістологічного ступеня, радіочутливості ураження та меж, яких досягло хірургічне лікування.

Якщо не брати до уваги резекції чітко визначених доброякісних або злоякісних пухлин, єдиною можливою операцією при високоякісних пухлинах була ампутація. Поява хіміотерапії зробило можливим хірургічне втручання кінцівок, а вдосконалення методів променевої терапії також дозволяє хірургу більше ризикувати щодо хірургічних полів.

Технологічний прогрес у матеріалах для остеосинтезу та ендопротезування, з можливістю зробити їх «на мірку», а також наявність великих кісткових сегментів, взяті з трупа (гомотрансплантатів), в даний час дозволяють операції з порятунку кінцівок, які були немислимими в шістдесяті роки.

Не слід забувати про співпрацю онкологічного хірурга-ортопеда з іншими хірургами, такими як судинний хірург, пластичний хірург або нейрохірург, які співпрацюють у "прикордонних" анатомічних областях та при реконструкціях.

Види хірургічної техніки

Це залежить від локалізації, розширення та гістологічного ступеня пухлини. МРТ і КТ дозволяють визначити його до операції, вказуючи такі параметри: рівень ураження хребта, залучення позакісткових м’яких тканин і, нарешті, коефіцієнт компресії або інфільтрації магістральних судин кінцівки.

Чотири типи хірургічних втручань при пухлинах кісток були добре систематизовані Еннекінг, який створив загальну термінологію, яка застосовуватиметься в лікувальних комісіях: внутрішньолезійна хірургія, крайова хірургія, широка резекція та радикальна хірургія.

Внутрішньовенна хірургія - це операція, при якій ураження вводять для висічення пухлини. Це випадок вишкрібання гігантоклітинної пухлини. Ця методика може застосовуватися лише при доброякісних пухлинах, оскільки при будь-якому типі саркоми цей хірургічний маневр призведе до поширення та негайного місцевого рецидиву.

Маргінальна хірургія - це така операція, при якій розсічення під час видалення проходить поруч із псевдокапсулою пухлини. Це допустимо лише при саркомах м’яких тканин, які важко резекувати широко або у дуже критичних зонах щодо магістральних судин та нервів кінцівки. Він абсолютно протипоказаний при саркомах кісток.

Широка резекційна хірургія видаляє пухлину разом із запасом міцності здорової кісткової тканини або м’яких тканин, яка в нашому середовищі становить від 3 до 5 см. Це найбільш практикована хірургічна операція з пошкодження кінцівок і вимагає дуже чіткого передопераційного визначення травми та керівництва з передопераційними біопсіями.

Радикальна хірургія видаляє весь уражений анатомічний відділ. Це було б у випадку повної резекції стегнової кістки при саркомі Юінга. "Радикал" не є синонімом ампутації, хоча в деяких посиланнях він використовується в цьому сенсі. Єдиними прийнятними операціями при високоякісних пухлинах кісток є широка і радикальна резекція (рис. 3 і 4).

Рис. 3. Повна стегно, висічена для саркоми Юінга.