Ключові висновки

  • 95% пухлин жовчних проток є аденокарциномою.
  • 30% холангіокарцином мають внутрішньопечінковий тип, а 70% - позапечінковий.
  • Проксимальні пухлини позапечінкової жовчної протоки називаються пухлинами Клацкіна.
  • Біліарні пухлини частіше викликають симптоми і діагностуються через прогресуючий холестаз, тому результати лікування кращі, ніж при раку жовчного міхура.
  • Хірургічне видалення - це єдина лікувальна процедура.
  • П'ятирічна виживаність навіть при успішній резекції становить лише 20-40%.

Злоякісні захворювання жовчовивідних шляхів відрізняються від раку жовчного міхура в кількох аспектах. Гендерні відмінності набагато менш помітні, вони ростуть повільніше (нервова інвазія), вони метастазують пізніше, а їх клінічний перебіг триваліший. Злоякісною пухлиною внутрішньопечінкових жовчних проток є холангіоцелюлярна карцинома, друга за поширеністю злоякісна пухлина печінки, з ранніми метастазами, поганим прогнозом.

жовчних

Позапечінкові пухлини жовчовивідних шляхів 55% трапляються у верхній третині, 15% у середній третині, 10% у нижній третині, але бувають і дифузні показники. Проксимальні пухлини жовчних проток (пухлини Клацкіна) згруповані за Вісмутом. 95% випадків раку - це аденокарцинома (вузлова, папілярна або сцирозна).

Папілярний тип у дистальній протоці може спричинити гемобілію. Сцирозна форма поширена в гілусі. До рідкісних типів пухлин належать плоскоклітинний рак, аденосквамозний рак, аденоакантома, слизово-підермоїдна карцинома, цистаденокарцинома, зернистоклітинний рак, лімфома, меланома та нейроендокринна пухлина. Імуногістохімічно, крім СЕА, пухлини забарвлюють реактивом СА 19-9.

Епідеміологія

Щорічна захворюваність на рак жовчної протоки в США становить 1 випадок на 100 000 населення. Ізраїль (7,3/100 000/рік), Японія (5,5/100 000/рік) та американські індіанці (6,5/100 000/рік) мають найбільшу захворюваність. Як правило, захворювання старшого віку, середній вік становить від 60 до 65 років.

Етіологія, патогенез

Фактори, що підвищують ризик раку жовчного міхура, також збільшують ризик раку жовчних шляхів. Крім того, вроджений фіброз печінки, хвороба Каролі, полікістоз печінки, жовчнокам’яна хвороба самого жовчного міхура, виразковий коліт - навіть без ПСК внутрішньопечінкові камені жовчних проток також підвищують ризик. При ПСК існує 10-20% ймовірності розвитку раку жовчних проток протягом життя. Діоксид торію (Торотраст), який раніше застосовувався як внутрішньовенний контраст, також збільшує ризик. Безперечно, роль тривалого запалення (гіперплазія, проліферація клітин, злоякісна трансформація).

Вас також можуть зацікавити ці статті:

Паразитарні інфекції можуть спровокувати вироблення канцерогенів і вільних радикалів, що призводять до змін і мутацій ДНК, стимулюючи проліферацію клітин епітелію жовчних проток. Різні генетичні аномалії (K-ras, анеуплодичність, P53) також були описані у пацієнтів з холангіокарциномою. Мало відомо, що клітини пухлини жовчних проток містять також рецептор соматостатину, який можна використовувати для їх виявлення за допомогою мічених аналогів.

Клінічні симптоми, перебіг та ускладнення

Найбільш поширеною є оклюзійна жовтяниця з подальшим сверблячкою, але остання також може бути першим симптомом. Якщо уражена лише одна частка печінки, жовтяниця виникає пізніше. Помірний біль в епігастральній або правій підшкірній зоні спостерігається у третини пацієнтів. На додаток до загальних симптомів симптомами можуть бути періодична жовчна обструкція, інфекційні ускладнення (холангіт), шлунково-кишкові кровотечі, діарея.

Збільшення печінки (в одному односторонньому випадку лише одна часточка), у разі відростка під кистозною протокою, може бути відчутним, неболісний жовчний міхур може бути виявлений при фізичному огляді. 40-60% хілусних пухлин можуть бути резековані під час діагностики, однорічна виживаність 67-80%, п'ятирічна 11-21%, медіана виживання 21 місяць для місцевого висічення, 24 місяці для великої резекції печінки. У дистальних протоках жовчних шляхів перепровідність становить близько 60%, при середній виживаності 39 місяців. Однорічна виживаність становить 50-70%, трирічна 17-39%. Без лікування половина пацієнтів з пухлинами жовчовивідних шляхів виживають до 1 року, а 10% можуть жити до трьох років.

Діагностика, диференціальна діагностика

Підвищення обструктивних ферментів (ALP, GGT) може передувати підвищенню білірубіну. У разі неповного прикусу або одностороннього розширення ці значення можуть коливатися. Трансамінази (АСТ, АЛТ), як правило, лише помірно підвищені. Як AFP сироватки, так і CEA є нормальними.

Оскільки пухлини рано викликають жовтяницю, вони мають невеликі розміри, щоб їх можна було виявити за допомогою УЗД або КТ. За допомогою цих методів тестування ми можемо знайти місце оклюзії, а також метастази. При пухлинах клатскіної шкіри часто спостерігається лише помірне внутрішньопечінкове розширення жовчних шляхів, можливо, з сегментарною або часточковою атрофією. Холангіографія (у формі ERCP або PTC) показує анатомію жовчних проток та місцеву поширеність пухлини.

Цю саму інформацію можна отримати неінвазивно для добре виконаних MRCP. Внутрішньопечінкова маса спостерігається у 20-30% випадків. У дистальному каналі пухлина може проявлятися у вигляді стенозу або дефіциту поліпозного заповнення. Передопераційний гістологічний діагноз можна отримати за допомогою цитології кисті, внутрішньопротокової біопсії або тонкостінної біопсії, але якщо виправдана хірургічна резекція, хірургічне дослідження є необхідним.

Терапія

Хірургічне лікування забезпечує найкращі результати і забезпечує єдиний шанс на одужання. Резекцію можна проводити за відсутності метастазів у печінку, ураження очеревини та принаймні однієї вени та a. гілка hepatica інтактна, залишаючи достатню кількість жовчної протоки для травлення анастомозу жовчних шляхів та достатню кількість функціональної тканини печінки. Клацкін пухлина I-II. локальної резекції може бути достатньо для цього типу.

Якщо цього немає, то пухлина вільна потрібен резекційний вітер, видалення клаптя печінки. III. для цього типу ця операція вже показана. Біліарний потік може забезпечуватися за допомогою односторонньої або двосторонньої гепатикоєюностомії. У випадку пухлини Клацкіна, яка виявляється непрацездатною під час дослідження, жовч може бути видалена або двостороннім хірургічним введенням стента, або петлею Ру-ен-Y [холецисто (дохо) єюностомія].

При середніх третинних пухлинах після резекції жовчної протоки слід проводити реконструкцію Roux-en-Y. Дистальні пухлини слід лікувати хірургічним втручанням Уіппла або пілоричною ретенційною панкреатодуоденектомією. У нерезектабельних пацієнтів слід розглядати холецистектомію, щоб уникнути подальшого холециститу або профілактичного ГЕА, щоб запобігти подальшій гастродуоденальній обструкції. З появою ентеральних металевих стентів останнє показання стає все рідше.

Хірургічне втручання не підходить для пацієнтів

У пацієнтів, які раніше не підходили для хірургічного втручання, найважливішим паліативним заходом є забезпечення відтоку жовчі. З ендоскопічно вставлених стентів металеві стенти забезпечують більший час проникності, ніж пластикові стоки. У разі відмови ендоскопічної вставки в поєднанні з черезшкірною технікою, у переважній більшості випадків відведення жовчі можна забезпечити без хірургічного втручання.

Хіміотерапія не виявилося ефективним при раку жовчних шляхів. Променева терапія може проводитися із зовнішнього джерела або інтраопераційно (іридій, радон або кобальт) або у формі радіоімунотерапії (анти-СЕА-131-йод). Можуть бути зроблені спроби ендоскопічної брахітерапії та фотодинамічної терапії, проте обнадійливі результати ще не продемонстровані в перспективному, рандомізованому дослідженні більшої кількості пацієнтів.