Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

інтегральна

Гематурія визначається як наявність крові в сечі. Це дуже часта ознака щоденних консультацій, яка супроводжує більшість нефроурологічних процесів або синдромів, хоча його походження може бути обумовлене й іншими причинами. Він відрізняється від уреторагії, яка складається з однієї крові або змішаної з сечею, походження якої знаходиться нижче зовнішнього міхурово-сечовідного сфінктера.

Об'єктивно та за допомогою лабораторного аналізу гематурія визначається наявністю більше 400 000 еритроцитів у 12-годинній сечі, що за мікроскопічних полів при 400-кратному збільшенні представляє кількість, що перевищує 2-3 еритроцити на поле.

Мікроскопічні методи виявлення гематурії

Дослідження осаду сечі за допомогою світлового мікроскопа. Це дуже конкретно. Норми, які вважаються нормальними, складають 2-3 лейкоцити на поле, 1-2 еритроцити і невелика кількість гіалінових зліпків. Якщо Dipstik ® позитивний, а в осаді сечі не спостерігаються еритроцити, слід виключити гемоглобінурію або міоглобінурію.

Кількість аддисів. Це кількісний метод, який дозволяє визначити кількість утворених елементів, що існують у 12-годинній сечі. Нормальні значення відповідають 6000 гіпсів, 500000 еритроцитів і 1000000 лейкоцитів.

Щуп ®. Визначає гемоглобін еритроцитів, вільний гемоглобін та міоглобін. Це стає позитивним, коли в осаді знаходиться більше 5 еритроцитів на поле. Можуть бути помилкові негативні негативні наслідки, якщо в сечі є велика кількість вітаміну С, а у випадку гемоглобінурії або міоглобінурії - хибнопозитивні.

Прямий вміст еритроцитів у свіжій нецентрифугованій сечі. Це ще один кількісний метод, при якому наявність понад 8000 еритроцитів/мл вважається патологічним, хоча після інтенсивних фізичних навантажень він може збільшитися до 10000-60000 еритроцитів/мл.

Псевдогематурії з’являються з появою кольорової сечі (з червонуватим або помаранчевим відтінком) або кров забруднює сечу (табл. 1).

Гіперхромія може проявлятися у випадках лихоманки (оскільки сеча містить велику кількість уратів), олігурії, синдрому жовтяниці, гемоглобінурій (гемоглобін є в сечі при гемолітичних синдромах), міоглобінурії (міоглобін є через руйнування скелетних м’язів, як це відбувається при інсульті тепла або при політравматизації) в цих останніх двох ситуаціях тест-смужка дає позитивний результат на кров, але в осаді відсутні еритроцити, порфірія (сеча темніє і червоніє при контакті з навколишнім повітрям), кристалурія сечової кислоти, вживання їжі, багатої рослинними пігментами (гриби, ожина, спеції, харчові барвники); Консультації дуже часті восени після прийому грибів, особливо лисичок, або прийому препаратів, перелічених у таблиці 1, деякі з них так часто використовуються, як парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), антикоагулянти або пероральні гіпоглікемічні засоби.

Це відбувається у жінок під час менструації або при патологічних станах (метрорагія). У чоловіків уретрорагію можна сплутати з гематурією, а також з гемоспермією, при якій кров виводиться через уретру насіннєвого походження. Походження крові буде з’ясовано за допомогою анамнезу та обстеження, а іноді для з’ясування етіології необхідна катетеризація сечового міхура.

Вони трапляються в 3 ситуаціях: гарячкових станах, після екстремального перенапруження (часто у бігунів на довгі дистанції) і, нарешті, в постуральних ситуаціях перебільшеного лордозу.

Етіологія гематурії

Існує більше ста причин. Походження можна розрізнити між:

Ниркові (клубочкові, позагломерулярні). Гематурія постійно присутня при нефроурологічних синдромах.

Сечовивідні шляхи. В урологічних процесах гематурія є важливою ознакою і присутня у більшості з них. Тяжкість травм та їх причини доведеться визначати за допомогою діагностичних методів.

Гематологічні. Ці причини класифікуються за захворюваннями, які вражають еритроцити, лейкоцити або коагуляцію. Гематурія стане додатковим ознакою гематологічного захворювання.

Невідомого походження. Урологічні причини слід досліджувати перед нефрологічними причинами, якщо гематурія не супроводжується позанирковими симптомами, що дозволяють реєструвати її в контексті загального захворювання.

У таблиці 2 наведені різні причини гематурії.

Відповідно до захворюваності та віку

Найбільш частими причинами є:

Немовля Тромбоз ниркових вен, вторинний після зневоднення, такого як діарея, висока температура, рясне потовиділення тощо.

Середній вік для обох статей. Сечокам’яна хвороба - найпоширеніша причина. У жінок у цей період гострий цистит є найчастішим захворюванням і може починатися з інтенсивної та тривожної гематурії для пацієнта, що зникає біль і частоту.

Дорослі (> 50 років). Найпоширенішою причиною гематурії є пухлини сечового міхура, за якими слідує далеко доброякісна гіперплазія передміхурової залози у чоловіків.

Відповідно до етіології

Діагностична підозра буде направлена ​​з деякими основними поняттями щодо кожної причини:

1. Гематурія медичних нефропатій. Як правило, він є дефіцитним і містить клінічні та лабораторні дані (артеріальна гіпертензія [HTN], набряки, циліндрурія, протеїнурія), що дозволяють встановити підозрюваний діагноз.

2. Гематурія пухлин (нирок, уротеліальних, сечового міхура та простати). Це слід враховувати у дорослих старше 40 років.

Простатичний. При гіпертрофії передміхурової залози гематурія обумовлена ​​застійним процесом аденоматозного процесу, вона є кінцевою, і пацієнт представляє семіологію, типову для синдрому простати. При раку передміхурової залози гематурія супроводжує атиповий простатичний синдром з болями в попереку або крижах. При пальцевому ректальному дослідженні тверда, схожа на камінь, неправильна простата зазвичай пальпується і часто має вузлики з неточними межами.

Ниркові та верхні уротелії. Гематурія тотальна, підступна і спонтанна, періодична і рясна, іноді з подовженими згустками. Якщо це суттєво, це може спричинити затримку сечі або спазм у сечоводах через згустки.

Везикали. Гематурія тотальна, зазвичай рясна, спостерігається термінальне, а іноді і початкове підкріплення, що вказує на розташування пухлини біля шийки сечового міхура.

3. Гематурія через літіаз. Це стримано (мікрогематурія), з характерними симптомами ниркової кольки. Ниркова коліка ніколи не викликає грубої гематурії і ні в якому разі не згустків.

4. Гематурія внаслідок інфекційних процесів. Гострі інфекції в будь-якій ділянці сечовидільної системи можуть викликати гематурію, що супроводжується інфекційною семіологією (лихоманка і озноб, піурія, лейкоцитурія та ін.), Хоча іноді це не надто актуально, і є найбільш яскравою особливістю клінічної картини є крововилив.

5. Гематурія внаслідок застійних процесів. Птоз нирок, гідронефроз та полікістоз нирок можуть спричинити гематурію, подібну до пухлинних процесів.

6. Гематурія вагітності. Незалежно від пієлонефриту. Вони трапляються рідко, мають сечовий міхур або ниркове походження і припиняються в кінці вагітності.

7. Гематурія від травми. Коли вони вражають сечовивідні органи, макроскопічна гематурія, як правило, є частою і важливою ознакою і попереджає про величину травми. Його слід завжди оцінювати з урахуванням клінічного стану пацієнта, але наявність його при цьому типі захворювання вимагає термінової оцінки фахівцем.

8. Гематурія вторинна після прийому препарату. Слід зазначити:

Антикоагулянти: виробляють гематурію як вираження стану екстремальної гіпопуляції (як правило, зі значеннями активності протромбіну 9. Екс вакуальна гематурія. Утворюється при раптовій декомпресії сечового міхура після його сильного розтягування і підтримується балоном сечового міхура.

10. Ефірна гематурія. Частота захворювання становить менше 5%. Його причину не можна вказати, незважаючи на вичерпне дослідження.

Діагностика гематурії

Важливо керувати гематурією та керувати нею. Необхідно дізнатись, гематурія тотальна, початкова чи термінальна; якщо воно з’явилося раптово, повільно, однозначно, повторно, зі згустками або без них; якщо це поєднується з іншими ознаками або симптомами (порушення мокротиння, літіаз тощо). Слід оцінити сімейні, фізіологічні, особисті та патологічні наслідки пацієнта, запитуючи про спадкові або сімейні захворювання, а також виключаючи захворювання печінки, коагулопатію чи метаболічні захворювання.

Взагалі, коли гематурія тотальна, її походження, як правило, відбувається в нирках (верхня сечовидільна система), але гематурія, яка походить з будь-якої точки сечовидільної системи, також може здаватися загальною, якщо вона дуже інтенсивна. Початкова кров на початку сечовипускання передбачає походження із задньої уретри або простати. Термінальна гематурія завжди бере свій початок із сечового міхура. Наявність згустків свідчить про гематурію шляхів. Морфологія згустків також дає вказівки щодо походження: згустки, що утворюються в нирці або сечоводі, витягнуті та тонкі, ті, що походять із сечового міхура, більші та аморфні.

Гломерулярна та інтерстиціальна гематурія, як правило, асоціюється з гіпсом (гематичним, гранульованим) та значною протеїнурією: від 100 до 300 мг/дл (від 2+ до 3+ із сечовою смужкою). Крім того, еритроцити дисморфічні, мають порушення на периферії або фрагментовані. Гематурія сечовивідних шляхів не має зліпків або значної протеїнурії, а еритроцити ізоморфні.

Колір сечі та її відтінок будуть змінюватися залежно від кількості крові та часу, що пройшов між кровотечею та її спостереженням. Червоний колір відповідає недавній гематурії, старі мають темнішу тональність, у «кавовій гущі». Клубочкова гематурія зазвичай схожа на коньяк.

Ізольована мікрогематурія - найпоширеніша форма гематурії. Визначається як наявність більше 2-3 еритроцитів на полі, за відсутності інших відхилень. Зазвичай це звичайний випадок у стандартному огляді. Однією з найпоширеніших причин мікрогематурії є гіперурикозурія (виведення сечової кислоти> 750 мг/дл у жінок та 800 мг/дл у чоловіків) та гіперкальціурія (виведення кальцію> 400 мг/кг/добу). У цих пацієнтів часто зустрічається сімейний або особистий анамнез каменів у нирках. Важливо оцінити особисту або сімейну історію урологічних захворювань, таких як сечокам'яна хвороба, полікістоз або синдром Альпорта. Слід також оцінити фармакологічні методи лікування, такі як ацетилсаліцилова кислота, або такі, що можуть викликати хімічний цистит (циклофосфамід), папілярний некроз (анальгетики) або алергічний нефрит, який може бути причиною гематурії.

Нирковий літіаз підозрюється за характерними симптомами. У молодих людей оцініть можливу попередню травму або інтенсивні фізичні зусилля. Подумайте про розлад кровотечі, якщо є тенденція до кровотечі.

Дратівливі симптоми, такі як частота, терміновість, дизурія, виділення з уретри, надлобкові або промежинні болі, свідчать про запалення або інфекцію сечового міхура, простати або уретри.

Слід враховувати гломерулонефрит, якщо нещодавно відбулася інфекція дихальних шляхів, пов'язана з гіпертонією, набряками та грубою гематурією. Якщо є також ознаки та симптоми лихоманки, артриту, артралгії, втрати ваги, кровохаркання, афти, алопеції, ураження шкіри, синдрому Ріно тощо, вони вказують на системне захворювання.

Якщо груба гематурія пов'язана з пурпурою в нижніх кінцівках та болями в животі, це передбачає пурпуру Шолейна-Геноха.

Загальний фізичний огляд

Допомагає встановити походження процесу, особливо у нефрологічних та гематологічних хворих.

Найбільш класичним обстеженням на гематурію і особливо для визначення площі ураження є тест на три судини (рис. 1), який визначає, чи є він початковим, кінцевим чи загальним, а також чи є згустки.

Рис. 1. Випробування на три судини.

Зверніть увагу на наявність петехій, екхімозу, лімфаденопатії та спленомегалії (можлива дискразія крові або зміна згортання).

Біль при пальпації костовертебрального кута може припускати інфекцію верхніх сечовивідних шляхів, тоді як якщо біль виникає при пальпації надлобкової області, це призведе до циститу.

Пальпацію ниркової ямки слід проводити з метою збільшення розміру нирок (полікістоз) або маси (пухлина).

Також завжди слід робити перкусію ниркової кістки (літіаз або інфекція).

Дослідіть зовнішні статеві органи, переважно у жінок (іноді походження вагінальне). У чоловіків буде проведено пальцеве ректальне дослідження для оцінки розміру, консистенції та чутливості простати.

Вони представляють великий інтерес до слабкої або мікроскопічної гематурії важкої нитки. Свіжий осад сечі або з фазовим контрастом може виявити дисморфію еритроцитів (зморшкувату мембрану еритроцитів через довгий час перебування в гіпертонічному середовищі, такому як сеча), що вказує на нефрональне ниркове походження, а також на виявлення гіпсів . Протеїнурія> 1,5 г/24 год. Є ще однією знахідкою на користь нефрологічного походження гематурії (протеїнурія> 1,5 г/24 год., Дисморфія еритроцитів, гематичні зліпки). Дослідження метаболізму та виявлення гіперкальціурії у молодих людей також можуть призвести до виявлення гематурії.

Еозинофілія сечі (більше 5% лейкоцитів сечі) свідчить про існування тубулоінтерстиціальної нефропатії. Піурія та бактеріурія - ознаки інфекції сечовивідних шляхів. Гематурія та піурія без видимої бактеріурії вказують на можливість туберкульозу нирок.

Функціональне дослідження ниркової паренхіми

Вивчення клубочкової фільтрації, канальцевої функції та ниркового потоку плазми дають інформацію про нефропатію, що викликає гематурію.

Спочатку дослідження розпочнеться з простої рентгенографії сечовидільної системи та повного УЗД черевної порожнини, а на пізній фазі буде завершено за необхідністю внутрішньовенною урографією, комп’ютерною осьовою томографією (КТ) та магнітно-резонансною томографією (МРТ) ).

Деякі особливі випадки вимагатимуть дослідження васкуляризації нирок за допомогою селективної аортоартеріграфії, Діваса, ангіо-МРТ, ангіо-КТ або ангіогаммаграфії, тестів, які є остаточними для встановлення діагнозу. В інших випадках діагностику визначає біопсія нирки.

В даний час ендоскопія сечі є найбільш безпосереднім діагностичним дослідженням вивідного шляху сечовивідних шляхів, оскільки вона безпосередньо візуалізує вихід крові з прорізу сечоводу або саме ураження, що кровоточить. Таким чином, при уретерореноскопії весь сечовід, малий таз та ниркові чашечки потрапляють у поле зору.

Лікування гематурії

Це буде хвороба, ознакою якої це є. Симптоматичне лікування ніколи не слід встановлювати без вивчення його походження.

Ставлення до хворого гематурією

Гематурія рідко буває такою великою, що може загрожувати життю пацієнта (табл. 3), і в цьому випадку необхідна госпіталізація та урологічне лікування з подвійним просвітом трубки або хірургічне втручання.

Критеріями вступу для гематурії є:

Важка гематурія з наслідками гемодинамічного статусу пацієнта.

Значна гематурія, що спричиняє гостру затримку сечі через згустки.

Важка анемія або порушення згортання крові, що виправдовує кровотечу.

Ниркова недостатність Якщо також спостерігається гіпертонія, набряк або зміна сечового осаду (протеїнурія, гематичні гіпси), характерні для медичної нефропатії, вас приймуть до нефрологічного дослідження.

Посттравматична груба гематурія: слід негайно оцінити уролога.

В інших випадках дослідження слід проводити амбулаторно, як зазначено на малюнку 2.

Рис. 2. Діагностичний алгоритм гематурії.

Alamo C, Mazuecos A, Sánchez R, Araque A. Клінічні аспекти елементного аналізу сечі. Діагностичний та терапевтичний посібник. 3-е вид. Мадрид: лікарня 12 жовтня, 1994; стор. 515-29.

Дарнелл А. Дослідження та діагностична орієнтація ниркового пацієнта. У: Farrera P, Rozman C. Внутрішня медицина. Т. I. 12. а вид. Барселона: Дойма, 1992; стор. 850-9.

Матео Альварес С. У: Medina Asensio J, редактор. Посібник з надзвичайних ситуацій. Мадрид: Діас де Сантос, 1997; стор. 503-7.

Montoliu J, Mardaros J, Baró P, Salamero P. Пацієнт з мікрогематурією. Med Integral 1990; 15: 340-7.

Olivier C, Carballido J, Hernández H, Arredondo F. Протокол діагностики при гематурії. Медицина 1996; 7: 2913-5.

Prieto R, Montero FJ, Requena MJ, Leva M, Requeiro JC, Jiménez L. У: Jiménez L, Montero FJ, редактори. Протоколи дій в екстреній медицині. глава 31. Мадрид: Мосбі/Дойма Ліброс, 1996; стор. 221-4.

Serrallada i Milá N. Гематурія. Яно 2001; 62: 28-37.